任娟，翟笑楓

原發(fā)性肝癌（PLC）是世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，80%以上的患者就診時(shí)已是中晚期，可手術(shù)切除者不足20%［1］，預(yù)后較差。PLC治療目的是改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，改善癥狀，減輕放化療毒副作用。中醫(yī)藥治療腫瘤的特點(diǎn)在于對(duì)機(jī)體的多層次、多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)［2］，具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。關(guān)于PLC臨床療效的評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)多直接采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)體系。隨著我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和對(duì)外交流的增多，有必要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段，發(fā)展基于中醫(yī)藥內(nèi)涵的疾病療效評(píng)價(jià)體系，以更好評(píng)價(jià)中醫(yī)藥參與腫瘤綜合治療的療效，推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）發(fā)布的關(guān)于患者報(bào)告的臨床結(jié)局（patient reported outcomes，PRO）量表研制說(shuō)明，以患者自身癥狀為中心［3］，課題組嘗試研制中醫(yī)特色的PLC患者自身癥狀報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表。課題組通過(guò)回顧PLC的中醫(yī)證候?qū)W和癥狀學(xué)特征的相關(guān)文獻(xiàn)、開(kāi)放式訪談、專家評(píng)分和多元統(tǒng)計(jì)方法，廣泛聽(tīng)取核心專家小組意見(jiàn)并整理了PLC患者最痛苦、最在意、最渴望改善的內(nèi)容，初步制定了PLC中醫(yī)證候診斷量表，用來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)治療療效。

1 資料與方法

1.1 條目獲取

1.1.1 文獻(xiàn)、著作檢索 2011年6月—2012年12月，計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMdisc）關(guān)于PLC中醫(yī)證候?qū)W和癥狀學(xué)特征的相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞為原發(fā)性肝癌、證候、癥狀，發(fā)表時(shí)間限定為2000年7月—2011年5月；另外，查閱第二軍醫(yī)大學(xué)圖書(shū)館中西醫(yī)腫瘤的現(xiàn)代著作。統(tǒng)計(jì)各文獻(xiàn)、著作中出現(xiàn)的PLC基本癥狀，及其頻次。

1.1.2 患者訪談 選取于第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院中醫(yī)科住院的8例PLC患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化深度訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）正在進(jìn)行抗癌或?qū)ΠY支持治療；（3）有臨床不適癥狀；（4）具備一定的文字閱讀能力，能理解提問(wèn)并回答切題。訪談主要內(nèi)容有：（1）您患病后感覺(jué)不適主要有哪幾方面？您能否說(shuō)出哪個(gè)方面是最讓您感覺(jué)痛苦的？（2）如果疾病給您造成了疼痛，那么這種疼痛的表現(xiàn)都有哪些，您能具體描述一下嗎？（3）您覺(jué)得您的飲食、胃口有沒(méi)有因患病受到影響？您感覺(jué)體力、睡眠怎么樣？（4）患病后，您的心情發(fā)生了哪些變化？您能具體談?wù)剢?？?）您覺(jué)得您的興趣愛(ài)好有沒(méi)有因患病受到影響？（6）您覺(jué)得因?yàn)榛疾?，您的工作、生活都受到了哪些影響？?）您對(duì)已接受的中醫(yī)藥治療，有什么看法？您覺(jué)得自己的主治醫(yī)生和護(hù)士怎么樣？采用中醫(yī)藥治療后，您對(duì)自己的治療預(yù)期是怎么想的？

1.2 條目確定

1.2.1 專家評(píng)價(jià) 向全國(guó)肝癌重點(diǎn)?？茊挝怀蓡T中從事肝癌臨床和科研研究，且具有副高及以上職稱的55名專家發(fā)放問(wèn)卷。專家問(wèn)卷為自填方式，采用半封閉型，對(duì)初步確定的條目在PLC所特有癥狀的相關(guān)性、重要性進(jìn)行判斷，非常不重要計(jì)0分，比較不重要計(jì)1分，一般重要計(jì)2分，比較重要計(jì)3分，非常重要計(jì)4分。刪除滿分比＜50.0%的條目［4-5］。共收回問(wèn)卷50份，排除1份無(wú)效問(wèn)卷，專家積極系數(shù)為89.1%。

