張凱 梁磊 陳來照

[摘要] 目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡在對狹小且深的傷口行清創(chuàng)術時的應用及優(yōu)勢。 方法 回顧性分析2015～2016年間的4例傷口狹小且深的患者在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行清創(chuàng)術的臨床資料，其中2例伴有腦脊液漏，2例伴有傷口感染。結果 在不增加新創(chuàng)傷的情況下，4例患者傷口均一期愈合，術后未再有腦脊液漏或傷口感染。 結論 對狹小且深的傷口行清創(chuàng)術時，尤其是傷口呈“倒漏斗狀”時，應用神經(jīng)內(nèi)鏡有助于擴展手術視野，減少手術死角，提高手術精細程度，以使清創(chuàng)更徹底，療效明顯，并使手術更加微創(chuàng)，術后并發(fā)癥少。

[關鍵詞] 內(nèi)鏡；神經(jīng)外科；清創(chuàng)術；腦脊液漏；延遲愈合

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）02-0060-02

[Abstract] Objective To investigate the application and advantages of neuroendoscopy in debridement of small and deep wounds. Methods Clinical data of 4 patients with small and deep wounds who underwent endoscopic assisted debridement from 2015 to 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 2 patients had cerebrospinal fluid leakage and 2 patients had wound infection. Results In the absence of new wounds， all the wounds in 4 patients healed by first intention， and no CSF leakage or wound infection occurred after operation. Conclusion When debridement is performed on small and deep wounds， especially when the wound is in the shape of "inverted funnel"， the application of endoscopic neurosurgery can help to expand the operative field， reduce the operative dead angle and improve the surgical precision so as to make the debridement more thorough， with obvious curative effect， and to make the operation more minimally invasive and fewer postoperative complications.

[Key words] Endoscopy； Department of Neurosurgery； Debridement； Cerebrospinal fluid leakage； Delayed healing

1910年美國泌尿外科醫(yī)師Lespinasse在芝加哥首次應用硬質膀胱鏡對2例患有腦積水的患兒實施側腦室脈絡叢電灼術[1]，他開創(chuàng)了神經(jīng)外科應用內(nèi)鏡的先河。但由于受高精密技術的限制、光學技術及生產(chǎn)工藝的影響，神經(jīng)內(nèi)鏡技術一直發(fā)展比較緩慢。近十余年隨著計算機影像、現(xiàn)代光學技術及顯微手術器械的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡技術發(fā)展迅速，與傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術相比，具有視角寬、創(chuàng)傷小、省時及預后好等優(yōu)點，其應用范圍基本覆蓋了神經(jīng)外科的各個領域，尤其在腦室系統(tǒng)以及顱底病變的治療中體現(xiàn)出不可替代的優(yōu)勢[2-3]。但關于神經(jīng)內(nèi)鏡在清創(chuàng)術方面的應用報道較少，我科在2015～2016年間，在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下對4例狹小且深的傷口行清創(chuàng)術。手術在未擴大原傷口的情況下，不僅清創(chuàng)徹底，還修補了破損的硬膜，使傷口均一期愈合，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例一

患者，男性，23歲，因“左眼部外傷后視力障礙22小時”于2015年5月15日入院?；颊咦笱劭魞?nèi)存留異物，查體左眼視物障礙，無其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。頭顱及眼眶CT示：異物經(jīng)左側眼眶，貫穿左側額竇，刺入顱內(nèi)，顱內(nèi)積氣（封三圖1a、1b）。在急診全麻下經(jīng)眼眶取出顱內(nèi)異物（封三圖1c），術中見左眼球結構完整，應用神經(jīng)內(nèi)鏡探查創(chuàng)傷通道，發(fā)現(xiàn)顱底及額竇內(nèi)側壁骨折，硬膜缺損，腦組織外溢，腦脊液流出，并可見皮層處有活動性出血。電凝止血后，清除通道內(nèi)游離骨片及壞死腦組織，暴露顱骨缺損處周邊硬膜，于大腿外側取自體肌肉和闊筋膜，將肌肉搗成肌漿填塞于硬膜缺損處。隨后將闊筋膜覆蓋于周邊硬膜處，表面覆蓋明膠海綿，逐層縫合傷口。術后復查CT無顱內(nèi)血腫（封三圖1d），行持續(xù)腰大池引流1周，傷口一期愈合，無顱內(nèi)感染及腦脊液漏。術后2周患者出院時左眼視力為眼前40 cm可數(shù)指。6個月后隨訪，患者左眼視力恢復至眼前2 m可數(shù)指。

