郭正軍，郭玉敏，姚豐菊，王海嶺，王玉杰，楊世昌*

研究顯示，到20世紀(jì)末我國(guó)重性精神疾病的患病率已達(dá)13.47‰，21世紀(jì)中期精神疾病負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)占疾病總負(fù)擔(dān)的25%［1-2］。精神分裂癥在重性精神疾病中占很大比例，是一類病因尚未明確的重性精神疾病，由于其發(fā)病癥狀較為特殊，病情尤為復(fù)雜，因此被稱為難以完整描述的一種重性精神疾?。?］?；颊咭坏┌l(fā)病會(huì)害怕與人接觸而減少社會(huì)交往，長(zhǎng)此以往，會(huì)導(dǎo)致社交技能缺陷甚至喪失［4］，常規(guī)的藥物治療雖可暫時(shí)糾正患者的精神癥狀和行為，但在改善患者功能缺陷方面效果不佳［5］。長(zhǎng)期住院治療會(huì)給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的心理和經(jīng)濟(jì)壓力，如果精神分裂癥患者出院后能夠繼續(xù)接受科學(xué)有效的院外康復(fù)措施，在促進(jìn)患者社會(huì)功能的恢復(fù)、有效改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也可減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)和促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。精神分裂癥患者的院外康復(fù)也是近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)課題［6-7］。為此，本研究通過(guò)對(duì)精神分裂癥患者采取綜合康復(fù)治療，旨在觀察其對(duì)患者精神心理狀況、社會(huì)功能的近期及遠(yuǎn)期干預(yù)效果，進(jìn)一步探索改善患者心理健康水平、促進(jìn)患者康復(fù)的有效措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)選取2005年1月—2016年1月新鄉(xiāng)市國(guó)家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)中精神分裂癥在管患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)精神科主治醫(yī)師確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格采用中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）中精神分裂癥的確診標(biāo)準(zhǔn)［8］；（2）總病程不少于3年；（3）年齡15～59歲；（4）受教育年限≥5年；（5）常住居民（當(dāng)?shù)鼐幼r(shí)間≥6個(gè)月）；（6）病情穩(wěn)定、服藥依從性較好、至少與1名近親家屬生活；（7）陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）［9］總分不高于60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心腦血管、肝腎等軀體疾?。唬?）有藥物依賴或成癮史；（3）中途不配合或退出研究者。本研究經(jīng)河南省精神病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者或家屬均知情同意。

1.2 干預(yù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入患者分為家庭護(hù)理教育組、社交技能康復(fù)訓(xùn)練組、綜合干預(yù)組3組，每組各50例。所有患者均接受常規(guī)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)病情接受相應(yīng)的藥物治療。在此基礎(chǔ)上家庭護(hù)理教育組患者及其家屬接受精神分裂癥相關(guān)內(nèi)容的知識(shí)培訓(xùn)，主要包括精神分裂癥患者的護(hù)理、藥物服用、預(yù)防復(fù)發(fā)等內(nèi)容，知識(shí)培訓(xùn)由精神科護(hù)士在河南省精神病醫(yī)院防治科開展，45 min/次，1次/月，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。社交技能康復(fù)訓(xùn)練組患者由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的精神科醫(yī)生對(duì)患者及其家屬進(jìn)行社交技能康復(fù)訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括指導(dǎo)患者進(jìn)行日常家庭生活操作、居家如何主動(dòng)關(guān)注病情與服藥；訓(xùn)練患者手工技能，如制作簡(jiǎn)單工藝品；組織患者相互交流、相互指導(dǎo)，學(xué)會(huì)如何根據(jù)不同情境找到共同話題，在患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間設(shè)置不同環(huán)境下的角色扮演。90 min/次，2次/周，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。綜合干預(yù)組患者接受家庭護(hù)理教育組和社交技能康復(fù)訓(xùn)練組中所有干預(yù)措施，特別強(qiáng)調(diào)家屬對(duì)患者的交流和幫助，家屬在生活護(hù)理中遇到問(wèn)題，可以與實(shí)施干預(yù)的醫(yī)生進(jìn)行溝通交流，持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月、干預(yù)后12個(gè)月時(shí)，由經(jīng)過(guò)量表評(píng)估培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師和護(hù)士采用相關(guān)量表對(duì)3組患者的精神癥狀嚴(yán)重程度、康復(fù)狀況及社會(huì)功能等進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1 PANSS 主要用于評(píng)定有無(wú)精神癥狀及各項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度，區(qū)分以陽(yáng)性癥狀為主的I型和以陰性癥狀為主的II型精神分裂癥，量表包括7項(xiàng)陰性癥狀評(píng)定條目、7項(xiàng)陽(yáng)性癥狀評(píng)定條目、16項(xiàng)一般精神病理癥狀評(píng)定條目及3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目（評(píng)定患者的攻擊危險(xiǎn)性）。采用7級(jí)評(píng)分方法，癥狀從無(wú)到極重分別計(jì)1～7分，總分33～231分，評(píng)分越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重［9］。