1.2.2 患者評(píng)價(jià) 選取第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院、上海東方肝膽外科醫(yī)院接受治療的60例PLC患者，其中男46例，女14例；年齡10～20歲1例（1.7%），21～30歲3例（5.0%），31～40歲5例（8.3%），41～50歲14例（23.3%），51～60歲21例（35.0%），＞60歲16例（26.7%）；肝功能分級(jí)A級(jí)26例（43.3%），B級(jí)28例（46.7%），C級(jí)6例（10.0%）；病情分期B期38例（63.3%），C期21例（35.0%），D期1例（1.7%）。由調(diào)查員宣讀指導(dǎo)語(yǔ)，患者根據(jù)2周內(nèi)最符合自己的真實(shí)感受自行填寫(xiě)問(wèn)卷，對(duì)相關(guān)條目癥狀在其療效及結(jié)局評(píng)估中的重要性作出判斷。非常不重要、比較不重要、一般重要、比較重要和非常重要分別計(jì)0～4分，正性條目反向計(jì)分。采用變異系數(shù)法從敏感性角度篩選條目，離散程度低的條目區(qū)別能力差，將標(biāo)準(zhǔn)差＜0.90的條目刪除［4］。

1.3 正式調(diào)查 選取第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院正在接受治療的PLC患者203例進(jìn)行正式調(diào)查。收回有效調(diào)查問(wèn)卷188份，有效率92.6%。調(diào)查對(duì)象中男159例（84.6%），女29例（15.4%）；年齡10～20歲1例（0.5%），21～30歲2例（1.1%），31～40歲9例（4.8%），41～ 50歲 48例（25.5%），51～ 60歲 56例（29.8%），＞60歲72例（38.3%）；肝功能分級(jí)A級(jí)116例（61.7%），B級(jí)56例（29.8%），C級(jí)16例（8.5%）；病情分期B期80例（42.5%），C期106例（56.4%），D期2例（1.1%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用條目分布法和離散趨勢(shì)法進(jìn)行條目分析，刪除選擇某答案的比例＞80%，或條目得分標(biāo)準(zhǔn)差＜0.90分的條目［6］；采用Cronbach's α系數(shù)、分半信度系數(shù)評(píng)價(jià)量表的信度；以因子分析評(píng)價(jià)量表效度［7］。

2 結(jié)果

2.1 條目獲取 通過(guò)對(duì)201篇文獻(xiàn)的分析，發(fā)現(xiàn)頻次≥10次的PLC基本癥狀43個(gè)（見(jiàn)表1）。通過(guò)對(duì)17部關(guān)于中醫(yī)腫瘤的現(xiàn)代著作分析，發(fā)現(xiàn)頻次≥10次的PLC基本癥狀20個(gè)（見(jiàn)表2）。通過(guò)對(duì)16部關(guān)于西醫(yī)腫瘤的現(xiàn)代著作分析，發(fā)現(xiàn)頻次≥10次的PLC基本癥狀19個(gè)（見(jiàn)表3）。通過(guò)對(duì)8例患者的訪談，發(fā)現(xiàn)頻次≥2次的PLC基本癥狀15個(gè)（見(jiàn)表4）。根據(jù)對(duì)文獻(xiàn)、中西醫(yī)腫瘤相關(guān)著作及患者訪談結(jié)果，參考安德森癥狀量表［8］，初步形成含35個(gè)條目的PLC患者中醫(yī)證候診斷條目池（見(jiàn)表5）。

表1 文獻(xiàn)中出現(xiàn)的PLC主要基本癥狀頻次〔n（%）〕Table 1 Frequency of the main symptoms of PLC in 201 published articles

表2 中醫(yī)腫瘤現(xiàn)代著作中出現(xiàn)的PLC主要基本癥狀頻次（次）Table 2 Frequency of the main symptoms of PLC in 17 TCM works

