文/韓孟杉

在雙眼注視近目標(biāo)時(shí)，調(diào)節(jié)與集合在生理功能上有著良好的協(xié)調(diào)性，每付出1屈光度調(diào)節(jié)能誘發(fā)的同步集合三棱鏡值稱為AC/A比率，人群正常值為3～5△/D。

視覺活動(dòng)中有很多調(diào)節(jié)和集合不同步的情況。如近視眼不戴眼鏡看近，可以不用或少用調(diào)節(jié)。為了維持雙眼融像，必須付出與注視距離相應(yīng)的集合功能。故近視眼為了使不足量的調(diào)節(jié)多誘發(fā)一些集合，AC/A傾向于偏高。這使得部分青少年近視眼裸眼檢出近距離輕度外隱斜，戴矯正鏡后發(fā)生明顯內(nèi)隱斜。在這里我們?cè)噲D探討針對(duì)高AC/A患者采用漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡能否改善其視近眼位狀況及AC/A值對(duì)青少年漸進(jìn)眼鏡的驗(yàn)配是否有指導(dǎo)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本實(shí)驗(yàn)對(duì)象為在校讀書的中、小學(xué)生，年齡8～18歲，共30名。符合下列條件：（1）驗(yàn)光結(jié)果屈光度在-0.50D～-6.00D之間，散光小于或等于1.00D，屈光參差小于1.00D；（2） 矯正視力在1.0以上；（3）AC/A 大于5；（4）外眼和眼底無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，無(wú)顯斜視；（5）近期沒有服用影響調(diào)節(jié)和集合的藥物；（6）身體健康、反應(yīng)靈敏，能理解配合檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 眼屈光的檢查

采用電腦驗(yàn)光、視網(wǎng)膜檢影和主覺驗(yàn)光相互參考對(duì)照，確定驗(yàn)光度數(shù)（對(duì)于15歲以下必須散瞳的青少年，可在雙眼視功能檢查完畢后再進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，確定配鏡度數(shù)）。

1.2.2 視近眼位及AC/A率的測(cè)定

Von Graefe近視標(biāo)法

① 雙眼放置適宜的遠(yuǎn)用矯正鏡片。

② 投放近視標(biāo)卡單行視力視標(biāo)，檢測(cè)距離為40cm，調(diào)整近用光心距。

③ 右側(cè)視孔內(nèi)置6△U輔鏡，作為分離棱鏡。

④ 視孔外置旋轉(zhuǎn)式棱鏡，0位放置于垂直向，將棱鏡度游標(biāo)向內(nèi)旋動(dòng)12△，作為檢測(cè)棱鏡。

⑤ 確認(rèn)被測(cè)雙眼見到右下方和左上方兩行分離視標(biāo)。

⑥ 調(diào)整左側(cè)外置旋轉(zhuǎn)式棱鏡的棱鏡度游標(biāo)，直至被測(cè)者確認(rèn)左上方單行視標(biāo)向右移到與右下方單行視標(biāo)垂直向?qū)R，此時(shí)棱鏡游標(biāo)所指向的棱鏡度為被測(cè)眼校正后隱性斜視量。

⑦ 雙眼置入-1.00D球鏡。

⑧ 再次進(jìn)行40cm水平Von Graefe法檢測(cè)，記錄誘發(fā)隱性斜視量值。

⑨ 以隱性內(nèi)斜視為正值、隱性外斜視為負(fù)值，計(jì)算AC/A比率。

1.2.3 在遠(yuǎn)用矯正鏡片的基礎(chǔ)上，雙眼置入+1.50D球鏡，測(cè)量隱斜量。內(nèi)隱斜為正值、外隱斜為負(fù)值。

2 結(jié)果

2.1 由附表可得出以下幾點(diǎn)

（1）每個(gè)病例所測(cè)AC/A值均大于正常值，平均值是7△/D。

（2）戴矯正鏡片后近視發(fā)生明顯內(nèi)斜，平均眼位5△BO。

（3）戴矯正鏡片再加+1.50D球鏡后，內(nèi)隱斜減少，眼位趨于正常，平均眼位0.13△BO，其中70%達(dá)到正常眼位范圍（看40cm近目標(biāo)時(shí)的正常眼位范圍是0～6△BI ）。

