石齊芳，盛鷹，王樹(shù)云

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）已經(jīng)成為常見(jiàn)病之一，嚴(yán)重威脅人們的健康和生活質(zhì)量［1］。COPD與其他疾病同時(shí)存在（合并癥）的現(xiàn)象較為普遍，有研究表明大多數(shù)COPD患者至少有1種合并癥［2］，平均有4～6種合并癥［3］，COPD合并癥不僅影響COPD患者的生活質(zhì)量，而且增加COPD急性發(fā)作頻率及病死率［4-5］，近年來(lái)，COPD合并癥的問(wèn)題已經(jīng)引起相關(guān)領(lǐng)域研究者的高度重視［6-8］，評(píng)估COPD合并癥已成為綜合評(píng)估COPD的重要組成部分，而COPD合并癥評(píng)分系統(tǒng)可以為該類(lèi)研究提供思路。本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)COPD合并癥評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為COPD合并癥的臨床診治提供參考依據(jù)。

1 COPD合并癥情況

目前，對(duì)COPD各種合并癥的患病率仍缺乏共識(shí)，估計(jì)值也不一致，慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2017報(bào)告中提到的合并癥包括心血管疾?。ㄐ牧λソ?、缺血性心臟病、心律失常、外周血管疾病、高血壓），骨質(zhì)疏松癥，焦慮與抑郁，代謝綜合征和糖尿病，胃食管反流病， 肺癌，支氣管擴(kuò)張，阻塞性睡眠呼吸暫停，骨骼肌功能障礙［9］；重要易被忽視的合并癥包括認(rèn)知功能受損［10］，貧血［11］。研究發(fā)現(xiàn)，死于呼吸衰竭的COPD患者多為病情較為嚴(yán)重者，而COPD其他階段患者多死于合并癥，如心血管疾病、肺炎、血栓栓塞及癌癥等［12］。合并癥的內(nèi)容繁多、復(fù)雜，對(duì)COPD患者的生活質(zhì)量、急性發(fā)作頻率、短期及長(zhǎng)期預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)也不同，因此對(duì)COPD相關(guān)重要合并癥進(jìn)行選取和權(quán)重至關(guān)重要。評(píng)分模型是用于評(píng)估病情及預(yù)后的常用工具，也是醫(yī)學(xué)研究方向之一，本文通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)COPD合并癥評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為COPD合并癥的臨床診治提供參考依據(jù)。

2 非特異性合并癥評(píng)分系統(tǒng)

2.1 Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）CCI是CHARLSON于1987年提出的基于19種基礎(chǔ)疾病的評(píng)分系統(tǒng)，在臨床上被廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)混雜并存疾病的影響［13］，是目前應(yīng)用較為廣泛的非特異性評(píng)分系統(tǒng)［14-15］，1992年CCI進(jìn)行了修正，將其中的合并癥根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)編碼（international classification of diseases，ICD）進(jìn)行定義，以便于管理數(shù)據(jù)庫(kù)，但其內(nèi)容及權(quán)重并沒(méi)有明顯變動(dòng)，目前原版CCI（見(jiàn)表1）的應(yīng)用較為廣泛［15］。COPD合并癥評(píng)分系統(tǒng)以CCI報(bào)道較多，如用于處理COPD研究中的基線資料［16］，多維評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)的參數(shù)（CODEX index［17］，AECOPD-F score［18］，LACE index［19］），急性加重的預(yù)測(cè)因子［20］。也有研究顯示，CCI與老年COPD患者的健康生活質(zhì)量相關(guān)［21］，而針對(duì)CCI是否為COPD預(yù)后預(yù)測(cè)因子的研究結(jié)果不一致［22］。

