李明飛， 潘文志， 張 蕾， 張曉春， 周達(dá)新， 葛均波

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032

主動(dòng)脈瓣狹窄是老年常見的心臟瓣膜疾病。在西方發(fā)達(dá)國家心血管疾病中，該病的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓[1]。患者一旦出現(xiàn)癥狀，若不進(jìn)行外科治療，死亡率很高，1年和5年的生存率分別是60%、32%[2]。長期以來，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)是主動(dòng)脈瓣狹窄公認(rèn)的治療金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而，近30%的老年患者因高齡、心功能差或合并癥等原因不適合行開胸手術(shù)[4]。經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)是治療主動(dòng)脈瓣狹窄的新技術(shù)，國外一系列研究[5-8]證實(shí)，TAVR可改善癥狀、提高患者存活率 。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院于2010年開展國內(nèi)首例TAVR術(shù)[9]，但目前國內(nèi)TAVR發(fā)展較為緩慢，尚在起步階段，相關(guān)報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)較少，缺乏TAVR在我國患者中安全性及有效性的相關(guān)數(shù)據(jù)?，F(xiàn)對(duì)本中心前40例接受TAVR的老年主動(dòng)脈瓣狹窄患者的短期結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院行TAVR的前40例患者?；颊呤中g(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀性的重度主動(dòng)脈瓣狹窄，有效瓣口面積<1.0 cm2，平均跨瓣壓差>40 mm Hg；(2)NYHA心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；(3)兩名外科醫(yī)師判斷患者為外科手術(shù)高?；蚪?。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠脈計(jì)算機(jī)斷層顯像(CTA)顯示解剖主動(dòng)脈根部內(nèi)徑過大(40 mm以上)；(2)預(yù)期壽命<12個(gè)月；(3)未處理的嚴(yán)重冠脈狹窄；(4)合并梗阻肥厚型心肌病；(5)常規(guī)心導(dǎo)管手術(shù)禁忌，如急性感染、心臟內(nèi)血栓等?；颊哂蓛?nèi)外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)共同選擇，明確外科瓣膜置換禁忌證、具有TAVR指征。所有入選患者優(yōu)化藥物治療，積極改善心功能，完善超聲心動(dòng)圖、X線電子計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(CT)等檢查，簽署情知情同意書后施行介入治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)在靜脈復(fù)合麻醉、超聲心動(dòng)圖及血管造影(DSA)引導(dǎo)下進(jìn)行。前面8例TAVR于普通導(dǎo)管室，之后32例TAVR在雜交手術(shù)室完成，外科醫(yī)師常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前進(jìn)行多排CTA，評(píng)估患者的血管入路及主動(dòng)脈根部解剖情況，作為患者篩選、血管入路評(píng)估及瓣膜型號(hào)選擇的主要依據(jù)。患者常規(guī)選擇股動(dòng)脈途徑(36例)；若股動(dòng)脈途徑不滿足條件，則選用頸動(dòng)脈途徑(4例)。瓣膜均為自膨脹瓣膜，包括CoreVale(美國Metroinc，8例)及VitaFlow瓣膜(上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司，32例)。 常規(guī)使用6F Amplatz左冠導(dǎo)管為指引導(dǎo)管及直頭超滑跨膜導(dǎo)絲。將超硬導(dǎo)絲塑形成圓圈狀，以支撐擴(kuò)張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。常規(guī)使用18～22 mm球囊對(duì)狹窄的主動(dòng)脈瓣膜進(jìn)行擴(kuò)張。以豬尾導(dǎo)管最低點(diǎn)作為瓣環(huán)的參考線，自膨脹瓣膜釋放前目標(biāo)深度為瓣環(huán)下0～4 mm；瓣膜釋放后若仍有中度及以上瓣周漏或跨瓣峰值壓差大于20 mmHg，則使用球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。具體手術(shù)操作步驟見本課題組既往發(fā)表的文獻(xiàn)[10]。術(shù)前及術(shù)后3 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；術(shù)中予適量肝素，使活化凝血時(shí)間(ACT)維持在250～350 s；術(shù)畢注射魚精蛋白中和肝素，將患者送至心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，由固定醫(yī)護(hù)小組管理。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪TAVR有效性及安全性，隨訪時(shí)間為30 d。有效性包括手術(shù)成功率、瓣膜功能情況；安全性包括全因死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括血管并發(fā)癥(血腫、夾層、動(dòng)靜脈瘺)、感染、心肌梗死、瓣周漏、傳導(dǎo)異常(房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯)和腦缺血事件(短暫腦缺血發(fā)作或卒中)等。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 40例TAVR患者中，男性27例，女性13例；年齡67～87歲，平均年齡(78.3±5.0)歲。40例患者心功能Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)10例；二葉式主動(dòng)脈瓣18例，三葉式主動(dòng)脈瓣22例；輕度主動(dòng)脈瓣反流9例，中度主動(dòng)脈瓣反流5例，重度主動(dòng)脈瓣反流1例，余25例無明顯主動(dòng)脈瓣反流；10例主動(dòng)脈瓣環(huán)輕度鈣化，余30例無明顯鈣化。40例患者美國胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(STS)評(píng)分為(8.4±3.8)分，歐洲心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Euroscore)評(píng)分(3.4±1.8)分；左心室射血分?jǐn)?shù)平均(56.7±12.4)%；主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差40～109 mmHg(1 mmgHg=0.133 kPa)，平均主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差(61.8±18.6) mmgHg；主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑(19.8±4.2)mm，主動(dòng)脈瓣竇寬(25.3±4.7)mm，升主動(dòng)脈內(nèi)徑(33.3±5.7)mm。

