楊明高，聶天義

（重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院，重慶 408000）

引起咳嗽的病因病機是相當復(fù)雜的，歷代醫(yī)家都認為咳嗽是個難于治療的病癥。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。陳修園亦謂：“咳嗽證，表里寒熱虛實皆能致之，最為虛損大關(guān)頭，然泛而求之，條緒紛繁，連篇累牘不能盡也”。對于咳嗽，《千金要方》分為10種，清代沈金鰲更分為16種。明代張景岳說“咳嗽一證，竊見諸家立論太繁，多致后人臨證，莫知所從，所以治難得效。以余觀之，則咳嗽之要，止唯二證，何謂二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之也”?？人耘c肺的宣發(fā)、肅降功能關(guān)系密切，肺的宣發(fā)、肅降功能與氣機升降有非常密切的關(guān)系。氣機運行中肝脾腎之氣向上，胃、膽、心之氣向下?？人允鞘艿酵庑暗那忠u后引起的肺氣上逆，故調(diào)節(jié)肺氣的宣升、肅降治療咳嗽效果良好，體會如下。

1 風寒襲肺，肺失宣肅

徐某，女，40歲，以惡寒4天、咳嗽2天就診。伴身酸軟無汗、咽癢而干、少量白色稠痰，口微渴。舌質(zhì)淡紅苔白，脈浮緊。藥用麻黃10g，杏仁20g，桔梗10g，前胡15g，茯苓15g，白癬皮10g，魚腥草30g，蒲公英15g，竹茹10g，白前10g，甘草6g，生姜3片。每日1劑，水煎服。服3劑后惡寒、身軟、咳嗽消失而愈。

按：外感風寒之邪引起肺氣宣發(fā)不足而咳嗽，機體通過咳嗽引起肺氣上逆試圖將邪氣散發(fā)出去而未能散發(fā)，治療主要需用升散的藥物因勢利導(dǎo)讓邪氣散發(fā)。麻黃宣肺散寒為主藥，杏仁、生姜助麻黃宣散風寒。前胡、白前降氣化痰止咳。外寒未解，內(nèi)有化熱之勢，因此加用清肺化痰之品使痰熱消退而恢復(fù)肺的正常宣肅功能。

2 痰濕蘊肺，復(fù)感風寒

張某，男，56歲，以反復(fù)咳嗽10年，復(fù)發(fā)伴氣促7天就診。痰多色白，胸悶不舒，納減，口渴飲少，上坡時氣短，無明顯惡寒發(fā)熱，舌質(zhì)淡紅苔白略厚、舌面乏津，脈滑。藥用蜜炙麻黃5g，杏仁15g，蘇子10g，萊菔子15g，法半夏30g，前胡15g，茯苓15g，金蕎麥15g，陳皮10g，白鮮皮15g，款冬花20g，白前10g，甘草6g。服4劑后咳嗽減輕，痰量減少，仍感胸悶、氣短，飲食稍增。改用瓜蔞薤白半夏湯加減。瓜蔞殼15g，薤白10g，法半夏30g，陳皮10g，厚樸15g，杏仁20g，九香蟲10g，蘇子10g，款冬花15g，前胡15g，地龍10g，郁金10g。服5劑后咳嗽胸悶基本消失，痰少納增，氣短減輕，改用香砂六君子健脾益氣善后。

按：風寒外邪引動體內(nèi)痰濕之邪引起肺氣失于宣肅。初期有風寒之邪的因素，因而需以小劑量蜜麻黃、杏仁疏風寒之邪。內(nèi)有痰濕阻肺因而以二陳湯、三子養(yǎng)親湯肅肺祛痰。加用升散之藥使邪氣散、氣機升降恢復(fù)正常而止咳。內(nèi)傷咳嗽病機較為復(fù)雜，既有諸如痰、瘀、飲阻塞氣道，也有肺臟或其他臟器氣機紊亂，肺氣不能宣發(fā)肅降，從而咳嗽經(jīng)久難愈。治療當宣肅、升降同用。二診時風寒外邪已解，而以痰濕困阻為主，故用瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯寬胸理氣、燥濕化痰，加用九香蟲溫胃溫腎，佐以蘇子、款冬花、前胡降氣止咳，使肺氣肅降而止咳。內(nèi)傷咳嗽后期，邪氣不盛而正氣不足，腎不納氣致咳而兼喘，需用補腎納氣之藥，讓肺氣降歸于腎，以減輕咳嗽氣喘。

3 體 會

治療外感咳嗽主要以宣肺升散為主，痰濕、痰熱、瘀血阻塞氣道而引起的內(nèi)傷咳（喘）宜肅降或升宣，楊仁旭主任醫(yī)師治療內(nèi)傷咳嗽立足于寒、飲、熱、痰、氣，重視肺的氣機升降調(diào)節(jié)，善用具有清潤肅降的“諸子”藥物調(diào)節(jié)肺的宣降，使肺氣清肅而止咳［1］。肝火犯肺引起的咳嗽治療用清肝瀉火、清肅肺氣的藥物能使肝火消而肺氣降則咳嗽止?？人匀站没蚩人詣×?，耗散肺氣或傷陰，屬于肺氣升宣太過，需用斂肺止咳藥使肺氣肅降。另外，由于肺氣郁閉引起的癃閉兼有咳嗽，徐福松認為用枇杷開肺湯開上滌下治療［2］，治療的思路也是宣肅肺氣，宣上以通下。治療小兒咳嗽當代名老中醫(yī)劉云山以桔前方治療小兒的咳嗽以宣肅肺氣為主［3］，林欽廉針對小兒咳嗽的時間長短及病因不同，分別采用宣肅溫清的方法［3］，都重視肺氣的升降宣肅。小兒脾常不能升清，胃氣不降，外感咳嗽時往往肺氣宣發(fā)太過，胃氣上逆，常出現(xiàn)咳而干嘔，需在宣肺的同時較早加用降氣藥，使肺胃之氣機恢復(fù)正常而止咳止嘔。從常用治療咳嗽藥物的升降屬性來看，根據(jù)藥物的四氣五味理論，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱“辛散、苦堅、甘緩、酸收、咸軟”，對藥物的五味進行了簡單的概括。辛、溫、淡藥偏于升宣，苦、澀、咸藥偏于肅降。治療咳嗽須辨別肺氣是升宣太過或是肅降太過，以加用升宣或肅降肺氣藥調(diào)節(jié)肺氣的升降出入而止咳。