王睿，姜雯，申俊龍

20世紀80年代，世界衛(wèi)生組織發(fā)表了《渥太華憲章》，歐美發(fā)達國家以此為標志，率先興起了健康社區(qū)運動，隨后，世界衛(wèi)生組織將該運動推廣到全球。20世紀90年代，隨著健康城市建設(shè)行動在我國的開展，尤其是健康中國建設(shè)的推進，使健康社區(qū)建設(shè)也得以快速推進，并且在北京、上海等城市取得了明顯的成果。中醫(yī)藥是我國的傳統(tǒng)文化與獨特醫(yī)療衛(wèi)生資源，建設(shè)中國特色的健康社區(qū)需要發(fā)揮中西醫(yī)兩種資源結(jié)合優(yōu)勢，使西醫(yī)西藥與中醫(yī)藥互補協(xié)同，在此基礎(chǔ)上加強中西醫(yī)結(jié)合共同防治疾病，建立中國特色的健康社區(qū)治理模式。

1 健康中國與健康社區(qū)建設(shè)

世界衛(wèi)生組織認為，健康既包括身體沒有疾病，也包括心理健康、社會適應(yīng)能力和道德良好狀態(tài)。現(xiàn)代健康觀認為，健康不僅包括身體和心理健康，還包括社會、道德、環(huán)境等方面的健康。在此基礎(chǔ)上衍生了健康城市的定義：健康城市是一個自然環(huán)境和社會環(huán)境不斷發(fā)展，社會資源不斷擴大，使人們在享受生命和發(fā)揮潛能方面能夠相互支持的城市［1］。健康社區(qū)作為健康城市的重點工程，可以被定義為：在社區(qū)內(nèi)部或者與社區(qū)相關(guān)的外部正式組織、非正式組織、個體能夠協(xié)同開展各項社會活動，提高社區(qū)所有個體的生理、心理、社會、道德和生態(tài)的健康水平，從而提高包括各種正式、非正式組織在內(nèi)的社區(qū)整體健康水平［2］。

“健康中國2030”規(guī)劃綱要強調(diào)健康中國的戰(zhàn)略主題是“共建共享、全民共享”建設(shè)健康中國，核心是以人民健康為中心，堅持以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重。其中，共建共享是建設(shè)健康中國的基本路徑，全民健康是建設(shè)健康中國的根本目的。為實現(xiàn)建設(shè)健康中國的目標，提高全體人民的健康水平，基層健康建設(shè)不容忽視，為提高基層社區(qū)的健康水平，要秉承健康中國的理念，立足我國基本國情，充分發(fā)揮西醫(yī)西藥的基礎(chǔ)性作用，并發(fā)揮中醫(yī)藥資源的獨特優(yōu)勢，提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，同時健康社區(qū)要以預(yù)防為主，提倡中醫(yī)養(yǎng)生保健等治未病服務(wù)思想和技術(shù)，將健康中國建設(shè)的各項措施細節(jié)落實到社區(qū)。

2 健康社區(qū)建設(shè)中存在的問題

2.1 健康社區(qū)缺乏制度規(guī)范與保障 雖然“健康社區(qū)”的理念早已提出并且在我國已經(jīng)開始實踐，但是在實施過程中仍然存在很多問題。首先，社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)不健全，管理理念落后，有效制度缺失，建設(shè)層次水平較低。健康社區(qū)建設(shè)制度的核心問題在于健康社區(qū)制度供給不足，沒有醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置機制，在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)當中，醫(yī)療資源的配置呈現(xiàn)“倒三角”現(xiàn)象，這種極化現(xiàn)象導(dǎo)致社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不足，水平不高，無法滿足社區(qū)群眾的需求，無法很好地解決社區(qū)健康問題，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在大城市、大醫(yī)院，主要解決治療疾病問題。由于缺乏激勵醫(yī)療衛(wèi)生人才下沉到社區(qū)，到農(nóng)村的機制，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源數(shù)量不足、質(zhì)量不高，使得健康社區(qū)建設(shè)并未取得理想效果，這是社區(qū)健康建設(shè)無法從實踐上獲得突破的根本原因。