2.2 Elixhauser合 并 癥 指 數(shù)（Elixhauser comorbidity index，ECI） ECI是1998年ELIXHAUSER設(shè)計(jì)的包含30個(gè)合并癥的評(píng)分系統(tǒng)，但沒(méi)有給出合并癥權(quán)重，2009年VAN WALRAVEN等［23］在原版的基礎(chǔ)上給予30個(gè)合并癥權(quán)重評(píng)分，被稱為修正版Elixhauser合并癥指數(shù)（EVCI，見(jiàn)表2）。ECI也是除CCI之外應(yīng)用廣泛的非特異性評(píng)分系統(tǒng)［14-15］，但由于ECI、EVCI評(píng)分系統(tǒng)過(guò)于復(fù)雜，我國(guó)學(xué)者對(duì)其的關(guān)注較少。ECI在COPD中的預(yù)測(cè)價(jià)值，也引起國(guó)外學(xué)者的關(guān)注，CHENG等［24］研究顯示，ECI中腎功能衰竭、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、沒(méi)有轉(zhuǎn)移的實(shí)體腫瘤及體質(zhì)量減輕是COPD住院病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。AUSTIN等［25］研究顯示，ECI在COPD預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值稍優(yōu)于CCI〔曲線下面積（AUC）分別為0.822、0.819〕。CHU等［26］納入32 755例COPD患者以比較ECI與CCI在預(yù)測(cè)住院病死率與1年病死率中的價(jià)值，結(jié)果顯示ECI的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。BOTTLE等［27］在COPD和急性心肌梗死患者中比較了EVCI與CCI對(duì)病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果也顯示EVCI優(yōu)于CCI，并提出將ECI和CCI兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)的重要合并癥項(xiàng)目整合的想法。2011年GAGNE等［28］將EVCI和CCI整合，組成新的合并癥評(píng)分系統(tǒng)（combined comorbidity score，CCS），包含20項(xiàng)合并癥。CCS的特點(diǎn)為：（1）對(duì)合并癥使用新的數(shù)據(jù)庫(kù)重新權(quán)重；（2）整合后的評(píng)分沒(méi)有增加調(diào)查者的額外工作量，也避免ECI的過(guò)于復(fù)雜；（3）適用于老年患者；（4）適用于預(yù)測(cè)短期預(yù)后；（5）預(yù)測(cè)病死率價(jià)值優(yōu)于ECI、CCI，有一定的臨床應(yīng)用前景［28］。目前關(guān)于CCS評(píng)分在COPD中的應(yīng)用較少報(bào)道。

3 特異性合并癥評(píng)分系統(tǒng)

3.1 COPD特殊合并癥測(cè)試（COPD specific co-morbidity test， COTE）指數(shù) 2012年DIVO等［29］設(shè)計(jì)了COTE指數(shù)（見(jiàn)表3）專(zhuān)門(mén)評(píng)估COPD患者的合并癥，包含12項(xiàng)與COPD病死率相關(guān)的合并癥，其預(yù)測(cè)COPD病死率的價(jià)值（AUC為0.660，P＜0.000 1）與CCI相似（AUC為0.650，P＜0.000 1）。與CCI相比，COTE指數(shù)增加了心房纖顫、肺纖維化、焦慮等指標(biāo)，這3個(gè)指標(biāo)已經(jīng)證實(shí)與COPD患者預(yù)后密切相關(guān)，能評(píng)估COPD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，COTE指數(shù)一經(jīng)報(bào)道立即引起熱議［30］。FABBRI等［31］發(fā)表評(píng)論認(rèn)為 COTE 指數(shù)的研究有局限性：（1）沒(méi)有對(duì)照組；（2）排除了嚴(yán)重合并癥患者；（3）合并癥是通過(guò)問(wèn)卷或臨床記錄來(lái)評(píng)估，沒(méi)有進(jìn)一步積極研究，會(huì)導(dǎo)致合并癥患病率及其對(duì)死亡的影響被低估。FABBRI等［31］還提出大多數(shù)合并癥是可以治療的，應(yīng)該加以高度重視，雖然COPD患者肺功能損害是不可逆的，但其權(quán)重較小。CERVERI等［32］認(rèn)為肺功能權(quán)重小這一解釋不恰當(dāng)，雖然合并癥重要，但是肺功能同樣重要。DODD等［33］認(rèn)為認(rèn)知功能障礙在COPD患者中較為常見(jiàn)，影響患者預(yù)后，但易被忽視，COTE指數(shù)應(yīng)該包含認(rèn)知功能障礙。DE ATORRES等［34］對(duì)COTE指數(shù)進(jìn)行了驗(yàn)證，COTE指數(shù)聯(lián)合BODE指數(shù)（B為體質(zhì)指數(shù)，O為氣流阻塞，D為呼吸困難，E為運(yùn)動(dòng)能力）預(yù)測(cè)50個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)區(qū)分度好（AUC為0.810），COTE指數(shù)可以作為評(píng)估COPD的重要補(bǔ)充。COTE指數(shù)同樣也有報(bào)道用于收集COPD研究的合并癥基線資料［35］，BUDWEISER等［36］研究顯示，比較嚴(yán)重的COPD患者合并癥和靜態(tài)肺過(guò)度充氣能預(yù)測(cè)預(yù)后，COTE指數(shù)與CCI對(duì)評(píng)估預(yù)后的價(jià)值相似，COTE指數(shù)聯(lián)合年齡的評(píng)估價(jià)值較好。

