曹曉雨，劉慶新，李莎，徐靜，侯一瑋

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是缺血性腦卒中強(qiáng)烈的預(yù)警信號(hào)，TIA后缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。ABCD2評(píng)分是評(píng)估TIA預(yù)后的主要評(píng)分工具［1-3］，但是有研究指出，ABCD2評(píng)分不能準(zhǔn)確區(qū)分高危TIA及低危TIA患者［4］，因此尋找快速有效的生物標(biāo)志物，快速、準(zhǔn)確識(shí)別TIA后缺血性腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者并且對(duì)其進(jìn)行及時(shí)、安全、有效的處理，能夠?yàn)轭A(yù)防和治療后續(xù)缺血性腦卒中提供新的依據(jù)。本課題組已經(jīng)在“急性腦梗死患者血漿CXCL12水平的改變及其對(duì)預(yù)后的影響”及“CXCL12在大鼠短暫性局灶性腦缺血損傷超早期中的作用”兩個(gè)方面進(jìn)行了研究［5-6］，得出趨化因子CXCL12在預(yù)測(cè)缺血性腦卒中預(yù)后、TIA超早期中均扮演了重要角色?？扇苄匝芗?xì)胞黏附因子1（sVCAM-1）是一種與血管內(nèi)皮功能障礙相關(guān)的炎性因子，其在預(yù)測(cè)缺血性腦血管疾病及其發(fā)生發(fā)展中起重要作用［7-8］。但是尚未見趨化因子CXCL12、sVCAM-1預(yù)測(cè)TIA患者短期內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中價(jià)值的相關(guān)報(bào)道。本研究探討趨化因子CXCL12、sVCAM-1對(duì)TIA后短期（7 d內(nèi)）缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床治療提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年7月—2017年2月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科TIA患者104例。其中男60例，女44例；年齡35～84歲，平均（61.0±10.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合TIA定義：出現(xiàn)局灶性腦或眼部功能缺損癥狀，并且癥狀持續(xù)時(shí)間≤24 h；（2）入院時(shí)進(jìn)行MRI檢查以排除缺血性腦卒中責(zé)任病灶；（3）入院后給予頸動(dòng)脈彩超以及心臟血管超聲、心電圖檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)TOAST分型確定TIA病因；（4）首次發(fā)??；（5）住院時(shí)間≥7 d；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT/MRI證實(shí)有腦出血、腫瘤、腦炎；（2）由非血管性疾病引起的肢體無力或語言障礙；（3）由心房顫動(dòng)、心力衰竭等疾病引起的心源性TIA；（4）發(fā)病前1周內(nèi)使用過抗血小板活性藥物；（5）嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者性別、年齡、既往史〔高血壓病史、糖尿病病史、吸煙（連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月或以上定義為吸煙）史、飲酒（輕、中、重度飲酒定義分別為每日飲酒1.3～＜20.0 g、20.0～50.0 g和＞50.0 g）史、血脂異常病史等〕、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果〔同型半胱氨酸（Hcy）、脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、葡萄糖（Glu）〕、病因、ABCD2評(píng)分。

由1名高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師對(duì)所有患者進(jìn)行ABCD2評(píng)分，多次發(fā)作的患者以發(fā)作最長時(shí)間進(jìn)行評(píng)分，嚴(yán)重程度不一的患者以程度最嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲1分；（2）血壓：收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg 1分，收縮壓＜140 mm Hg和舒張壓＜90 mm Hg 0分；（3）臨床表現(xiàn)：單側(cè)肢體無力2分，有語言障礙而無肢體無力1分，其他0分；（4）癥狀持續(xù)時(shí)間≥60 min 2分，10～59 min 1分，＜10 min 0分；（5）糖尿病病史：有1分，無0分。ABCD2評(píng)分0～3分為低危，4～5分為中危，6～7分為高危。

1.2.2 趨化因子CXCL12、sVCAM-1檢測(cè) 在患者癥狀出現(xiàn)24 h內(nèi)采集其靜脈血液約3 ml，置于抗凝管中，于采血后30 min內(nèi)在室溫下以3 000 r/min離心20 min（離心半徑19.10 cm），提取上層血漿1 ml于Eppendorf管中，貼上編號(hào)置于-80 ℃冰箱中。采用ELISA法檢測(cè)患者血漿趨化因子CXCL12及sVCAM-1。試劑盒由南京森貝伽生物科技有限公司提供。

