宦紅梅，范玉娟，楊架林*，蔣素霞，李娜，劉帥

本文要點(diǎn)：

本文探討了“1+1+1”組合簽約模式下2型糖尿病的管理效果，但仍存在一定的不足，如未通過問卷調(diào)查系統(tǒng)性分析患者的服務(wù)滿意度、感受度。今后研究方向可向“1+1+1”組合簽約模式下患者服務(wù)滿意度、感受度、便捷程度、分級(jí)診療落實(shí)情況及存在問題困難等方面靠近，以加強(qiáng)基層分診能力、轉(zhuǎn)變患者就診理念，推進(jìn)家庭醫(yī)生制度及分級(jí)診療制度，推動(dòng)全科醫(yī)療的發(fā)展。

糖尿病是21世紀(jì)全球最危重、最緊急的健康問題之一，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)，2015年全球糖尿病患病人數(shù)達(dá)4.15億，平均每11例成年人中就有1例糖尿病患者［1］。而2009—2012年我國門診2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率僅有30%～35%［2］。持續(xù)高血糖與長期代謝紊亂等可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，特別是眼、腎及心血管、神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。糖尿病及其并發(fā)癥廣泛和快速地發(fā)展給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］，大多數(shù)國家對(duì)糖尿病的支出占總醫(yī)療支出的5%～20%［1］，這對(duì)社會(huì)、醫(yī)療、家庭和個(gè)人均是巨大的挑戰(zhàn)。西方國家在20世紀(jì)70年代就意識(shí)到2型糖尿病需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院合作管理［3］。

2015年上海市啟動(dòng)了新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，通過居民和家庭醫(yī)生的組合簽約（選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生、一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合），以加強(qiáng)對(duì)居民的健康管理［4-5］。本文就“1+1+1”組合簽約模式下2型糖尿病的管理效果進(jìn)行探究，旨在為今后其他地區(qū)探索各具特色的簽約模式提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡45～80歲；（2）研究期間意識(shí)清晰；（3）2016年3月前已確診為2型糖尿病，符合1999年WHO糖尿病分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L［6］；（4）2016年3月前在上海市閔行區(qū)居民電子健康檔案系統(tǒng)（EHRs）［7］中建卡并被納入糖尿病規(guī)范化管理；（5）于2016年3月—2017年3月處于糖尿病規(guī)范化管理中，隨訪信息、轉(zhuǎn)診信息、治療方案完整，血糖、血脂、血壓信息更新及時(shí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重精神疾??；（2）伴糖尿病急性并發(fā)癥；（3）合并心、肝、腎或其他臟器嚴(yán)重疾病；（4）合并影響糖代謝的其他疾?。唬?）腫瘤患者；（6）因住址變動(dòng)、死亡及其他不可抗力失訪；（7）2016年3月—2017年3月參加過其他研究項(xiàng)目。

1.2 研究對(duì)象 選取2016年3月—2017年3月在上海市閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受管理的糖尿病患者1 028例為研究對(duì)象；由家庭醫(yī)生告知其“1+1+1”組合簽約事宜，由患者根據(jù)自身意愿自主決定是否接受簽約，以接受“1+1+1”組合簽約的528例患者為簽約組，未接受“1+1+1”組合簽約的500例患者為對(duì)照組。

1.3 管理方法 對(duì)照組根據(jù)現(xiàn)行上海市疾病控制中心對(duì)糖尿病患者的管理規(guī)范，接受家庭醫(yī)生或其助理每月1次常規(guī)隨訪和血糖及相關(guān)指標(biāo)檢測、健康行為督促，管理不達(dá)標(biāo)者可隨意選擇醫(yī)院或醫(yī)生就診。

簽約組由簽約家庭醫(yī)生以預(yù)約形式門診隨訪并給予用藥指導(dǎo)，不能完成門診隨訪者，由家庭醫(yī)生助理電話或上門隨訪，每月隨訪患者的血糖、血壓、BMI、糖尿病癥狀及體征，并對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥情況進(jìn)行監(jiān)督，每季度開展一次健康講座，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、糖尿病急慢性并發(fā)癥的識(shí)別和防治、血糖自我監(jiān)測技能等；測量季度HbA1c，完善年度肝腎功能、血脂等指標(biāo)的記錄，并追蹤落實(shí)。管理不達(dá)標(biāo)者通過“1+1+1”轉(zhuǎn)診平臺(tái)預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家門診進(jìn)行藥物調(diào)整和指導(dǎo)，住院治療家庭醫(yī)生參與上級(jí)醫(yī)院主任查房，待患者病情穩(wěn)定回社區(qū)后，家庭醫(yī)生可以延伸上級(jí)醫(yī)院處方，由醫(yī)藥公司將藥送至患者家中或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

以2016年第一季度血糖、血脂、血壓、BMI等檢查結(jié)果為干預(yù)前指標(biāo)，以2017年第一季度的血糖、血脂、血壓、BMI等檢查結(jié)果為干預(yù)后指標(biāo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）比較兩組患者一般情況。（2）血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：血糖、血脂參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［8］，如：HbA1c＜7.0%，三酰甘油（TG）＜1.70 mmol/L，總膽固醇（TC）＜4.50 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.60 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＞1.00 mmol/L（男）、HDL-C＞1.30 mmol/L（女）。血壓則參照《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》［9］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（3）血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)率計(jì)算方法：血糖達(dá)標(biāo)率=HbA1c＜7.0%患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%；血壓達(dá)標(biāo)率=收縮壓（SBP）＜130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和舒張壓（DBP）＜80 mm Hg患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%；血脂達(dá)標(biāo)率=LDL-C＜2.6 mmol/L患者數(shù)/全部患者數(shù)×100%。（4）簽約組患者對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況：社區(qū)就診率、門診預(yù)約率、家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后血糖、血脂、血壓及BMI比較 干預(yù) 前 兩 組 FPG、HbA1c、TC、LDL-C、TG、HDL-C、SBP、DBP、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后簽約組FPG、HbA1c、TC、LDL-C、TG、SBP、DBP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后兩組HDL-C、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Baseline characteristics of the two groups

