唐鍇鷹，李雙江，顧格瑜，梁凱路*

骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致老年人群關(guān)節(jié)功能障礙，喪失獨立生活能力的主要原因之一［1］。隨著人口老齡化加快，其發(fā)病率逐年增加。關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的最有效手段已被廣泛應(yīng)用于臨床。其療效確切，絕大多數(shù)患者術(shù)后疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)畸形得以糾正，生活質(zhì)量得到顯著提高。但部分患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后仍出現(xiàn)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性疼痛，其主要原因包括：假體松動、假體周圍感染、滑膜炎、異位骨化等［2］。文獻報道，關(guān)節(jié)置換術(shù)后10年假體松動發(fā)生率為7.4%～10.0%，是后期行關(guān)節(jié)翻修術(shù)的最主要原因［3-4］。REVELL［5］研究發(fā)現(xiàn)假體松動中約有1.5%為感染引起，絕大多數(shù)為無菌性假體松動（aseptic loosening，AL）。目前，AL已經(jīng)成為眾多骨科醫(yī)師所關(guān)注的臨床問題。既往對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的患者常采取復(fù)查X線或CT以明確病變。但X線和CT等常規(guī)檢查特異度低，且對早期AL并不敏感［6］。假體附近的細小透亮帶被遮擋或金屬材料產(chǎn)生偽影等均可能影響X線和CT的診斷。近年來，單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）/CT因其高分辨率和精準(zhǔn)定位逐漸被應(yīng)用于鑒別診斷AL和假體周圍感染。但眾多文獻所報道的SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL靈敏度和特異度各不相同，本研究旨在通過收集國內(nèi)外相關(guān)文獻行Meta分析以明確SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的檢索方式，計算機和手工檢索。檢索數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane Library、Elsevier、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫。搜索從建庫至2016年12月發(fā)表的相關(guān)文獻。并手工檢索《中華骨科雜志》《中華放射學(xué)雜志》和部分相關(guān)英文雜志。英文檢索詞：SPECT/CT、SPECT、single photon emission computed tomography、prosthesis、loosening、replacement、arthroplasty、specificity、sensitivity、diagnosis；中文檢索詞：SPECT/CT、SPECT、單光子發(fā)射計算機化斷層顯像、假體松動、無菌性松動、關(guān)節(jié)置換、特異度、靈敏度、診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 兩名研究者獨立檢索，標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）研究目的為評價SPECT/CT對關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL的診斷價值的中英文文獻；（2）研究對象均為初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；（3）研究設(shè)計為前瞻性或回顧性研究；（4）研究中已告知或可計算出SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL的真陽性值（true positive，TP）、真陰性值（true negative，TN）、假陽性值（false positive，F(xiàn)P）、假陰性值（false negative，F(xiàn)N）；（5）以“翻修術(shù)中所見或組織學(xué)檢查結(jié)果”為金標(biāo)準(zhǔn)；（6）樣本量≥20例的文獻。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象為尸體或動物的研究；（2）未提及相關(guān)金標(biāo)準(zhǔn)的文獻；（3）無法計算出分析所需的四格表數(shù)據(jù)的研究；（4）樣本量＜20例的文獻；（5）綜述、個案報道、會議發(fā)言等。

1.4 數(shù)據(jù)提取 兩名研究者嚴格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對文獻進行篩選。分別對合格的研究進行數(shù)據(jù)提取，再由第3名研究者對照原始數(shù)據(jù)進行檢查，通過討論解決爭議。所記錄資料包括：第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、顯影劑、TP、TN、FP、FN等。

1.5 質(zhì)量評價 使用QUADAS文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［7］的14條標(biāo)準(zhǔn)對所納入研究進行質(zhì)量評價，“是”“不清楚”“否”分別計為1分、0.5分、0分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Meta-Disc 1.4統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用I2檢驗和P值對納入研究進行統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)P≥0.1和I2≤50%時，表示各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1或I2＞50%，表示各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，計算是否存在閾值效應(yīng)，進行敏感性分析。計算合并的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比、綜合受試者工作特征（SROC）曲線下面積（AUC）和Q值等。AUC接近于1.000提示診斷價值良好，AUC接近于0.500提示診斷價值不佳。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出中英文文獻共607篇，重復(fù)研究87篇，閱讀標(biāo)題和摘要排除非關(guān)節(jié)置換術(shù)后研究260篇，非SPECT/CT研究227篇，閱讀全文后，篩除未采用金標(biāo)準(zhǔn)4篇，無法計算出相關(guān)數(shù)據(jù)研究13篇，綜述6篇，個案報道5篇。納入QUADAS評分≥10.0分的研究5篇［8-12］，其中英文文獻4篇［8-11］，中文文獻1篇［12］。文獻篩選流程圖見圖1，納入研究的基本特征及質(zhì)量評價見表1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 靈敏度 5篇文獻［8-12］報道了靈敏度，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.478 7，I2=0），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，個體靈敏度為0.90～1.00，合并靈敏度為0.94〔95%CI（0.87，0.98），見圖2〕。

2.2.2 特異度 5篇文獻［8-12］報道了特異度，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.000 4，I2=80.4%），采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，個體特異度為0.38～1.00，合并特異度為 0.92〔95%CI（0.86，0.96），見圖 3〕。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價Table 1 General characteristics and quality evaluation of the included studies

2.2.3 陽性似然比 5篇文獻［8-12］報道了陽性似然比，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0，I2=88.8%），采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，合并陽性似然比為9.80〔95%CI（2.02，47.61），見圖4〕。

2.2.4 陰性似然比 5篇文獻［8-12］報道了陰性似然比，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.632 2，I2=0），采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，合并陰性似然比為0.09〔95%CI（0.04，0.20），見圖5〕。SROC曲線圖顯示，AUC=0.973，Q=0.925 （見圖6）。