1.2.3 診斷金標(biāo)準(zhǔn)及分組 在入院7 d內(nèi)對(duì)復(fù)發(fā)TIA或出現(xiàn)缺血性腦卒中癥狀的患者進(jìn)行MRI檢查以明確是否有新發(fā)梗死，記錄7 d內(nèi)患者的缺血性腦卒中發(fā)生情況。缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）急性起病；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木、語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24 h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；（4）排除非血管性病因。（5）顱腦CT/MRI排除腦出血。根據(jù)患者是否發(fā)生缺血性腦卒中將其分為缺血性腦卒中組（25例）和非缺血性腦卒中組（79例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；缺血性腦卒中影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；繪制ABCD2評(píng)分、趨化因子CXCL12、sVCAM-1單獨(dú)及趨化因子CXCL12聯(lián)合sVCAM-1預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的受試者工作特征曲線（ROC曲線），計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及趨化因子CXCL12、sVCAM-1比較 兩組性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、血脂異常病史、Lp-PLA2、LDL-C、HDL-C、Glu、病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；缺血性腦卒中組Hcy、ABCD2評(píng)分、趨化因子CXCL12、sVCAM-1高于非缺血性腦卒中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 TIA后短期缺血性腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析 以TIA后短期缺血性腦卒中發(fā)生情況為因變量，性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、血脂異常病史、Hcy、Lp-PLA2、LDL-C、HDL-C、Glu、病因、ABCD2評(píng)分、趨化因子CXCL12、sVCAM-1為自變量（賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，趨化因子CXCL12、sVCAM-1是TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表3）。

2.3 ABCD2評(píng)分低、中、高?；颊呲吇蜃覥XCL12、sVCAM-1比較 ABCD2評(píng)分低、中、高?；颊呲吇蜃覥XCL12、sVCAM-1比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ABCD2評(píng)分中?；颊呲吇蜃覥XCL12、sVCAM-1高于ABCD2評(píng)分低?；颊?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ABCD2評(píng)分高?；颊呲吇蜃覥XCL12、sVCAM-1高于ABCD2評(píng)分低、中危患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表1 缺血性腦卒中組與非缺血性腦卒中組一般資料及趨化因子CXCL12、sVCAM-1比較Table 1 Baseline characteristics and levels of chemokine CXCL12 and sVCAM-1 in ischemic stroke and non-ischemic stroke groups

2.4 ABCD2評(píng)分、趨化因子CXCL12、sVCAM-1單獨(dú)及趨化因子CXCL12聯(lián)合sVCAM-1預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的價(jià)值 ABCD2評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的AUC為0.778，95% CI（0.671，0.886），截?cái)嘀禐?.5分，靈敏度為72.0%，特異度為72.2%；趨化因子CXCL12單獨(dú)預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的AUC為0.909，95% CI（0.850，0.968），截?cái)嘀禐?.6 μg/L，靈敏度為76.0%，特異度為91.1%；sVCAM-1單獨(dú)預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的AUC為0.875，95% CI（0.781，0.968），截?cái)嘀禐?82.7 μg/L，靈敏度為84.0%，特異度為87.3%；趨化因子CXCL12聯(lián)合sVCAM-1預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的AUC為0.878，95% CI（0.799，0.956），截?cái)嘀禐?.6 μg/L、682.7 μg/L，靈敏度為92.0%，特異度為83.5%（見圖1）。

表2 TIA后短期缺血性腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值Table 2 Assignment for the factors associated with short-term incidence of ischemic stroke after TIA

表3 TIA后短期缺血性腦卒中影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Results of multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of short-term incidence of ischemic stroke after TIA

3 討論

有研究顯示，10%～20%的高風(fēng)險(xiǎn)TIA患者在7 d內(nèi)會(huì)發(fā)生腦卒中［9］，這種風(fēng)險(xiǎn)取決于患者的臨床特點(diǎn)、潛在的病理生理過程及早期治療［10］。缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，有效識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)TIA患者，對(duì)其進(jìn)行早期防治，能夠進(jìn)一步減少TIA后缺血性腦卒中的發(fā)生，降低TIA致殘率及致死率。因此選取符合條件的TIA患者，并對(duì)其7 d內(nèi)是否發(fā)生缺血性腦卒中進(jìn)行研究，對(duì)缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)因素進(jìn)行分析是非常必要的。ABCD2評(píng)分是評(píng)估TIA后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的主要臨床工具［3］，最初目的是幫助非專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)專家評(píng)估社區(qū)急救部門患者［4,11-12］。雖然現(xiàn)在已有新的評(píng)分方法，如ABCD3-Ⅰ評(píng)分，但由于其影像學(xué)檢查的局限性，ABCD2評(píng)分依然是臨床上應(yīng)用最普遍的TIA預(yù)后評(píng)估方法，然而其仍具有一定局限性，如發(fā)病時(shí)不能及時(shí)測(cè)量血壓或者血壓測(cè)量不準(zhǔn)確、起病時(shí)間描述不清、對(duì)一些患者來說既往有無糖尿病并不清楚等。通過閱讀大量文獻(xiàn)以及本課題組的前期工作，筆者猜想趨化因子CXCL12及sVCAM-1對(duì)TIA后短期缺血性腦卒中有預(yù)測(cè)價(jià)值。