2.2 圍手術(shù)期結(jié)果 所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)成功率100%。術(shù)中無患者死亡。2例患者術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇快速釋放瓣膜后，生命體征恢復(fù)，康復(fù)出院。1例患者術(shù)中出現(xiàn)急性右冠脈堵塞，導(dǎo)致心率減慢、血壓降低，立即急診冠脈搭橋后病情穩(wěn)定，康復(fù)出院。1例患者經(jīng)頸動(dòng)脈途徑，釋放后瓣膜脫落至升主動(dòng)脈，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)取出瓣膜并行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)治療后康復(fù)出院。1例患者出現(xiàn)頑固性心包積液、心包填塞，經(jīng)外科手術(shù)后康復(fù)出院。1例患者術(shù)中出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層，由于年齡較大(89歲)，未行外科手術(shù)、選擇保守治療，于術(shù)后第7天死亡。3例患者因Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯置入永久心臟起搏器。4例患者出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，2例患者出現(xiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。3例患者術(shù)后1～2 d發(fā)熱，經(jīng)抗感染后好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者平均主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差下降[(10.7±3.9) mmHgvs(61.8±18.6) mmHg，P<0.001]，平均瓣口面積增加[(1.80±0.24) cm2vs(0.65±0.17) cm2，P<0.001]。術(shù)后未見瓣膜反流，12例患者有輕度瓣周漏，1例患者為中度瓣周漏，無重度瓣周漏(表1)。

2.3 短期隨訪 術(shù)后30 d隨訪，患者美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)較術(shù)前明顯改善(1.80±0.62vs2.95±0.75，P<0.001)。1例患者出院后第3天出現(xiàn)暈厥，心電監(jiān)護(hù)顯示為間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，后置入永久心臟起搏器；其他患者未見并發(fā)癥。10例患者有輕度瓣周漏，無中度及中度以上瓣周漏。左心室射血分?jǐn)?shù)、平均主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差、主動(dòng)脈瓣口面積、瓣周漏與術(shù)后1 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 手術(shù)前后心臟超聲檢查結(jié)果對(duì)比