表1 Charlson合并癥指數(shù)Table 1 Charlson comorbidity index

表2 修正版Elixhauser合并癥指數(shù)Table 2 Elixhauser-van walraven comorbidity index

3.2 COPD合 并 癥 肺 部 疾 病（comorbidities in chronic obstructive lung disease，COMCOLD）指數(shù) 2014年FREI等［37］設(shè)計(jì)COMCOLD指數(shù)（見(jiàn)表4），包含5個(gè)重要的合并癥，簡(jiǎn)單實(shí)用，主要側(cè)重于幫助醫(yī)師將注意力集中到患者合并癥的治療效果上。其中，抑郁、焦慮為重要合并癥，權(quán)重高，其原因?yàn)橐钟?、焦慮不僅會(huì)影響患者依從性，也反映患者合并癥的治療效果。但目前仍存在問(wèn)題包括：（1）目前國(guó)內(nèi)對(duì)焦慮/抑郁認(rèn)識(shí)不足，臨床識(shí)別率低；（2）焦慮/抑郁需要心理專(zhuān)科醫(yī)師診斷，而在國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院難以開(kāi)展；（3）焦慮/抑郁需要對(duì)患者問(wèn)卷獲得，而對(duì)于AECOPD合并呼吸衰竭患者，可能有氣管插管，可能合并認(rèn)知障礙，這兩個(gè)指標(biāo)難以測(cè)量。不過(guò)COPD合并焦慮/抑郁在國(guó)內(nèi)日益受到重視。但目前COTE指數(shù)和COMCOLD指數(shù)在國(guó)內(nèi)的研究較少。

表3 COPD特殊合并癥測(cè)試指數(shù)Table 3 COPD specific co-morbidity test index

表4 COPD合并癥肺部疾病指數(shù)Table 4 Comorbidities in chronic obstructive lung disease index

4 討論

合并癥可以在患者首診詢問(wèn)病史時(shí)獲取，是醫(yī)生評(píng)估患者簡(jiǎn)便，快速的臨床資料，國(guó)外對(duì)患者合并癥的認(rèn)識(shí)比較成熟，設(shè)計(jì)出各種評(píng)分系統(tǒng)，盡管評(píng)分系統(tǒng)本身有一定局限性，但是，目前沒(méi)有更好的辦法來(lái)處理混雜的合并癥問(wèn)題。近幾年，國(guó)內(nèi)對(duì)COPD合并癥評(píng)分系統(tǒng)也日益重視，并以CCI較多，其他合并癥評(píng)分系統(tǒng)有必要進(jìn)一步研究。評(píng)估COPD合并癥時(shí)既要考慮到每1項(xiàng)合并癥本身病情嚴(yán)重程度，同時(shí)還要考慮到這些合并癥對(duì)于COPD影響的權(quán)重以及各種合并癥之間的相互關(guān)系。COPD合并癥評(píng)分系統(tǒng)不僅應(yīng)充分考慮到各種合并癥對(duì)于COPD患者病情和生活質(zhì)量的影響，同時(shí)還要考慮到各種合并癥對(duì)于COPD患者預(yù)后和死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，此外還應(yīng)考慮到在治療過(guò)程中對(duì)衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響。因此，國(guó)外已報(bào)道的COPD合并癥評(píng)估工具不一定適用于國(guó)內(nèi)研究，不能生搬硬套，需要進(jìn)行臨床驗(yàn)證，尋求適合國(guó)內(nèi)研究的COPD合并癥評(píng)分系統(tǒng)將是本課題組今后的研究方向。

作者貢獻(xiàn)：石齊芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文；盛鷹進(jìn)行論文的修訂；王樹(shù)云負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

［1］許揚(yáng)，張鵬俊，楊汀，等.我國(guó)基層慢性阻塞性肺疾病防治現(xiàn)狀研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（34）：4153-4158.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.001.XU Y，ZHANG P J，YANG T，et al.Current status of prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease in primary care in china［J］.Chinese General Practice，2016，19（34）：4153-4158.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.001.