1.2 病例二

患者，男性，40歲，因“骶管囊腫術后傷口不愈合伴腦脊液漏1周”于2015年7月10日入院。檢查患者腰骶部傷口未見明顯感染，經(jīng)漏口處予置管引流14 d，傷口仍不能愈合。遂在全麻下將神經(jīng)內(nèi)鏡置入竇道及漏口，探查傷口并確認漏口，清除周圍失活組織，取肌肉修補漏口，縫合傷口。術后腦脊液漏終止，9 d后拆線，傷口愈合，治療25 d后出院。6個月后隨訪，患者傷口未見異常。

1.3 病例三

患者，男性，58歲，因“顱骨凹陷骨折術后傷口不愈合4周”于2016年3月7日入院?；颊唢B骨缺損范圍約5 cm×5 cm，周邊切口處約2 cm傷口不愈合（封三圖2a），局部充血水腫，皮瓣與硬膜完全分離，形成空腔，有膿性分泌物流出，換藥2周，傷口仍不能愈合。遂在局麻下應用神經(jīng)內(nèi)鏡探查皮瓣下空腔，發(fā)現(xiàn)皮瓣內(nèi)側面及硬膜外側面附著大量膿苔，硬膜完整，骨緣及骨緣下可見骨蠟殘留（封三圖2b），骨緣處可見數(shù)根懸吊絲線（封三圖2c）。將縫線全部取出，徹底清除骨蠟，反復刮除失活組織、膿苔，顯露新鮮創(chuàng)面（封三圖2d），反復用稀釋的碘伏、雙氧水及生理鹽水沖洗傷口，皮下放置負壓引流管，縫合傷口。術后引流液減少后拔除引流管，9 d后拆線，傷口愈合，治療26 d后出院。3個月后隨訪，患者傷口未見異常。

1.4病例四

患者，男性，23歲，因“硬膜外血腫清除術后傷口感染6個月”于2016年10月7日入院。患者術后傷口反復感染，遷延不愈，曾在外院行兩次清創(chuàng)術，仍不能愈合。檢查發(fā)現(xiàn)頭皮切口處可見長約2 cm傷口不愈合，周邊充血水腫，可見膿性分泌物。遂在局麻下將神經(jīng)內(nèi)鏡置入竇腔探查，發(fā)現(xiàn)炎性肉芽組織增生，骨緣可見骨蠟殘留，徹底清除骨蠟，刮除肉芽表面污穢組織，顯露新鮮創(chuàng)面，反復用稀釋的碘伏、雙氧水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，殘腔內(nèi)留置負壓引流管，縫合傷口。術后引流液減少后拔除引流管，9 d后拆線，傷口愈合，治療12 d后出院。3個月后隨訪，患者傷口未見異常。