2.2 地方政府對健康社區(qū)的認知不足，推行力不高 在對“健康社區(qū)”的認識方面，有關(guān)部門產(chǎn)生了偏離，將健康城市等同于衛(wèi)生城市、健康社區(qū)等同于衛(wèi)生社區(qū)，進而由衛(wèi)生行政部門負責(zé)推動健康社區(qū)建設(shè)，認知影響行為，地方政府認知不到位，推進力度不足，未對醫(yī)療衛(wèi)生資源進行重新配置，未能引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源轉(zhuǎn)移到社區(qū)進行服務(wù)和真正發(fā)揮政府的推動健康社區(qū)建設(shè)作用。

2.3 地方政府建設(shè)健康社區(qū)的措施不足 健康社區(qū)建設(shè)需要具體有效的措施，關(guān)鍵是創(chuàng)立有效的健康社區(qū)治理機制，建立利益相關(guān)方的協(xié)調(diào)管理方法。如目前對居民的動員力度不夠，居民參與度不高，而健康社區(qū)事關(guān)社區(qū)每個個體的健康，社區(qū)的每個個體都應(yīng)參與其中，但是，由于目前健康社區(qū)采取的是簡單的系統(tǒng)內(nèi)條線式宣傳，大多數(shù)居民對于“健康社區(qū)”的了解比較淺顯，將健康社區(qū)簡單地理解為文明社區(qū)，因此，社區(qū)居民并未真正參與其中。此外，由于政府缺乏健康教育的具體措施，沒有引導(dǎo)居民改進生活方式形成健康生活習(xí)慣的舉措，推行家庭醫(yī)生責(zé)任制的地區(qū)不多，導(dǎo)致居民防治疾病的機制難以形成。

3 健康社區(qū)治理困境分析

在我國，最初由政府推進健康社區(qū)建設(shè)，政府主導(dǎo)制定了所有的發(fā)展政策。在這種治理模式之下，政府長期掌握著重要財政資源和制度資源，這種一元化的社區(qū)治理方式導(dǎo)致社會組織和居民成為旁觀者，導(dǎo)致我國非政府組織發(fā)育不足、力量薄弱，難以發(fā)揮社會治理功能，使得社會組織沒有公共醫(yī)療衛(wèi)生資源評價和監(jiān)督能力。社區(qū)居民缺乏主動參與意識，并且主動改進生活方式的動力不足。長期以來的政府治理導(dǎo)致居民健康社區(qū)自治意識難以建立，社區(qū)居民仍然習(xí)慣于依靠政府一方的力量解決社區(qū)內(nèi)的健康問題，非政府社會自治組織和居民并未在健康社區(qū)建設(shè)過程中發(fā)揮應(yīng)有的作用，這些因素使得健康社區(qū)的建設(shè)停留在“一元化治理”的基礎(chǔ)之上，阻礙了社區(qū)的健康發(fā)展。

政府長期以醫(yī)療為中心的思維習(xí)慣和“倒三角”式的資源配置方式導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在大城市的中心醫(yī)院，而小醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源嚴重缺乏，家庭醫(yī)生制度不健全，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生人才匱乏，社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施落后，社區(qū)居民享受不到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。改革開放后政府推進的以治療為中心的醫(yī)院發(fā)展模式長期忽視了社區(qū)的疾病預(yù)防控制，使得一些傳染性疾病死灰復(fù)燃，尤其是忽視在社區(qū)對慢性病的預(yù)防干預(yù)措施，導(dǎo)致我國慢性病呈現(xiàn)爆發(fā)增長趨勢。新醫(yī)改之后，醫(yī)療模式由“以治療為中心”變成“以健康為中心”，政府必須重視在社區(qū)進行疾病的預(yù)防、保健和康復(fù)治療，政府為實現(xiàn)這一目標，必須促進醫(yī)療資源下沉到社區(qū)，改變社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的現(xiàn)狀，必須建立新的治理機制，做好疾病的預(yù)防控制工作，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配、使用效率，改善社區(qū)健康狀況。