**P<0.001與術(shù)前相比

3 討 論

TAVR是目前心血管介入領(lǐng)域的熱門新技術(shù)，適用于因高齡、心功能低下、合并多臟器功能不全等外科禁忌證而不能施行常規(guī)外科瓣膜置換手術(shù)的主動(dòng)脈瓣狹窄患者。目前國內(nèi)外指南[11-13]推薦外科手術(shù)禁忌或高危的主動(dòng)脈瓣狹窄患者為TAVR適應(yīng)證 。TAVR在歐美國家迅速發(fā)展，目前在某些中心已成為常規(guī)治療手段。自2010年10月國內(nèi)進(jìn)行首例人體TAVR以來[9]，該技術(shù)也逐步在國內(nèi)推廣。然而，目前國內(nèi)完成病例總量仍較少，缺乏較大樣本的研究報(bào)道，其安全性及有效性的證據(jù)不足。本研究為目前國內(nèi)最大樣本量的研究[14-15]之一。

本研究納入我中心前40例施行TAVR治療的患者，平均年齡(78.3±5.0)歲，STS評(píng)分(8.4±3.8)分，心功能Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)10例?；颊呖傮w病情嚴(yán)重，為外科手術(shù)禁忌或高危。本研究中手術(shù)成功率100%，術(shù)中無患者死亡；術(shù)后30 d內(nèi)死亡率為2.5%。 此外，1例患者出現(xiàn)急性右冠脈堵塞，1例患者出現(xiàn)瓣膜脫落及腦埂死，1例患者出現(xiàn)頑固性心包積液、心包填塞，患者經(jīng)積極治療后均康復(fù)出院。本研究結(jié)果與目前國際上已有的最有影響力的幾項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究[7,16]結(jié)果相似。研究[16]顯示，CoreValve高?；颊咂骄挲g為(83.2±7.1)歲，平均STS評(píng)分(7.3±3.0)%，30 d死亡率為3.3%。在PARTNER-A研究[7]中，患者平均年齡為(83.6±6.8)歲，STS評(píng)分(11.8±3.3)%，30 d死亡率為3.4%。上述結(jié)果提示，TAVR在我國主動(dòng)脈瓣狹窄患者中有較高的安全性。

心臟傳導(dǎo)異常是目前TAVR患者最常見的并發(fā)癥，患者需要置入永久性心臟起搏器。各研究報(bào)道的因新發(fā)傳導(dǎo)異常需植入起搏器的發(fā)生率不一(4%～30%)，尤其是植入自膨脹瓣膜患者，其植入心臟起搏器的概率(20%～40%)明顯高于球囊擴(kuò)張瓣膜的患者(4%～10%)[10]。CoreValve高危患者研究[16]中，術(shù)后30 d植入心臟起搏器的概率為19.8%；CoreValve 極高危患者研究[17]中，術(shù)后30 d植入心臟起搏的概率為21.6%。本研究中術(shù)后30 d內(nèi)植入永久起搏器4例 (10%)，原因均為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。其結(jié)果優(yōu)于目前國內(nèi)外多數(shù)研究報(bào)道，可能與本研究采取高位釋放的策略有關(guān)，瓣膜釋放前目標(biāo)深度為瓣環(huán)下0～4 mm，而一般要求瓣膜目標(biāo)深度為6 mm(甚至10 mm)[18]。本研究中，4例患者出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，2例患者出現(xiàn)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，均不需立即植入心臟起搏器，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪[18-19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，瓣膜置換術(shù)后1 d平均主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差由(61.8±18.6)mmHg降至(10.7±3.9)mmHg，未出現(xiàn)新發(fā)瓣膜反流或反流程度加重，與既往研究[6-8]一致。術(shù)后1 d有1例中度瓣周漏，12例輕度瓣周漏；術(shù)后30 d，1例中度瓣周漏轉(zhuǎn)為輕度瓣周漏，3例輕度瓣周漏患者瓣周漏消失。既往研究[20]也顯示，自膨脹瓣膜隨著時(shí)間延長瓣周漏有改善趨勢(shì)。術(shù)后30 d，患者NYHA心功能分級(jí)較術(shù)前明顯改善(P<0.001)。上述結(jié)果顯示，TAVR對(duì)我國患者的療效較好。