表3 西醫(yī)腫瘤現(xiàn)代著作中出現(xiàn)的PLC主要基本癥狀頻次（次）Table 3 Frequency of the main symptoms of PLC in 16 western works

表4 8例患者自訴PLC基本癥狀出現(xiàn)頻次（＞2次）Table 4 Frequency of the main self-reported symptoms of PLC patients

表5 初步獲取的PLC患者中醫(yī)證候診斷條目池Table 5 Items of the initial TCM syndrome-based Diagnostic Scale for Primary Liver Cancer

2.2 條目確定

2.2.1 專家評(píng)價(jià) 條目 4、5、6、8、11、13、17、20、26、33等10個(gè)條目滿分比＜50.0%，予以刪除（見(jiàn)表6）。另外，專家建議增加“尿量減少”“感覺(jué)多汗”“感覺(jué)手腳心發(fā)熱”3個(gè)條目，將“眼睛、肌膚發(fā)黃與小便發(fā)黃”區(qū)分為兩個(gè)條目，條目“腹部脹大（腹水）”改為“腹圍增大”，形成29個(gè)條目的PLC患者中醫(yī)證候診斷量表（見(jiàn)表7）。

表6 PLC患者中醫(yī)證候診斷條目池的專家評(píng)分Table 6 Experts' assessment results of the items of the initial TCM syndromebased Diagnostic Scale for Primary Liver Cancer

表 7 專家評(píng)價(jià)后形成的PLC患者中醫(yī)證候診斷條目池Table 7 Items of the initial TCM syndrome-based Diagnostic Scale for Primary Liver Cancer modified based on experts' assessment

2.2.2 患者評(píng)價(jià) 條目1、6、12、13、14、27等6個(gè)條目得分標(biāo)準(zhǔn)差＜0.90，予以刪除（見(jiàn)表8）。部分患者表示不同時(shí)存在頭暈、心慌，故將“頭暈和心慌”拆分為兩個(gè)獨(dú)立的條目。為條目陳述簡(jiǎn)潔明了，通俗易懂，對(duì)部分條目用詞進(jìn)行了修改。據(jù)此，形成24個(gè)條目PLC中醫(yī)證候診斷量表（見(jiàn)表9）。

表8 患者對(duì)PLC中醫(yī)證候診斷條目池的評(píng)價(jià)Table 8 PLC patients' assessment results of the items of the modified TCM syndrome-based Diagnostic Scale for Primary Liver Cancer

2.3 量表確定

2.3.1 條目分布法和離散趨勢(shì)法 條目11得分的標(biāo)準(zhǔn)差＜0.90；患者對(duì)條目14選擇2分的比例超過(guò)80%，且標(biāo)準(zhǔn)差＜0.90；故刪除條目11、14（見(jiàn)表10）。

2.3.2 信度分析 22個(gè)條目PLC中醫(yī)證候診斷量表Cronbach's α系數(shù)為0.933，分半信度系數(shù)為0.902。

2.3.3 因子分析 KMO=0.895，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=2 869.008，P＜0.05，數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。特征值＞1.000的公因子有6個(gè)，累積解釋方差貢獻(xiàn)率62.092%。根據(jù)本研究目的，提取前3個(gè)公因子，累積解釋方差貢獻(xiàn)率48.864%（見(jiàn)表11）。條目17、16、15、9、18、21、6、19、20、12在公因子1有較大載荷，條目4、7、3、8、5、10、23、2、1在公因子2有較大載荷，條目24、13、22在公因子3有較大載荷（見(jiàn)表12）。

表9 PLC中醫(yī)證候診斷量表Table 9 TCM syndrome-based Diagnostic Scale for Primary Liver Cancer

表11 各公因子特征值及解釋的方差Table 11 Eigenvalue and explained variance for each of the common factor