2 討論

病例1為開放性顱腦損傷，異物經(jīng)內(nèi)眥貫穿眼眶和額竇到達顱內(nèi)，形成顱腦穿通傷。對于此類患者，取出異物后，顱內(nèi)出血和腦脊液漏是需要手術處理的兩個關鍵問題，因此往往需要開顱手術。術前制定兩套手術方案：第一種方案為經(jīng)眼眶拔出異物后，額部冠狀切口開顱后予止血和修補硬膜；第二種方案為做好開顱準備工作后，經(jīng)眼眶外拔除異物后，應用神經(jīng)內(nèi)鏡探查傷口，清除壞死組織、止血，取肌肉和闊筋膜修補顱底，如果手術過程不順利，則改行開顱手術。與患者家屬溝通后，選擇第二種手術方案，在神經(jīng)內(nèi)鏡下傷口顯露充分，止血滿意，硬膜修補順利，避免了開顱手術，明顯縮短了手術時間。我們認為在腦脊液漏的修補過程中，充分暴露缺損硬膜邊緣是手術成功的關鍵因素[4]，使用自體筋膜及肌肉修補，盡量少植入異物，可減少顱內(nèi)感染機會[5]，術后持續(xù)腰大池引流、控制顱內(nèi)壓，使漏口處壓力降低，增強漏口處上皮覆蓋及黏連愈合的能力，加速漏口處肉芽組織的形成，從而使漏口愈合，提高修補成功率[6-8]。

神經(jīng)內(nèi)鏡已經(jīng)廣泛應用于腦脊液鼻漏修補術，但在脊髓病變術后腦脊液漏修補報道較少，目前對脊髓、脊柱術后腦脊液漏的治療仍以延長拔管時間、局部加壓及腦脊液引流為主[9-10]。對于硬脊膜裂口較小的脊柱手術后腦脊液漏，通過臥床休息或放置引流管引流腦脊液大多可以治愈，也有報道在CT引導下經(jīng)皮注射纖維蛋膠修補硬脊膜，但僅對漏口<5 mm的缺損有效[11-12]。但在病例二中，雖經(jīng)腦脊液持續(xù)引流，傷口仍未能愈合，遂應用神經(jīng)內(nèi)鏡特有的優(yōu)勢探查竇道，確認硬膜破口位置并準確修補。如果術前行脊髓碘造影或磁共振水成像以顯示腦脊液漏口的部位和形態(tài)，并標記漏口在體表投影的位置，會更有助于手術的進行[12-14]。

開顱手術后傷口不愈合是神經(jīng)外科常遇到的問題，傷口感染是導致其發(fā)生的重要原因之一[15]。盡早徹底清創(chuàng)，對感染傷口的愈合至關重要，如果有異物殘留，還應及時取出[16]。但當傷口內(nèi)壞死組織、分泌物及殘留異物位于視野死角時，采用常規(guī)清創(chuàng)方法很難將異物徹底去除，利用內(nèi)鏡獨有的優(yōu)勢，通過狹小的通道窺視傷口深部情況，用手術利器徹底清創(chuàng)壞死組織及分泌物、取出異物，再予清洗液和消毒劑沖洗清創(chuàng)，有助于傷口快速愈合并降低并發(fā)癥[17]。病例3、4均為開顱術后傷口長期不能愈合，在不完全開放傷口的情況下，應用神經(jīng)內(nèi)鏡予徹底清創(chuàng)，術后再采用負壓吸引的方法，傷口均獲得愈合。

神經(jīng)內(nèi)鏡作為照明和觀察的工具，具有創(chuàng)傷小、視角寬、可以在狹小的空間完成有效操作的優(yōu)點。對于狹小且深的神經(jīng)外科傷口，在不增加新創(chuàng)傷的情況下，應用神經(jīng)內(nèi)鏡通過原有傷道，可以擴展手術視野，減少手術死角，提高手術精細程度，以使清創(chuàng)更徹底，療效明顯，并使手術更加微創(chuàng)，降低手術創(chuàng)傷風險，減少術后并發(fā)癥。但神經(jīng)內(nèi)鏡對術者的操作要求較高，需要長期的訓練以熟練掌握該技術。關于神經(jīng)內(nèi)鏡應用于清創(chuàng)術的病例數(shù)較少，還有待于進一步積累經(jīng)驗。

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（收稿日期：2017-10-30）