［2］NEGEWO N A，MCDONALD V M，GIBSON P G.Comorbidity in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respiratory Investigation，2015，80（3）：20-23.DOI：10.1016/j.resinv.2015.02.004.

［3］WEINREICH U M，THOMSEN L P，BIELASKA B，et al.The effect of comorbidities on COPD assessment：a pilot study［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2015，10（1）：429-438.DOI：10.2147/COPD.S76124.

［4］ONGEL E A，KARAKURT Z，SALTURK C，et al.How do COPD comorbidities affect ICU outcomes［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2014，17（10）：1187-1196.DOI：10.2147/COPD.S70257.

［5］LAFOREST L，ROCHE N，DEVOUASSOUX G，et al.Frequency of comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease，and impact on all-cause mortality：a population-based cohort study［J］.Respiratory Medicine，2016，117（7）：33-39.DOI：10.1016/j.rmed.2016.05.019.

［6］蔡柏薔.應(yīng)重視慢性阻塞性肺疾病的合并癥問(wèn)題［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：245-247.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2013.04.003.CAI B Q.Should pay attention to chronic obstructive pulmonary disease complications［J］. Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2013，36（4）：245-247.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2013.04.003.

［7］HILLAS G，PERLIKOS F，TSILIGIANNI I，et al.Managing comorbidities in COPD［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2015，7（1）：95.DOI：10.2147/COPD.S54473.

［8］NEGEWO N A，GIBSON P G，MCDONALD V M.COPD and its comorbidities：impact，measurement and mechanisms［J］.Respirology，2015，20（8）：1160-1171.DOI：10.1111/resp.12642.

［9］VOGELMEIER C F，CRINER G J，MARTINEZ F J，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report［J］.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2017，195（5）：557-582.DOI：10.1164/rccm.201701-0218PP.

［10］SINGH B，MIELKE M M，PARSAIK A K，et al.A prospective study of chronic obstructive pulmonary disease and risk of mild cognitive impairment［J］.Jama Neurology，2014，71（5）：581-588.DOI：10.1001/jamaneurol.2014.94.

［11］BEGUM E，RECAI E.Impact of anemia on short-term survival in severe COPD exacerbations：a cohort study［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2016，11（1）：1775-1783.DOI： 10.2147/COPD.S111758.

［12］SMITH M C，WROBEL J P.Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD［J］.International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，2014，27（8）：871-888.DOI：10.2147/COPD.S49621.

［13］ROFFMAN C E，BUCHANAN J，ALLISON G T.Charlson comorbidities index［J］.Journal of Physiotherapy，2016，62（3）：171.DOI：10.1016/j.jphys.2016.05.008.

［14］LADHA K S，ZHAO K，QURAISHI S A，et al.The deyo-charlson and elixhauser-van walraven comorbidity indices as predictors of mortality in critically ill patients［J］.BMJ Open，2015，5（9）：e008990.DOI：10.1136/bmjopen-2015-008990.

［15］YURKOVICH M，AVINAZUBIETA J A，THOMAS J，et al.A systematic review identifies valid comorbidity indices derived from administrative health data［J］.Journal of Clinical Epidemiology，2015，68（1）：3-14.DOI：10.1016/j.jclinepi.2014.09.010.

［16］DE TORRES J P，MARIN J M，MARTINEZGONZALEZ C，et al.Clinical application of the COPD assessment test：longitudinal data from the COPD history assessment in Spain （CHAIN） cohort.［J］.Chest，2014，146（1）：111.DOI：10.1378/chest.13-2246.

［17］ALMAGRO P，SORIANO J B，CABRERA F J，et al.Hortand medium-term prognosis in patients hospitalized for COPD exacerbation：the CODEX index［J］.Chest，2014，145（5）：972-980.DOI：10.1378/chest.13-1328.

［18］DIAMANTEA F，KOSTIKAS K，BARTZIOKAS K，et al.Prediction of hospitalization stay in COPD exacerbations：the AECOPD-F score［J］.Respiratory Care，2014，59（11）：1679-1686.DOI：10.4187/respcare.03171.

［19］BASHIR B，SCHNEIDER D，NAGLAK M C，et al.Evaluation of prediction strategy and care coordination for COPD readmissions［J］.Hospital Practice，2016，44（3）：123-128.DOI：10.1080/21548331.2016.1210472.