4 我國古代社區(qū)治理模式和國際經(jīng)驗的啟示

4.1 我國古代社區(qū)治理的啟示 中國的古代社會是以自給自足的小農(nóng)經(jīng)濟為主體，生產(chǎn)力不發(fā)達，我國古代社區(qū)主要是指群眾因居住、生活、生產(chǎn)依血緣關(guān)系而形成的村落、小集鎮(zhèn)和少數(shù)城市街坊。古代社區(qū)治理機構(gòu)較為固定，春秋時期郡縣制不斷發(fā)展，由縣令負責(zé)一縣的治安和民政。到了戰(zhàn)國時期，基層逐漸產(chǎn)生了“鄉(xiāng)、亭、里”，并且在下層機構(gòu)的治安上采取了責(zé)任“連坐”制。到了宋代，我國古代基層治理方式發(fā)生了一個大的變化：保甲制度的完善。保甲制度是我國封建時代長期采取的一種社會治理手段，其本質(zhì)特征是以“戶”（家庭）為社會組織的基本單位，而不同于西方以個人為單位。保甲編組以戶為單位，設(shè)戶長；十戶為甲，設(shè)甲長；十甲為保，設(shè)保長。保甲制度即在前代連坐法的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展，以此達到以民制民的目的。實際上，保甲制采用強制手段使人與人之間相互監(jiān)督、彼此猜疑，使得人心惶惶。元朝、明朝的里甲制，清朝的總甲制、里社制都是以保甲制為基礎(chǔ)的。

縱觀我國古代社區(qū)治理模式，對健康社區(qū)建設(shè)的啟示有：（1）我國古代基層社區(qū)具有適合國情的較為固定的治安管理機構(gòu)；（2）統(tǒng)治者利用“連坐法”“保甲制”等一些手段，在健康社區(qū)里的居民相互幫助、監(jiān)督，相互促進健康，以此維護健康社區(qū)的治理；（3）仍可利用血緣關(guān)系、家法族規(guī)是社區(qū)基層治理中重要的非正式控制手段［3］。

4.2 國外健康社區(qū)建設(shè)經(jīng)驗 由于國情不同，西方國家在健康社區(qū)治理過程中所建立的制度與中國有所不同，西方國家的建設(shè)過程充滿人的自由個性，政府的作用不突出。西方國家的社區(qū)治理模式主要有：地方主義治理模式、個人主義治理模式、社會動員治理模式。這3種模式都在不同程度上強調(diào)了多元共治的思想，鼓勵政府以外的其他主體參與其中（見表1）。

西方國家的社區(qū)治理模式對于我國建設(shè)健康社區(qū)的啟示主要有：（1）政府逐步放權(quán)。在社區(qū)治理不再由政府決定一切，而是在政府的領(lǐng)導(dǎo)之下，授予社區(qū)充分的自治權(quán)，政府控制大方向，在此基礎(chǔ)上，各社區(qū)根據(jù)自身特點探索不同的治理方式。（2）多方共同參與。健康社區(qū)的治理內(nèi)容涵蓋了健康住房、環(huán)境、飲水、體育運動、生活方式等各個領(lǐng)域，通過政府的號召力，由專家、非政府組織、社區(qū)居民等各方利益體共同參與，反復(fù)協(xié)商，從而制定出切合多方利益、適合本國國情的健康社區(qū)治理模式。（3）發(fā)揮群眾力量。鼓勵居民積極參與，提高居民的健康社區(qū)治理意識，自下而上建設(shè)健康社區(qū)［4］。

5 中國特色健康社區(qū)多中心治理建議

5.1 中國特色健康社區(qū)治理模式的創(chuàng)新 “多中心”的理念最早是在1951年《自由的邏輯》一書中由英國自由主義思想家邁克爾·博蘭尼提出［5］，20世紀90年代，美國奧斯特羅姆夫婦將“多中心”的概念引入到了公共服務(wù)領(lǐng)域，針對公共事務(wù)治理所存在的“搭便車”“規(guī)避責(zé)任”等問題，埃莉諾·奧斯特羅姆提出了另一只“看不見的手”：自主組織和自主治理，因此，多中心理論強調(diào)的是治理的自主性［6］。

