陳家儀 ，楊耀芳，2*，魏新萍，儲(chǔ)繼志，金蕾

風(fēng)濕骨痛膠囊于2012年載入《國家基本藥物》，屬“散寒除濕”的中藥方劑［1］。眾所周知，國家基本藥物是按照臨床必須、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重的遴選原則篩選出來的能滿足人們衛(wèi)生保健優(yōu)先需求的藥物。藥品說明書是臨床用藥的指南，記載該藥品有關(guān)數(shù)據(jù)、信息和結(jié)論，用以指導(dǎo)安全、合理用藥。隨著人口的老齡化，關(guān)節(jié)疼痛性疾病已成為老年人群多發(fā)病。風(fēng)濕骨痛膠囊可治療寒濕閉阻經(jīng)絡(luò)所致的痹病。隨著中成藥品種的不斷增多，對于患者的治療有了更多的選擇。本研究旨在關(guān)注風(fēng)濕骨痛膠囊的用藥現(xiàn)狀，以期為臨床安全合理用藥提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 處方來源 選取2016年7—12月上海市閔行區(qū)古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診醫(yī)師開具的單一診斷，使用風(fēng)濕骨痛膠囊的處方655張。納入標(biāo)準(zhǔn)：以處方號(hào)統(tǒng)計(jì)開具一個(gè)診斷，含風(fēng)濕骨痛膠囊的處方；排除標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)及以上診斷，或合并其他藥物的處方。

1.2 藥品來源 風(fēng)濕骨痛膠囊由安徽精方藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，成分：制川烏、制草烏、紅花、木瓜、烏梅、麻黃、甘草。藥品說明書：（1）核準(zhǔn)日期2006-12-18；修改日期2014-06-03，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z34020025。（2）功能主治：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。寒濕閉阻經(jīng)絡(luò)所致的痹病，癥見腰脊疼痛、四肢關(guān)節(jié)冷痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（3）規(guī)格及用法用量：每粒裝0.3 g，16?！?板/盒；口服。2～4粒/次，2次/d。1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的性別、年齡、臨床診斷、用法用量等。

2 結(jié)果

2.1 患者情況 655例使用風(fēng)濕骨痛膠囊的患者中，男296例，女359例；年齡16～92歲，平均年齡（67.2±13.9）歲，以60歲及以上的老年患者為主〔76.79%（503/655）〕，60～89歲占主導(dǎo)〔75.57%（495/655）〕。655例使用風(fēng)濕骨痛膠囊患者性別、年齡分布及用藥情況見表1。

2.2 診斷情況 655例使用風(fēng)濕骨痛膠囊的患者，單一診斷涉及的疾病有39種，其中骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎、腰痛、關(guān)節(jié)痛居前5位，占59.39%（389/655）（見表2）。

2.3 用法用量 655例使用風(fēng)濕骨痛膠囊的患者符合每次劑量（0.6～1.2 g）有644例（98.32%），符合每日用量（1.2～2.4 g）有299例（45.65%），見表3。

3 討論

復(fù)方配伍是中藥使用的一大特色，其目的在于優(yōu)化組合處方達(dá)到增效或減毒，其功效和安全性與方中所用藥物及其藥物的用量、炮制、用法等關(guān)系密切［2］。風(fēng)濕骨痛膠囊含制川烏、制草烏、紅花、木瓜、烏梅、麻黃、甘草。方中制川烏、制草烏有較強(qiáng)的祛風(fēng)、散寒、除濕、通痹止痛的功效，為本方之君藥。麻黃辛溫，發(fā)汗解表，助君藥散寒邪，利關(guān)節(jié)為臣藥。木瓜、烏梅有柔肝舒筋之效以及紅花有活血祛瘀通絡(luò)止痛之功能，共為佐藥。甘草能制君藥之毒性為使藥。全方相合共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功效［1］。2014年廠家修改更新說明書，融合了現(xiàn)代藥理毒理等內(nèi)容，如藥理毒理寫明：（1）抗炎作用：對大鼠角叉菜膠所致足腫及棉球肉芽增生有明顯抑制作用；（2）鎮(zhèn)痛作用：有較強(qiáng)對抗小鼠醋酸所致扭體反應(yīng)及熱板致痛作用。