2.3 敏感性分析 Spearman相關(guān)系數(shù)（rs值）=0.100，P=0.873，提示無閾值效應(yīng)，異質(zhì)性為非閾值效應(yīng)所引起。各研究間的特異度和陽性似然比存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，1篇中文文獻［12］其特異度分布于合并特異度的95%CI以外，陽性似然比也分布于合并陽性似然比的95%CI以外。剔除該研究后行敏感性分析，剩余研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.433 2，I2=0；P=0.873 6，I2=0）。敏感性分析中，合并特異度為0.95〔95%CI（0.90，0.98），見圖7〕，合并陽性似然比為15.93〔95%CI（7.46，33.99），見圖8〕。

圖2 SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL合并靈敏度Figure 2 Pooled sensitivity of SPECT/CT for the diagnosis of AL after joint replacement reported in the included studies

圖3 SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL合并特異度Figure 3 Pooled specificity of SPECT/CT for the diagnosis of AL after joint replacement reported in the included studies

圖4 SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL合并陽性似然比Figure 4 Pooled positive likelihood ratio of SPECT/CT for the diagnosis of AL after joint replacement reported in the included studies

圖5 SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL合并陰性似然比Figure 5 Pooled negative likelihood ratio of SPECT/CT for the diagnosis of AL after joint replacement reported in the included studies

圖6 SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL SROC曲線Figure 6 SROC of SPECT/CT for the diagnosis of AL after joint replacement reported in the included studies

圖7 SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL特異度的敏感性分析Figure 7 Sensitivity analysis of the specificity of SPECT/CT for the diagnosis of AL after joint replacement reported in the included studies

圖8 SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL陽性似然比的敏感性分析Figure 8 Sensitivity analysis of positive likelihood ratio of SPECT/CT for the diagnosis of AL after joint replacement reported in the included studies

3 討論

目前，骨關(guān)節(jié)炎已成為老年人群致殘的一大病因。但該疾病尚無治愈的方法，其治療目的多為保持或改善關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)因治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的療效確切已得到普遍應(yīng)用。KURTZ等［13］在研究中推測至2030年，美國行全髖置換術(shù)的患者將達到57萬余人次。

AL作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和導(dǎo)致手術(shù)失敗的最常見原因，受到越來越多的臨床醫(yī)師的關(guān)注。其主要誘發(fā)因素包括：骨質(zhì)疏松、應(yīng)力遮擋、高液壓、無菌性炎癥等［14］。BECK等［15］報道約40%的髖、膝翻修手術(shù)是因為AL所導(dǎo)致的。AL與術(shù)后假體周圍感染癥狀相似，但治療方法不同［16］。因此準(zhǔn)確診斷AL對臨床確定下一步治療方案尤為重要。

既往的主要診斷手段包括X線、CT、MRI、PET/CT、SPECT等。但其靈敏度和特異度均無法令人滿意［8，17］。近十年來，SPECT/CT逐步應(yīng)用于AL的診斷，該檢查方法實現(xiàn)了SPECT與CT的圖像融合，將CT的精準(zhǔn)解剖定位與SPECT檢測的功能代謝特異性結(jié)合起來，從而達到更高的準(zhǔn)確度。但對于SPECT/CT診斷AL的相關(guān)研究所報道的靈敏度和特異度有所差異。因此，本研究集合了2016年12月以前發(fā)表的大樣本量的相關(guān)中英文研究，以明確SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL的臨床價值。

本研究共納入5篇QUADAS評分≥10.0分且樣本量≥20例的相關(guān)研究。合并特異度為0.92，合并靈敏度為0.94。因進行合并特異度的分析時，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，剔除了特異度分布于合并特異度的95%CI以外的1篇中文文獻后無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，敏感性分析得到合并特異度為0.95。本次Meta分析表明SPECT/CT對于診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL具有較好的靈敏度和特異度。同時AUC為0.973，接近于1.000，提示SPECT/CT對于診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL有高度的臨床價值。

目前，SPECT/CT尚未得到普遍的應(yīng)用，國內(nèi)大部分醫(yī)院對于關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛患者仍只是常規(guī)進行?？撇轶w、X線等檢查。依據(jù)X線顯示的假體周圍透亮帶以診斷AL。但X線特異度低，且無法發(fā)現(xiàn)早期AL出現(xiàn)的細微的結(jié)構(gòu)異常［18］。隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量的不斷增長，受AL困擾的患者也不斷增多，因此越來越多臨床醫(yī)師希望可以有更精確的診斷方法以減少臨床中的漏診、誤診現(xiàn)象。本次研究綜合國內(nèi)外的大樣本研究行Meta分析，顯示SPECT/CT對于診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL具有高度的靈敏度和特異度，可作為臨床診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL的優(yōu)先選擇。

本研究尚有一定缺陷。SPECT/CT近年來才逐步應(yīng)用于AL的診斷，國內(nèi)外高質(zhì)量、大樣本研究較少，此次研究僅納入了5篇相關(guān)文獻。且僅納入中英文文獻，未能檢索其他語言數(shù)據(jù)庫，可能對SPECT/CT診斷關(guān)節(jié)置換術(shù)后AL的價值造成語言偏倚。

作者貢獻：唐鍇鷹、梁凱路負責(zé)文章構(gòu)思和設(shè)計；唐鍇鷹負責(zé)撰寫論文；唐鍇鷹、李雙江進行文獻檢索和數(shù)據(jù)提?。惶棋|鷹、顧格瑜進行數(shù)據(jù)分析和圖像繪制。

本文無利益沖突。

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