汪琳姣，王德琴，周永華，韓曉駿，袁曉嵐，錢晶

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病嚴(yán)重的微血管慢性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者視力。DR發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明。目前研究認(rèn)為DR是一種慢性、低度炎性反應(yīng)過程［1］。視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）是新近發(fā)現(xiàn)的脂肪細(xì)胞因子，與炎性反應(yīng)有關(guān)。在糖尿病及糖尿病血管并發(fā)癥中RBP4、胱抑素C（Cys-C）發(fā)揮重要作用［2-4］。同時有研究發(fā)現(xiàn)RBP4、Cys-C還參與糖尿病微血管病變的發(fā)生和發(fā)展［5-6］。而DR是糖尿病微血管病變的代表。因此，本研究觀察DR患者血清RBP4及Cys-C水平的變化，以進(jìn)一步闡明DR的發(fā)病機(jī)制，預(yù)防DR發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2016年6月南通大學(xué)附屬海安縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科、眼科門診及住院的2型糖尿?。═2DM）患者150例，其診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，由?？漆t(yī)師對所有患者進(jìn)行散瞳后查眼底，并行眼底熒光血管造影［8］，根據(jù)檢查結(jié)果，分為無視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者50例（NDM組），其中男23例，女27例；年齡56～75歲，平均年齡（61.9±5.4）歲；糖尿病伴非增殖型視網(wǎng)膜病變患者50例（NPDR組），其中男24例，女26例；年齡55～74歲，平均年齡（61.7±5.2）歲；糖尿病伴增殖型視網(wǎng)膜病變患者50例（PDR組），其中男23例，女27例；年齡57～74歲，平均年齡（61.5±6.3）歲。另選取同期本院體檢正常者50例作為對照組，其中男24例，女26例；年齡55～73歲，平均年齡（61.2±6.0）歲。4組均排除肝臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、惡性腫瘤及應(yīng)激。患者均無糖尿病急性并發(fā)癥；未服用非甾體類抗炎藥物及糖皮質(zhì)激素，亦無眼科其他疾病，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 測量身高、體質(zhì)量、血壓，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。

1.2.2 生化指標(biāo) 空腹抽取靜脈血5 ml，在玻璃管中室溫凝集約0.5 h，以3 000 r/min離心15 min，留取血清。采用羅氏公司7600型全自動生化分析儀檢測空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及餐后2 h血糖（2 hPG）水平；采用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c），儀器為TOSOH全自動糖化血紅蛋白分析儀HLC-723G8（日本東曹株式會社）。

1.2.3 血清RBP4及Cys-C檢測 采用乳膠免疫比濁法測定RBP4（試劑盒購于北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司），采用乳膠凝集法測定Cys-C（試劑盒購于日本SEKISUI MEDICAL CO.，LTD.積水醫(yī)療株式會社）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析影響DR患病的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組臨床資料及血清RBP4、Cys-C水平比較 4組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；4組糖尿病病程、BMI、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、2 hPG、HbA1c、RBP4、Cys-C水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以是否患DR為因變量（賦值：否=0，是=1），以其余相關(guān)因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2，結(jié)果顯示，糖尿病病程、HbA1c、RBP4、Cys-C是糖尿病患者發(fā)生DR的危險因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

目前DR發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，有研究認(rèn)為，糖尿病病程、高血糖、高血壓、血脂異常是DR的危險因素［9］，上述多因素協(xié)同作用促進(jìn)DR的發(fā)生發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，與NDM組相比，DR患者存在明顯糖脂代謝紊亂，DR患者的糖尿病病程顯著延長，且隨病情延長DR病情加重。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病病程和HbA1c是DR的獨立危險因素，與上述研究結(jié)果一致。長期高血糖可通過氧化應(yīng)激、蛋白質(zhì)非酶促糖基化、多元醇途徑、缺氧、血流動力學(xué)障礙、蛋白激酶C等多種因素的協(xié)同作用參與DR發(fā)生。因此嚴(yán)格控制血糖，對于DR患者的預(yù)防意義重大。

表1 4組臨床資料及血清RBP4、Cys-C水平比較Table 1 Comparison of demographic and clinical characteristics among the four groups

表2 糖尿病患者發(fā)生DR影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Assignments table of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the development of diabetic retinopathy in diabetic patients

表3 糖尿病患者發(fā)生DR影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for the development of diabetic retinopathy in diabetic patients

研究發(fā)現(xiàn)RBP4水平在初發(fā)T2DM患者和糖耐量異常人群的外周血中增高［10］。而且RBP4與胰島素抵抗（IR）有關(guān)并對胰島細(xì)胞的分泌功能有一定影響［11］。而運動、吡格列酮干預(yù)后可通過抑制IR大鼠氧化應(yīng)激，降低RBP4水平使IR得以改善［12］。上述研究結(jié)果提示RBP4與糖尿病、IR關(guān)系密切。RBP4除在糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展起重要作用外［3］，也參與糖尿病微血管病變的發(fā)生［5］。本研究亦發(fā)現(xiàn)DR患者血清RBP4水平較無DR患者明顯增高，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)RBP4是DR主要危險因素之一。RBP4參與DR的可能機(jī)制：骨骼肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中胰島素活性被過高RBP4抑制，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，在IR狀態(tài)下導(dǎo)致一氧化氮生成減少，而一氧化氮具有血管舒張的功能［13］；DR是一種慢性低度炎性疾病，一些常見的炎性因子在DR患者的血清、玻璃體、房水中含量增加，其相互作用影響了DR的發(fā)生發(fā)展。RBP4可能通過某些促炎機(jī)制導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管功能障礙，進(jìn)而參與DR 的發(fā)展等［14］。

Cys-C是一類由122個氨基酸組成的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，已有研究證明，大鼠的玻璃體及各層視網(wǎng)膜細(xì)胞均表達(dá)Cys-C［15］，近年來，Cys-C常用于預(yù)測早期腎病、心血管病變及周圍血管病變［6，16-17］。本研究結(jié)果顯示，Cys-C水平在DR患者中升高，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，Cys-C是DR主要危險因素之一，提示Cys-C參與了DR的發(fā)生，與其他研究結(jié)果一致［18］。Cys-C參與DR的可能機(jī)制：（1）Cys-C及其降解產(chǎn)物能激活介導(dǎo)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂或直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微血管病變［19］；（2）Cys-C抑制同型半胱氨酸分解過程中的酶，導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致微血管病變的發(fā)生［20］。研究還發(fā)現(xiàn)，Cys-C參與血管壁重構(gòu)、血管新生、炎癥以及神經(jīng)元退行性變等病理生理過程，而DR的病理生理改變常涉及上述改變，Cys-C能反映DR病變程度，也許同其兩者所涉及的共同通路有關(guān)［21-22］。

綜上所述，DR患者存在明顯糖脂代謝紊亂，血清RBP4及Cys-C水平明顯升高，且隨著DR的進(jìn)展，血清RBP4及Cys-C水平不斷升高，是DR的主要危險因素，但是其具體的機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：汪琳姣進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、撰寫論文、進(jìn)行論文的修訂；周永華進(jìn)行研究的實施與可行性分析；韓曉駿進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理；袁曉嵐進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；錢晶進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；王德琴負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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