根據(jù)多中心理論，奧斯特羅姆夫婦認為，社區(qū)治理不能單純依靠國家或社會，而應(yīng)當通過借助國家和社會之外的其他制度對社區(qū)資源進行管理，從而使得社區(qū)公共資源的利用能夠避免發(fā)生公地悲劇，同時也能解決集體行動困境的問題。奧斯特羅姆夫婦認為多中心治理模式應(yīng)當具備以下幾個特征：（1）具備自治的力量，社區(qū)的各類主體通過發(fā)揮相應(yīng)階層、行業(yè)、領(lǐng)域等優(yōu)勢優(yōu)化公共事務(wù)的管理，提高效率；（2）社會各類主體參與時機成熟、參與條件多、參與意識強；（3）各主體利益更加多元化，各利益主體通過對話、協(xié)商、妥協(xié)達成一定平衡；（4）公眾可以根據(jù)自身偏好，在多種獨立主體間對公共產(chǎn)品和服務(wù)進行選擇。

因此，多中心治理模式是由多個主體在不違反相關(guān)法律法規(guī)的前提下按照一定的行為規(guī)則，通過溝通、協(xié)商、談判、妥協(xié)等方式形成良好的交互關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，共同參與健康社區(qū)公共事務(wù)管理［7］。

隨著我國各項改革的不斷深化，改革傳統(tǒng)管理機制，建立新型管理體系，建立新的健康社區(qū)已經(jīng)成為城市社區(qū)建設(shè)的中心任務(wù)，在眾多探索過程中，可以借鑒古代社區(qū)治理的經(jīng)驗，避免其缺陷。現(xiàn)代社會應(yīng)以多中心理論為基礎(chǔ)建立中國特色的健康社區(qū)治理模式。社區(qū)是健康中國發(fā)展的基礎(chǔ)，也是居民獲得公共服務(wù)的重要平臺。政府、社區(qū)、市場等多種主體根據(jù)自身不同的特點，在健康社區(qū)治理過程當中承擔(dān)了不同的角色（見表2）。

表2 政府、社區(qū)、市場的不同作用Table 2 Role of the government，community and market during building health communities

在宏觀層面上，各個主體角色不同，功能不同，目標不同，組織系統(tǒng)不同，但是通過制度建設(shè)可以使多元主體協(xié)作實現(xiàn)治理模式的角色互補。多中心理論認為，健康社區(qū)治理過程中不存在唯一的主體，強調(diào)治理模式多元化，多元化治理模式可以針對單一主體的治理盲區(qū)進行角色互補，促進健康社區(qū)的發(fā)展。

政府建設(shè)健康社區(qū)治理模式是追求社會福利最大化的有效機制，在社區(qū)治理過程中，政府主要關(guān)注的是社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施、環(huán)境、安全等，政府通過制定相關(guān)的規(guī)章制度保證社區(qū)穩(wěn)定和秩序安全。市場是追求私人福利最大化的有效機制，市場在健康社區(qū)治理過程當中所扮演的角色是提供社區(qū)生活中便民利民的服務(wù)和產(chǎn)品。社區(qū)自身則是追求福利最大化，主要承擔(dān)社區(qū)老年人服務(wù)、青少年教育、社區(qū)文明建設(shè)的責(zé)任［8］。

中醫(yī)在我國已經(jīng)有千年歷史，不僅是我國歷代人民治病強身的手段，也是我國一種重要的文化。中醫(yī)“治未病”應(yīng)成為一種健康治理模式，主要包括：未病先防、已病防變、愈后防復(fù)。中醫(yī)治未病的對象既包括病人，也包括亞健康人群和健康人群；“治未病”涵蓋了醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、養(yǎng)生等多領(lǐng)域?！爸挝床　辈皇且葬t(yī)院為中心，而是以人為中心，其要求改變了當前的以“治療為中心”的醫(yī)療保健模式。“治未病”的關(guān)鍵在于預(yù)防疾病，因此，在中醫(yī)“治未病”理念中，預(yù)防比治療更重要。

與中醫(yī)相比，西醫(yī)很難檢測到亞健康狀態(tài)的確切指標，對亞健康狀態(tài)缺乏有效對策。而中醫(yī)不僅注重疾病，也注重亞疾病，因此具有對癥的辨證治療方式。對于一些疾病的康復(fù)，西醫(yī)缺乏有效的治療手段，而中醫(yī)的調(diào)理則有助于疾病康復(fù)。中醫(yī)在疾病發(fā)生之前進行預(yù)防，防止疾病發(fā)展惡化方面有很多有效的方法，這一方面比西醫(yī)具有更大優(yōu)勢。