2.2 典型病例

2.2.1 病例一

女，12歲，初次配鏡。裸眼視力：OD：0.2

OS：0.2

散瞳驗(yàn)光：OD：-2.50 = 1.0 OS：-2.25 = 1.0

小瞳驗(yàn)光：OD：-2.50 = 1.0+

OS：-2.25 = 1.0+

雙眼視功能檢查：

裸眼交替遮蓋可見：視遠(yuǎn)，眼位正常； 視近，輕度外隱斜。

Worth-4-dots：正常；

立體式：正常；BCC：-0.25

視遠(yuǎn)：1△BI；

視近：5△BO；AC/A：6△/D；+1.50D ；1BI

NRA：+2.25；PRA：-1.25

處方：OD：-2.50；OS：-2.25 ；add：1.50

配青少年漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡（MC）

半年后復(fù)查

戴鏡視力：OD：0.7+；

OS：0.8

小瞳驗(yàn)光：OD：-2.75= 1.0 ；

OS：-2.50 = 1.0

Worth-4-dots：正常 ；

立體式：正常；BCC ：+0.25

視遠(yuǎn)：2△BI；

視近：1△BO：AC/A：5△/D

NRA：+2.25；PRA：-2.25

建議：眼鏡繼續(xù)配戴，同時(shí)配合字母操進(jìn)行調(diào)節(jié)功能的訓(xùn)練，半年后復(fù)診。

2.2.2 病例二

男，14歲。主訴以前無(wú)戴鏡史，戴鏡后看遠(yuǎn)清楚，但看近時(shí)間不能長(zhǎng)久，字體變模糊，頭痛，摘鏡后癥狀緩解。間斷戴鏡。

一個(gè)月前配鏡OD：-1.75/-0.50×175=1.0

OS：-2.25=1.0

雙眼視功能檢查：

裸眼交替遮蓋可見：視遠(yuǎn)，眼位正常； 視近，眼位正常。

Worth-4-dots：正常；

立體式：正常；BCC：-0.50

視遠(yuǎn)：3△BI；

視近：8△BO；AC/A：7△/D ；+1.50D；0 NRA：+2.25：PRA：-1.00

處方： OD：-1.75/-0.50×175；

OS：-2.25；add：1.50

配青少年漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡（MC）

一個(gè)月后回訪，癥狀緩解，無(wú)不適癥狀。

3 討論

（1）Chin[1]在分析睫肌麻痹劑對(duì)AC／A率影響的機(jī)理時(shí)認(rèn)為，可能是中樞性原因，當(dāng)睫狀肌麻痹時(shí)若產(chǎn)生單位調(diào)節(jié)力則需要較強(qiáng)的神經(jīng)沖動(dòng)，而調(diào)節(jié)和集合的交互神經(jīng)支配便會(huì)導(dǎo)致AC／A率的增加。所以在本實(shí)驗(yàn)中，需要散瞳的患者要在視功能檢查完畢后予以散瞳驗(yàn)光。

（2）赫雨時(shí)[2]書中描述.未矯正的近視眼常常產(chǎn)生外隱斜?？唇繕?biāo)時(shí)，眼的集合運(yùn)動(dòng)有四個(gè)組成部分：張力性集合、近感性集合、調(diào)節(jié)性集合和融像性集合。前三者直接與看近隱斜度有關(guān)，屈光不正主要通過調(diào)節(jié)性集合作用影響隱斜度。未矯正的近視眼看近較少或根本不需要調(diào)節(jié)，因而產(chǎn)生較少的調(diào)節(jié)性集合。但為保持雙眼單視必須有足夠的集合運(yùn)動(dòng)，需要較少的調(diào)節(jié)引起更多集合，長(zhǎng)期較少的調(diào)節(jié)與較多的集合同時(shí)存在，就會(huì)在二者之間產(chǎn)生新的條件反射來(lái)適應(yīng)這種情況，造成AC／A率的增加。目前對(duì)AC／A率的產(chǎn)生和它的穩(wěn)定性尚有不一致的看法，主要有三種觀點(diǎn)[3]，第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的關(guān)系是靈活可變的，是一種后天形成的條件反射。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，這是一種固定不變的關(guān)系，完全是遺傳決定的。第三種認(rèn)為，這種關(guān)系既有遺傳的作用，也有后天獲得的成分；既相對(duì)穩(wěn)定，又有一定的可變性，在兒童時(shí)期這種變動(dòng)尤為活躍。