表4 ABCD2評(píng)分低、中、高?；颊哐獫{趨化因子CXCL12、sVCAM-1比較（x ±s，μg/L）Table 4 Comparison of plasma chemokine CXCL12 and sVCAM-1 levels in patients with low, moderate and high ABCD2 scores

圖1 ABCD2評(píng)分、趨化因子CXCL12、sVCAM-1及趨化因子CXCL12聯(lián)合sVCAM-1預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的ROC曲線Figure 1 ROC curve of ABCD2 score，chemokine CXCL12，sVCAM-1 and chemokine CXCL12 combined with sVCAM-1 for predicting the shortterm incidence of ischemic stroke after TIA

本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中組Hcy、ABCD2評(píng)分、趨化因子CXCL12、sVCAM-1高于非缺血性腦卒中組，提示Hcy、ABCD2評(píng)分、趨化因子CXCL12、sVCAM-1與TIA后7 d內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，趨化因子CXCL12、sVCAM-1是TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，即趨化因子CXCL12、sVCAM-1與TIA患者7 d內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。趨化因子CXCL12又稱基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1（SDF-1）、前B細(xì)胞刺激因子（PBSF），其是趨化亞家族成員，并且在骨髓以及其他多種組織中表達(dá)，在調(diào)控白細(xì)胞遷移的穩(wěn)定性，介導(dǎo)炎癥過程，干、祖細(xì)胞的遷移、歸巢、增殖中起到了主要的作用［13-15］。其受體包括C-X-C受體4（CXCR4）和C-X-C受體7（CXCR7）［16］。HILL 等［17］、SCH?NEMEIER 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，正常情況下SDF-1在腦組織中的表達(dá)控制在低水平，但是當(dāng)腦缺血發(fā)生時(shí)其表達(dá)水平會(huì)立即上調(diào)，并且高峰期在7 d左右。CUI等［19］發(fā)現(xiàn)，腦卒中后，相互作用的SDF-1和基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）可能導(dǎo)致不利的局部微環(huán)境，減少新生神經(jīng)元的存活，表明SDF-1加重神經(jīng)組織損傷。研究表明，腦缺血4 h之后，趨化因子CXCL12在內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)以及CXCR4在缺血半球的表達(dá)升高［20］。大鼠腦缺血2～10 d，趨化因子CXCL12、CXCR4表達(dá)在梗死灶周圍以及梗死灶區(qū)域明顯增加［21］。sVCAM-1是一種與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物，其能促進(jìn)炎性細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞壁的接觸［22］，梗死區(qū)域則通過星形膠質(zhì)細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)sVCAM-1［23］。有研究顯示，發(fā)生缺血性腦卒中后，白細(xì)胞通過sVCAM-1黏附到血管壁使得微動(dòng)脈發(fā)生阻塞，免疫細(xì)胞釋放活性氧以及其他有害物質(zhì)導(dǎo)致細(xì)胞死亡，從而造成缺血半暗帶擴(kuò)大以及腦組織水腫［24-25］。以上研究提示趨化因子CXCL12、sVCAM-1與TIA后短期缺血性腦卒中的發(fā)生有關(guān)。

趨化因子CXCL12在缺血性腦卒中的不同時(shí)期有雙重作用。一方面在腦組織損傷早期，趨化因子CXCL12表達(dá)增加，其通過招募白細(xì)胞誘導(dǎo)細(xì)胞死亡、誘導(dǎo)表達(dá)CXCR4的淋巴細(xì)胞通過血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)組織細(xì)胞從而加重?fù)p傷［20-21,26］。王聰聰?shù)龋?］早期應(yīng)用CXCR4特異性抑制劑AMD3100抑制趨化因子CXCL12活性后，大鼠梗死面積縮小，認(rèn)為趨化因子CXCL12在TIA后早期起到加重?fù)p傷的作用。RUSCHER等［26］發(fā)現(xiàn)，對(duì)經(jīng)過短暫性大腦中動(dòng)脈阻塞（tMCAO）手術(shù)的大鼠應(yīng)用特異性CXCL12受體拮抗劑（AMD3100），其缺血半球免疫細(xì)胞，尤其是C、C的T淋巴細(xì)胞浸潤減少，而且能夠促進(jìn)大鼠的感覺運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，認(rèn)為CXCR4拮抗劑對(duì)缺血性腦卒中恢復(fù)是有益的，提示趨化因子CXCL12早期能夠加重神經(jīng)組織損傷。另一方面趨化因子CXCL12通過募集神經(jīng)祖細(xì)胞和遷移骨髓來源祖細(xì)胞介導(dǎo)炎性反應(yīng)，從而起到組織再生和新血管形成的作用［27-28］。研究發(fā)現(xiàn)，趨化因子CXCL12是TIA后7 d內(nèi)腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［29］。綜上，在TIA后早期，趨化因子CXCL12的綜合作用主要是加重組織損傷。