［20］MONTSERRAT-CAPDEVILA J，GODOY P，MARSAL J R，et al.Risk factors for exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease：a prospective study［J］.International Journal of Tuberculosis & Lung Disease the Official Journal of the International Union Against Tuberculosis & Lung Disease，2016，20（3）：389.DOI：10.5588/ijtld.15.0441.

［21］Corlateanu A，Botnaru V，Covantev S， et al.Predicting healthrelated quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease：the impact of age［J］.Respiration，2016，92（4）：229-234.DOI：10.1159/000448625.

［22］CHENG Y，BORREGO M E，F(xiàn)ROST F J，et al.Predictors for mortality in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Springerplus，2014，3（1）：1-10.DOI：10.1186/2193-1801-3-359.

［23］VAN WALRAVEN C，AUSTIN P C，JENNINGS A，et al.A modification of the elixhauser comorbidity measures into a point system for hospital death using administrative data［J］.Medical Care，2009，47（6）：626-633.DOI：10.1097/MLR.0b013e31819432e5.

［24］CHENG Y，BORREGO M E，F(xiàn)ROST F J，et al.Predictors for mortality in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Springerplus，2014，3（1）：1-10.DOI：10.1186/2193-1801-3-359.

［25］AUSTIN P C，STANBROOK M B，ANDERSON G M，et al.Comparative ability of comorbidity classification methods for administrative data to predict outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Annals of Epidemiology，2012，22（12）：881.DOI：10.1016/j.annepidem.2012.09.011.

［26］CHU Y T，NG Y Y，WU S C.Comparison of different comorbidity measures for use with administrative data in predicting short- and long-term mortality［J］.BMC Health Services Research，2010，10（1）：140.DOI：10.1186/1472-6963-10-140.

［27］BOTTLE A，AYLIN P.Comorbidity scores for administrative data benefited from adaptation to local coding and diagnostic practices［J］.Journal of Clinical Epidemiology，2011，64（12）：1426.DOI：10.1016/j.jclinepi.2011.04.004.

［28］GAGNE J J，GLYNN R J，AVORN J，et al.A combined comorbidity score predicted mortality in elderly patients better than existing scores［J］.Journal of Clinical Epidemiology，2011，64（7）：749-759.DOI：10.1016/j.jclinepi.2010.10.004.

［29］DIVO M，COTE C，TORRES J P D，et al.Comorbidities and risk of mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2012，186（2）：155-161.DOI：10.1164/rccm.201201-0034OC.

［30］DIVO M，CELLI B.Reply：to COTE or not to COTE：generalizability，validity，and other issues［J］.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2012，186（8）：805.DOI：10.1164/ajrccm.186.8.805.

［31］FABBRI L M，BEGHé B，AGUSTí A.COPD and the solar system：introducing the chronic obstructive pulmonary disease comorbidome［J］.American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine，2012，186（2）：117.DOI：10.1164/rccm.201205-0906ED.

［32］CERVERI I，ROSSI A，BRUSASCO V.Look for comorbidities，but don't forget lung function［J］.American Journal of Respiratory& Critical Care Medicine，2013，187（3）：328-329.DOI：10.1164/ajrccm.187.3.328b.

［33］DODD J W，JONES P W.Potential limitation of the COTE index in assessing the impact of comorbidities on mortality in chronic obstructive pulmonary disease［J］.American Journal of Respiratory& Critical Care Medicine，2012，186（186）：804-805.DOI：10.1164/ajrccm.186.8.804a.

［34］DE TORRES J P，CASANOVA C，MARíN J M，et al.Prognostic evaluation of COPD patients：GOLD 2011 versus BODE and the COPD comorbidity index COTE［J］.Thorax，2014，69（9）：799-804.DOI：10.1136/thoraxjnl-2014-205770.

［35］HIGASHIMOTO Y，YAMAGATA T，MAEDA K，et al.Influence of comorbidities on the efficacy of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Geriatrics& Gerontology International，2016，16（8）：934-941.DOI：10.1111/ggi.12575.

［36］BUDWEISER S，HARLACHER M，PFEIFER M，et al.Comorbidities and hyperinflation are independent risk factors of allcause mortality in very severe COPD［J］.COPD，2014，11（4）：388-400.DOI：10.3109/15412555.2013.836174.

［37］FREI A，MUGGENSTURM P，PUTCHA N，et al.Five comorbidities reflected the health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease： the newly developed COMCOLD index［J］.Journal of Clinical Epidemiology，2014，67（8）：904-911.DOI：10.1016/j.jclinepi.2014.03.005.