綜上所述，本研究單中心、前40例TAVR結(jié)果顯示，TAVR對(duì)我國外科手術(shù)禁忌或高危的主動(dòng)脈瓣狹窄患者具有較好的安全性及有效性。此外，本研究中，18例(45%)患者為二葉式主動(dòng)脈瓣，提示我國二葉式主動(dòng)脈瓣患者行TAVR安全有效，與研究[15]結(jié)果相似。

[ 1 ] IUNG B, BARON G, BUTCHART E G, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease[J]. Eur Heart J, 2003, 24(13):1231-1243.

[ 2 ] VARADARAJAN P, KAPOOR N, BANSAL R C, et al. Clinical profile and natural history of 453 nonsurgically managed patients with severe aortic stenosis[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 82(6):2111-2115.

[ 3 ] VAHANIAN A, BAUMGARTNER H, BAX J, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2007, 28(2):230-268.

[ 4 ] IUNG B, CACHIER A, BARON G, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery?[J]. Eur Heart J, 2005, 26(24):2714-2720.

[ 5 ] BEKEREDJIAN R, KRUMSDORF U, CHORIANOPOULOS E, et al. Usefulness of percutaneous aortic valve implantation to improve quality of life in patients> 80 years of age[J]. Am J Cardiol, 2010, 106(12): 1777-1781.

[ 6 ] LEON M B, SMITH C R, MACK M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery[J]. N Engl J Med, 2010, 363(17): 1597-1607.

[ 7 ] SMITH C R, LEON M B, MACK M J, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients[J]. N Engl J Med, 2011, 364(23): 2187-2198.

[ 8 ] MAKKAR R R, FONTANA G P, JILAIHAWI H, et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis[J]. N Engl J Med, 2012, 366(18): 1696-1704.

[ 9 ] 葛均波, 周達(dá)新, 潘文志, 等. 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)一例及其操作要點(diǎn)[J].中國介入心臟病雜志, 2010,18(5): 243-246.

[10] 葛均波, 周達(dá)新, 潘文志, 等. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華心血管病雜志, 2011, 39(11):989-992.

[11] NISHIMURA R A, OTTO C M, BONOW R O, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol, 2014,63(22):2438-2488.

[12] VAHANIAN A, ALFIERI O, ANDREOTTI F, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2012,42(4):S1-S44.

[13] 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國專家共識(shí)[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2015, 23(12): 661-666.

[14] 陳 茂, 馮 沅, 唐 紅, 等. 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者的初步經(jīng)驗(yàn)[J].中國介入心臟病學(xué)雜志, 2014, 22(9):558-562.

[15] LIU X B, JIANG J B, ZHOU Q J, et al. Evaluation of the safety and efficacy of transcatheter aortic valve implantation in patients with a severe stenotic bicuspid aortic valve in a Chinese population[J]. J Zhejiang Univ Sci B, 2015,16(3):208-214.

[16] KAUL S. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis[J].N Engl J Med, 2014,370(10):967.

[17] POPMA J J, ADAMS D H, REARDON M J, et al. Transcatheter aortic valve replacement using a self-expanding bioprosthesis in patients with severe aortic stenosis at extreme risk for surgery[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,63(19):1972-1981.

[18] NUIS R J, VAN MIEGHEM N M, SCHULTZ C J, et al. Timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis[J]. Eur Heart J, 2011, 32(16):2067-2074.

[19] NAZIF T M, WILLIAMS M R, HAHN R T, et al. Clinical implications of new-onset left bundle branch block after transcatheter aortic valve replacement: analysis of the PARTNER experience[J]. Eur Heart J, 2014, 35(24):1599-1607.

[20] KANEKO H, HOELSCHERMANN F, TAMBOR G, et al. Predictors of paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve implantation for aortic stenosis using new-generation balloon-expandable SAPIEN 3[J]. Am J Cardiol, 2017, 119(4):618-622.