表3 風(fēng)濕骨痛膠囊用法用量情況Table 3 Dosing of Fengshi Gutong capsules

表2 655例使用風(fēng)濕骨痛膠囊患者診斷情況Table 2 Diagnosis of 655 patients administered with Fengshi Gutong capsules

表1 655例使用風(fēng)濕骨痛膠囊患者性別、年齡分布及用藥情況Table 1 Gender，age distribution and medication of 655 patients administered with Fengshi Gutong capsule

隨著人口的老齡化，骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)炎等也成為社區(qū)老年人群多發(fā)病，其造成的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也帶來了嚴(yán)重的社會(huì)問題。從中醫(yī)學(xué)角度分析，屬于痹證范疇，這些疾病的發(fā)生多有氣血不足，肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪，侵入骨骼、關(guān)節(jié)，以至氣滯血瘀、脈絡(luò)痹阻，運(yùn)行不暢，不通則痛，治療的關(guān)鍵在于溫經(jīng)散寒除濕、活血通絡(luò)止痛。骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征［3］，表現(xiàn)為慢性、進(jìn)展性的滑膜炎、軟骨破壞及軟骨下骨重塑為特點(diǎn)的退行性骨關(guān)節(jié)病。隨著年齡的增長，骨質(zhì)增生也是老年人中常見的退行性改變，好發(fā)于人體的頸椎、腰椎、膝關(guān)節(jié)和跟骨等活動(dòng)度大、承受重量較多的部位。本研究使用風(fēng)濕骨痛膠囊的患者以60歲及以上的老年患者為主，60～89歲占主導(dǎo)，涉及的疾病骨關(guān)節(jié)炎91例、骨質(zhì)增生90例、關(guān)節(jié)炎88例，平均年齡均超過60歲。孫建勛等［4］調(diào)查了1 262名60歲以上的老年人，其中關(guān)節(jié)炎342人（27.1%），表明關(guān)節(jié)炎也是當(dāng)今老年人的慢性病之一。

近代研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕骨痛膠囊含烏頭堿、次烏頭堿、苯甲酰新烏頭原堿等9個(gè)生物堿，是其重要活性成分和毒性成分［5］。說明書以告知語的形式“本品含制川烏、制草烏”明確了該中成藥復(fù)方含毒性中藥材的品種，并在注意事項(xiàng)中指出“本品含毒性藥，不可多服”，從不同角度給予“警示”，為臨床合理應(yīng)用含毒性中藥材中成藥提供了依據(jù)。更不容忽視該方中含“雙烏”，可能會(huì)發(fā)生毒性成分含量疊加效應(yīng)。檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)川烏、草烏的腎毒性可能是通過抑制腎臟有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（Oats）中3個(gè)主要亞型（Oat1、Oat2、Oat3）的功能而導(dǎo)致腎損傷［6］。劑量是決定中藥有效性和安全性的重要因素，特別是對于毒性中藥，有效劑量與中毒劑量相近。參照說明書規(guī)定的每日用量1.2～2.4 g（4～8粒），655例患者中348例（53.13%）均＞2.4 g。此結(jié)果也恰巧說明醫(yī)師處方每日用量超出最大限量，在≥60歲患者中更加突出。前人言：“藥味要緊，分量更要緊”，由此提示，對于含毒中成藥應(yīng)嚴(yán)格控制用藥劑量，避免大量或長時(shí)間服用，對于含“川烏、草烏”，更宜慎用、妙用而不宜久用［7］。為此，通過開發(fā)在線攔截功能系統(tǒng)對此類含毒性成分中成藥，以“最大次劑量”及“給藥頻次”進(jìn)行提示，并顯示正確的用藥劑量及給藥頻次，此系統(tǒng)可對醫(yī)師用藥進(jìn)行“事前”監(jiān)控。改變了以往“事后”處方點(diǎn)評(píng)才能發(fā)現(xiàn)問題。