表1 西方國家的社區(qū)治理模式Table 1 Community governance models in western countries

中醫(yī)治未病與西醫(yī)臨床治療不同，中醫(yī)是通過藥膳、鍛煉、氣功、針灸等方法達到預(yù)防疾病的目的，體現(xiàn)了中醫(yī)的特色。隨著時代的不斷發(fā)展，中西醫(yī)也不斷地互相取長補短，相互結(jié)合，中醫(yī)可以在西醫(yī)醫(yī)學(xué)設(shè)備檢查的基礎(chǔ)之上針對不同的患者、不同的疾病因病施治，以達到預(yù)防疾病的目的，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。

5.2 中國特色健康社區(qū)治理實現(xiàn)途徑

5.2.1 政府的領(lǐng)導(dǎo)方式由“主導(dǎo)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙龑?dǎo)” 政府對社區(qū)的管理方式應(yīng)該由原來的管理主導(dǎo)型模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾硪龑?dǎo)型模式，即政府放權(quán)，使工作重心下移，通過制定相關(guān)的政策鼓勵居民自治，鼓勵各方共同參與，從而引導(dǎo)社區(qū)健康發(fā)展。此外，在宏觀層面，政府應(yīng)為健康社區(qū)的發(fā)展提供必要的財政和權(quán)利保障，使得基層在政府的支持下探索出適合自身特點的社區(qū)治理模式。

5.2.2 采取相應(yīng)措施推動非政府組織以及各社會團體的發(fā)展

在多中心理論之下，健康社區(qū)的治理不再是由政府單純承擔(dān)一切責(zé)任，而是由各方共同參與，因此需要協(xié)調(diào)好各街道、各居委會、非政府組織等社會團體之間的關(guān)系，建立相應(yīng)的機制使其各盡其責(zé)，相互配合，從而保證健康社區(qū)的良性運行，創(chuàng)造出一個和睦有序的社會環(huán)境。

5.2.3 提高居民的參與意識與社區(qū)的自治能力 居民廣泛參與是實現(xiàn)社區(qū)自治的關(guān)鍵，因此，政府、非政府組織、社區(qū)要采取積極措施不斷提高社區(qū)居民對于健康社區(qū)建設(shè)的參與意識和責(zé)任意識。建設(shè)健康社區(qū)需要各個社區(qū)根據(jù)自身的特點采取不同的方法，在此基礎(chǔ)之上，需要政府充分放權(quán)，在宏觀政策的支持之下，充分提高社區(qū)的自治能力。只有依靠社區(qū)和居民的共同努力，才能真正實現(xiàn)健康社區(qū)治理。

5.2.4 完善健康社區(qū)治理運行機制 健康社區(qū)治理需要多方主體共同參與，需要調(diào)動政府、社區(qū)、居民和非政府組織的積極性，通過“求同存異”來達到健康社區(qū)的治理共識。因此，社區(qū)應(yīng)該建立職責(zé)明確的規(guī)章制度，使各項事宜公開化、民主化，從而調(diào)整不同利益主體之間的關(guān)系，做到公平、公正、公開。

多中心理論強調(diào)的是多元化、多角度治理，為健康社區(qū)的建設(shè)和發(fā)展提供了重要的理論指導(dǎo)，發(fā)揮多方主體的自主作用，使得社區(qū)利益主體之間相互制約、相互促進、溝通協(xié)商、集體活動，共同對健康社區(qū)進行治理，開辟了一種新的治理模式。

5.2.5 充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，加強中西醫(yī)結(jié)合建設(shè)中國特色健康社區(qū) 中醫(yī)藥不僅是我國源遠流長的一種文化，更是自古以來維護我國人民群眾健康的保護傘。隨著時代的發(fā)展，中醫(yī)藥的優(yōu)勢也日益顯現(xiàn)，各級政府越來越重視中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。中醫(yī)“治未病”更是凸顯了疾病預(yù)防保健的特點，因此，應(yīng)當將中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，使中西醫(yī)相互取長補短，將二者相融合，建設(shè)具有中國特色的健康社區(qū)。

作者貢獻：申俊龍進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王睿、姜雯進行文章的可行性分析、撰寫論文；姜雯進行文獻/資料整理；王睿進行論文的修訂、對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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