（3）近視性屈光不正，戴鏡矯正后視遠(yuǎn)視近對(duì)集合都會(huì)產(chǎn)生一定的影響。從本實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出戴矯正鏡看近處眼位明顯有內(nèi)斜傾向。這是因?yàn)榻曆鄞鞒C正鏡后視近要付出與視近距離相應(yīng)的調(diào)節(jié)力，但本組實(shí)驗(yàn)患者AC/A值均大于正常范圍，使用調(diào)節(jié)力時(shí)勢(shì)必會(huì)引起過多的集合，導(dǎo)致內(nèi)隱斜。若患者負(fù)性融像力不能滿足1∶1原則時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)視近不適癥狀，或視近不能長(zhǎng)久（如病例二）。Helveston[4]曾形象地將AC／A 比率比作電視機(jī)的頻道選擇開關(guān)，基本上由AC／A這一開關(guān)控制眼位（粗調(diào)），微調(diào)則由分開或輻輳融合力控制。

（4）針對(duì)這種看近內(nèi)斜，AC/A值較高的青少年，在看近時(shí)給予一定的近用附加度，可減少其看近時(shí)的調(diào)節(jié)，從而使集合減少，糾正內(nèi)斜眼位。在配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡時(shí)，看遠(yuǎn)不存在鏡片或調(diào)節(jié)因素所致的眼位改變，而在看近時(shí)，附加+1.50D，減少因調(diào)節(jié)引起的集合，可以改善近距離工作學(xué)習(xí)的舒適度和持久性。

（5）上述僅僅討論了高AC/A的青少年，對(duì)于AC/A正常的近視患者是否也適合配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡，邸保忠[5]曾研究過一組AC/A基本正常的青少年顯示-1.25D及以上近視眼看近隱斜度的平均值均超過-9△BI，戴矯正鏡片后外隱斜減少，若再加上正透鏡反而會(huì)增加外隱斜量。因此我們認(rèn)為對(duì)青少年近視眼使用漸進(jìn)眼鏡要采取慎重態(tài)度。如果裸眼看近有明顯外隱斜，戴矯正鏡片后仍為外隱斜、只是度數(shù)減少，AC／A值基本正常者則以完全矯正為宜。對(duì)于裸眼視遠(yuǎn)時(shí)眼位基本正常，裸眼視近時(shí)有輕度外隱斜或內(nèi)隱斜，戴矯正鏡片產(chǎn)生明顯內(nèi)隱斜，一般測(cè)其AC/A 值增高，則看近不宜完全矯正，可配戴漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡。

附表：

[1] Chin,NB，Breinin GM Ratio of acc accommodative convergence to accommodation，accommodative strabismus [J] Arch Ophthaltm1.1967,77(6)：752-756.

[2] 赫雨時(shí).臨床眼肌學(xué).上海：[J]上海科技出版社，l963：118-119.

[3] Christoferson KW.Ogle.KN The effect of hormatropine on the accommodation -convergence association [J].Arch Ophthalmology，1956.55(6)：779-791.

[4] Helveston EM accommodation esotropia. In： Crawford JS.Hoyt CS ,Flynn,ct al，eds.Pediatric ophthalmol and atrabismus，transaction of the New Orleans Academy of OphthaLmology.New York：Raven 1986.111-118.

[5] 邸保忠.青少年近視眼的隱斜和正透鏡對(duì)隱斜的影響 [J]中華眼科雜志，1995年5月35卷第三期.