本研究結(jié)果顯示，ABCD2評(píng)分中危患者趨化因子CXCL12、sVCAM-1高于ABCD2評(píng)分低危患者，ABCD2評(píng)分高危患者趨化因子CXCL12、sVCAM-1高于ABCD2評(píng)分低、中?；颊撸治鲈蚩赡芘cABCD2評(píng)分較高的患者，其腦內(nèi)缺血、缺氧的危險(xiǎn)因素也較多，會(huì)對(duì)兩種因子的增高有一定影響。

本研究結(jié)果顯示，ABCD2評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的AUC為0.778，95% CI（0.671，0.886），截?cái)嘀禐?.5分，靈敏度為72.0%，特異度為72.2%；趨化因子CXCL12單獨(dú)預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的AUC為0.909，95% CI（0.850，0.968），截?cái)嘀禐?.6 μg/L，靈敏度為76.0%，特異度為91.1%；sVCAM-1單獨(dú)預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的AUC為0.875，95% CI（0.781，0.968），截?cái)嘀禐?82.7 μg/L，靈敏度為84.0%，特異度為87.3%；趨化因子CXCL12聯(lián)合sVCAM-1預(yù)測(cè)TIA后短期發(fā)生缺血性腦卒中的AUC為0.878，95% CI（0.799，0.956），截?cái)嘀禐?.6 μg/L、682.7 μg/L，靈敏度為92.0%，特異度為83.5%；說明趨化因子CXCL12聯(lián)合sVCAM-1對(duì)TIA后7 d內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。有研究對(duì)大鼠進(jìn)行tMCAO手術(shù)，結(jié)果顯示，tMCAO手術(shù)后SDF-1在腦組織高表達(dá)，表明趨化因子CXCL12在腦組織缺血早期高表達(dá)，預(yù)示其可能與TIA患者的預(yù)后相關(guān)［30］。SCHUTT等［27］對(duì)206例行血管造影的患者進(jìn)行趨化因子CXCL12監(jiān)測(cè)，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，趨化因子CXCL12在發(fā)生腦梗死患者中較高，認(rèn)為趨化因子CXCL12對(duì)腦梗死有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。同樣提示趨化因子CXCL12對(duì)缺血性腦卒中有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，推測(cè)其與TIA患者預(yù)后可能有關(guān)。GU等［28］檢測(cè)248例缺血性腦卒中患者趨化因子CXCL12，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，趨化因子CXCL12≥12.15 ng/ml是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，認(rèn)為趨化因子CXCL12是預(yù)測(cè)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的重要生物學(xué)標(biāo)志物。KOZUKA等［31］發(fā)現(xiàn)，sVCAM-1參與了腔隙性腦梗死急性期的病理過程。BROWN等［32］研究表明，在非裔美國人中，sVCAM-1與腔隙性腦梗死獨(dú)立相關(guān)。CAMPBELL等［7］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)252例患者進(jìn)行平均3.9年的隨訪，sVCAM-1高水平患者缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是低水平患者的3倍，認(rèn)為sVCAM-1是預(yù)測(cè)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要生物學(xué)標(biāo)志物。以上研究提示趨化因子CXCL12及sVCAM-1能預(yù)測(cè)TIA后7 d內(nèi)缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究也存在一些不足之處：第一，本研究中104例患者7 d內(nèi)有25例患者發(fā)生缺血性腦卒中，其發(fā)病率為24.0%，較國外研究的發(fā)病率高［9］，原因可能與研究樣本量較少、地域差異、人種差異有關(guān)；第二，所納入患者皆為入院患者，排除門診患者，這樣患者病情相對(duì)較重，ABCD2評(píng)分高?；颊呦鄬?duì)較多，對(duì)后期缺血性腦卒中的發(fā)生率可能有影響。

綜上所述，趨化因子CXCL12和sVCAM-1是TIA后短期缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，且對(duì)其具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床上其檢測(cè)簡便易行，具有較大的實(shí)用價(jià)值，值得臨床肯定及推廣。

作者貢獻(xiàn)：曹曉雨進(jìn)行文章的構(gòu)思及設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施及可行性分析、數(shù)據(jù)收集/整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，進(jìn)行文章的修訂；劉慶新進(jìn)行研究的實(shí)施及可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；李莎進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及論文的修訂；徐靜、侯一瑋進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及英文修訂。

本文無利益沖突。

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