2.3 兩組干預(yù)前后血糖、血脂、血壓單獨(dú)達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)前兩組血糖達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率、血壓達(dá)標(biāo)率、血糖與血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)率、血糖與血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率、血糖和血脂與血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后簽約組血糖達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率、血糖與血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)率、血糖與血脂聯(lián)合達(dá)標(biāo)率、血糖和血脂與血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后兩組血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.4 簽約組干預(yù)前后對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況比較簽約組干預(yù)后社區(qū)就診率、門診預(yù)約率、家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

3 討論

建立分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義［10］。國內(nèi)外研究證實(shí)，對(duì)患者進(jìn)行積極有效的治療和管理是降低糖尿病發(fā)病率、致殘率和病死率的重要手段［11-12］。唐國寶等［13］建立雙向轉(zhuǎn)診中心、雙向轉(zhuǎn)診綠色通道對(duì)糖尿病患者實(shí)施從社區(qū)延伸到醫(yī)院的無縫化醫(yī)療服務(wù)，結(jié)果顯示社區(qū)-醫(yī)院一體化管理模式顯著縮短了就診時(shí)間，改善了患者的生活方式，將臨床思維與診治技術(shù)優(yōu)勢(shì)依托在“低水平廣覆蓋”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，優(yōu)化了資源配置，提高了糖尿病的整體診治水平。梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為2015年上海市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革首批試點(diǎn)單位，組建了63個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，覆蓋轄區(qū)62個(gè)居委會(huì)和17個(gè)行政村，以社區(qū)老年人、慢性病人群等作為重點(diǎn)人群，優(yōu)先簽訂“1+1+1”組合簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，以家庭醫(yī)生為主體，依托區(qū)域聯(lián)合體和市級(jí)轉(zhuǎn)診平臺(tái)，組合簽約內(nèi)的二三級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)為慢性病患者的規(guī)范診療、疑難重癥轉(zhuǎn)診提供綠色預(yù)約轉(zhuǎn)診通道，初步建立有序分級(jí)診療，極大滿足了社區(qū)居民不同的就醫(yī)需求。本研究旨在探討“1+1+1”組合簽約模式下2型糖尿病的管理效果，為今后“1+1+1”組合簽約模式的推廣提供依據(jù)。

表4 簽約組患者對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況〔n（%），n=528〕Table 4 Patients' utilization of family doctor services in the contracted group before and after intervention

表2 兩組干預(yù)前后血糖、血脂、血壓及BMI比較（x±s）Table 2 FPG，BLPs，BMI and BP in the two groups before and after the intervention

表3 兩組干預(yù)前后血糖、血脂、血壓單獨(dú)達(dá)標(biāo)率及聯(lián)合達(dá)標(biāo)率比較〔n（%）〕Table 3 FPG, BLPs and BP control rates, and composite control rates of FPG and BP, FPG and BLPs, as well as FPG, BLPs and BP in the two groups before and after the intervention

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后簽約組患者血糖、血脂、血壓水平明顯改善，血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)“1+1+1”組合簽約實(shí)施后，簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用度有了明顯的提高。本研究結(jié)果與國內(nèi)外其他關(guān)于家庭醫(yī)生糖尿病健康管理及固定就診模式的相關(guān)研究相似，如2013年JI等［14］對(duì)全國100多家醫(yī)院聯(lián)合調(diào)查結(jié)果顯示，固定就診組管理的2型糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率明顯高于全國水平。白雅婷等［15］、姬云濤等［16］、樊愛青等［17］多項(xiàng)研究也表明，對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行以家庭醫(yī)生為主要管理者的綜合防治對(duì)于血糖的控制、并發(fā)癥的影響均有積極的意義［15-17］。而在居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用度方面，“1+1+1”組合簽約通過固定的簽約服務(wù)形式拉近了家庭醫(yī)生與居民的距離，促進(jìn)了服務(wù)利用度的提高。服務(wù)利用度的提升既是慢性病規(guī)范化管理率提升的結(jié)果，又是慢性病規(guī)范化管理的促進(jìn)因素，只有居民愿意主動(dòng)地信任并求助于家庭醫(yī)生，才能更加積極有效地配合團(tuán)隊(duì)的管理，從而提升慢性病規(guī)范化管理率。

綜上所述，“1+1+1”組合簽約將糖尿病患者納入了綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同合作的管理體系，能夠?qū)崿F(xiàn)更為和諧、穩(wěn)定、密切的醫(yī)患關(guān)系，有助于糖尿病管理的持續(xù)有效開展。“1+1+1”組合簽約模式有效地發(fā)揮了家庭醫(yī)生制度、分級(jí)診療制度的優(yōu)勢(shì)，適合在家庭醫(yī)生制度、分級(jí)診療制度相對(duì)成熟的地區(qū)推廣，對(duì)于社區(qū)糖尿病管理有著積極的影響。

作者貢獻(xiàn)：宦紅梅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文，結(jié)果分析；范玉娟、蔣素霞、李娜進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；劉帥負(fù)責(zé)論文修訂；楊架林負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；宦紅梅對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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