綜上所述，為了提高診療過程中信息的有效性、診斷的準(zhǔn)確性、治療的個(gè)體性、用藥的精確性等，推廣“精準(zhǔn)醫(yī)療”［8］，同樣是中西醫(yī)應(yīng)追求的目標(biāo)。為此調(diào)查本中心醫(yī)生在開方用含毒性成分中成藥中存在的問題，通過征求醫(yī)生意見后達(dá)成共識(shí)，首先針對含“毒性”成分的中成藥，利用信息技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控以及智能化提示，減少社區(qū)醫(yī)院存在超劑量用藥的共性問題，促使合理用藥。

作者貢獻(xiàn)：陳家儀、楊耀芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；陳家儀、魏新萍、儲(chǔ)繼志進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；陳家儀進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；陳家儀、金蕾進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本文無利益沖突。

［1］國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集編委會(huì).國家基本藥物臨床應(yīng)用指南：中成藥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：144-146.

［2］楊耀芳.對執(zhí)行中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則重要性的探討［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2012，28（8）：618-620.DOI：10.3969/j.issn.1001-6821.2012.08.019.YANG Y F.Discussion on clinical applied principle in guidance for clinical application of Chinese patent medicine［J］.The Chinese Journal of Clinical Pharmacology，2012，28（8）：618-620.DOI：10.3969/j.issn.1001-6821.2012.08.019.

［3］金波，徐天舒.瘦素對骨關(guān)節(jié)炎影響的研究進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22（5）：79-80.JIN B，XU T S.The research progress of leptin effect on osteoarthritis［J］.Chinese Journal of Traditional Medical Traumatology &Orthopedics，2014，22（5）：79-80.

［4］孫建勛，周秋霞，岳淑梅.我國老年群體慢性病患病狀況及藥學(xué)服務(wù)需求調(diào)查［J］.中國藥學(xué)雜志，2016，51（2）：155-158.SUN J X，ZHOU Q X，YUE S M.Survey on the prevalence of chronic diseases and the demands of pharmaceutical care in elderly population in China［J］.Chinese Pharmaceutical Journal，2016，51（2）：155-158.

［5］張小龍，吳先富，王昆，等.HPLC-QTOF-MS法測定風(fēng)濕骨痛膠囊中9個(gè)烏頭類生物堿的含量［J］.藥物分析雜志，2015，35（3）：414-419.ZHANG X L，WU X F，WANG K，et al.Determination of 9 aconitum alkaloids in Fengshi Gutong capsules by HPLC-QTOF-MS［J］.Chinese Journal of Pharmaceutical Analysis，2015，35（3）：414-419.

［6］孫晨，奇錦峰，余文浩，等.10種腎毒性中藥對小鼠腎臟有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體的影響［J］.中國藥房，2015，26（19）：2673-2676.DOI：10.6039/j.issn.1001-0408.2015.19.25.SUN C，QI J F，YU W H，et al.Effects of 10 kinds of nephrotoxic TCM on kidney organic anion transporter in mice［J］.China Pharmacy，2015，26（19）：2673-2676.DOI：10.6039/j.issn.1001-0408.2015.19.25.

［7］黃小龍，陳明.川烏、草烏和附子治療痹證探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（1）：113-114，121.HUANG X L，CHEN M.The investigation of the aconitum，monkshood and aconite for treating rheumatism［ J ］.Chinese Journal of Basic Medicine in Traditional Chinese Medicine，2014，20（1）：113-114，121.

［8］劉超男，鄧燁，李賽美，等.基于大數(shù)據(jù)偏序結(jié)構(gòu)生成原理探討“精準(zhǔn)化中醫(yī)”可行模式［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（5）：1778-1781.LIU C N，DENG Y，LI S M，et al.Feasible pattern on 'precision TCM＇ based on generation principle of partial ordered structure towards big data［J］.China Journal of Traditional Chinese Medicine and Pharmacy，2016，31（5）：1778-1781.