3 討論

本研究根據(jù)FDA發(fā)布的關(guān)于PRO量表的研制說(shuō)明，以患者自身癥狀為中心，嘗試研制中醫(yī)特色的PLC患者癥狀報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表。以安德森癥狀量表第一部分（MDASI-PartⅠ）為基礎(chǔ)，應(yīng)用扎根理論（GroundedTheory）和Delphi法（定量與定性相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法），通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)和論著、咨詢專家和對(duì)患者的訪談形成條目池，通過(guò)發(fā)放專家問(wèn)卷及患者問(wèn)卷，對(duì)形成的條目池進(jìn)行刪除及修正，形成初量表。對(duì)PLC患者正式調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行條目分析和信效度評(píng)價(jià)，最終確定PLC原發(fā)性肝癌中醫(yī)證候診斷方案。

表 10 PLC中醫(yī)證候診斷條目池的患者調(diào)查結(jié)果Table 10 Survey results of the PLC patients with TCM syndrome-based Diagnostic Scale for Primary Liver Cancer

表12 最大正交旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣Table 12 Factor loading matrix after varimax with Kaiser Normalization

本研究通過(guò)因子分析，結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］及《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》［10］，將所集合信息聚為3類，初步確定證候群診斷方案如下：

3.1 氣陰兩虛證型 主要癥狀有發(fā)熱、口干、口苦、多汗、腹脹和/或腹痛、渾身無(wú)力、惡心和/或嘔吐、手腳心發(fā)熱，伴發(fā)癥狀有睡眠質(zhì)量差、食欲差，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［11］結(jié)合肝癌特點(diǎn)氣陰兩虛證型的腹?jié)M脹大、青筋暴露、五心煩熱、低熱盜汗、納少消瘦、頭暈?zāi)垦?、嘔血或便血、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等相符。氣陰兩虛證型治療原則為益氣滋陰，方藥以一貫煎、四君子湯為主加減。

3.2 濕郁互結(jié)證型 主要癥狀有眼睛/肌膚發(fā)黃、尿量減少、小便色黃或有濃茶樣變、皮膚瘙癢、大便次數(shù)增多，伴發(fā)癥狀有腹圍增大，與《腫瘤科專病中醫(yī)臨床診治》［12］濕熱蘊(yùn)結(jié)證表現(xiàn)右脅下積塊、增大較快、發(fā)熱、口苦口干或面目黃如橘子色、小便短赤、大便干或溏、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)相符。濕郁互結(jié)證型患者肝功能高于氣陰兩虛證型，與該型患者正氣未衰、邪毒蘊(yùn)盛、正邪交爭(zhēng)劇烈、膽汁郁積的病理反應(yīng)有關(guān)。濕郁互結(jié)證型治療原則為清肝膽實(shí)火，瀉下焦?jié)駸?，方藥以龍膽瀉肝湯加減。

3.3 心理功能失調(diào) PLC患者常伴有心理問(wèn)題。肝主疏泄，若失疏泄則肝不舒，氣機(jī)不暢，易噯氣；肝主藏血，心行之，若肝血不足，則出現(xiàn)頭暈，或心不能行血?jiǎng)t出現(xiàn)心慌。

綜上所述，通過(guò)本研究建立的PLC中醫(yī)證候診斷量表，發(fā)現(xiàn)PLC患者存在氣陰兩虛證型、濕郁互結(jié)證型兩大證候群。本量表可幫助醫(yī)生判斷PLC患者疾病嚴(yán)重程度，了解患者目前最關(guān)心的癥狀，治療方案的確定和指導(dǎo)臨床用藥提供理論基礎(chǔ)。本研究通過(guò)PLC中醫(yī)證候診斷量表確定的證候診斷方案，尚需要實(shí)現(xiàn)病證的量化［13］，并依賴信息管理平臺(tái)，通過(guò)多中心、多機(jī)構(gòu)、大樣本的臨床調(diào)查實(shí)踐，最終成為可行的臨床證候診斷方案。

作者貢獻(xiàn)：翟笑楓進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；任娟進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫(xiě)論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；任娟、翟笑楓進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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