1.3.2 康復(fù)狀態(tài)量表（MRSS） 該量表包括依賴（MS1）、活動(dòng)能力缺乏（MS2）、社交（MS3）、目前癥狀和異常行為（MS4）4個(gè)子量表，共28個(gè)條目。每條目采用0～7分的8級(jí)評(píng)分方法，總分0～196分。得分高低與患者對(duì)周邊生活環(huán)境的依附程度、活動(dòng)能力、社會(huì)交往能力以及精神癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，評(píng)分越高說(shuō)明功能受損越嚴(yán)重［10］。

1.3.3 社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS） 該量表主要用于評(píng)定精神疾病患者的社會(huì)功能缺陷程度，包括家庭基本活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)、婚姻和工作等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)的評(píng)分為0～2分，0分為無(wú)異常或僅有不引起抱怨或問(wèn)題的極輕微缺陷，1分為確有功能缺陷，2分為有嚴(yán)重功能缺陷。若干項(xiàng)目可能不適用有些受檢者，如未婚者的第2和第3項(xiàng)條目評(píng)定結(jié)果，可不計(jì)入總分?？偡?～20分，得分≥2分為有社會(huì)功能缺陷［11］。

1.3.4 復(fù)發(fā)率 本研究以干預(yù)后1年內(nèi)患者因病情復(fù)發(fā)或加重入院接受治療為復(fù)發(fā)。比較3組患者干預(yù)后1年內(nèi)精神分裂癥復(fù)發(fā)率。

1.4 質(zhì)量控制 每組由5名精神科主治醫(yī)師和2名精神科護(hù)士組成干預(yù)小組，集中參加培訓(xùn)，并完成考核。主要培訓(xùn)內(nèi)容包括精神分裂癥患者康復(fù)相關(guān)內(nèi)容以及相應(yīng)量表的評(píng)估方法。每組設(shè)置質(zhì)控組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)督促小組成員保質(zhì)保量完成干預(yù)工作，審核評(píng)估量表，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，3組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；連續(xù)測(cè)量資料采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.016 7為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 150例患者中，排除研究過(guò)程中死亡2例、失訪1例、中途退出2例，最終納入數(shù)據(jù)分析的患者為家庭護(hù)理教育組49例、社交技能康復(fù)訓(xùn)練組48例、綜合干預(yù)組48例，共計(jì)145例。其中，家庭護(hù)理教育組中男23例、女26例，年齡22～49歲，平均年齡（36.2±9.7）歲；社交技能康復(fù)訓(xùn)練組男27例、女21例，年齡21～43歲，平均年齡（32.5±8.6）歲；綜合干預(yù)組中男28例、女20例，年齡21～46歲，平均年齡（34.2±8.9）歲。3組患者性別（χ2=1.441，P=0.487）、年齡（F=0.049，P=0.952）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 3組PANSS得分比較 3組PANSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組別和時(shí)間在PANSS得分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干預(yù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，綜合干預(yù)組和家庭護(hù)理教育組、社交技能康復(fù)訓(xùn)練組PANSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；家庭護(hù)理教育組和社交技能康復(fù)訓(xùn)練組PANSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 3組MRSS得分比較 3組MRSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組別和時(shí)間在MRSS得分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干預(yù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，綜合干預(yù)組和家庭護(hù)理教育組、社交技能康復(fù)訓(xùn)練組MRSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；家庭護(hù)理教育組和社交技能康復(fù)訓(xùn)練組MRSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.4 3組SDSS得分比較 3組SDSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組別和時(shí)間在SDSS得分上存在交互作用（P＜0.05）。其中，干預(yù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，綜合干預(yù)組和家庭護(hù)理教育組、社交技能康復(fù)訓(xùn)練組SDSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；家庭護(hù)理教育組和社交技能康復(fù)訓(xùn)練組SDSS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。注：SDSS=社會(huì)功能缺陷篩選量表；與家庭護(hù)理教育組相比，aP＜0.05；與社交技能康復(fù)組相比，bP＜0.05

表1 3組PANSS得分比較（x±s，分）Table 1 Scores of PANSS measured before intervention, and at 6, 12 months after intervention in the three groups

表2 3組MRSS得分比較（x±s，分）Table 2 Scores of MRSS measured before intervention, and at 6, 12 months after intervention in the three groups

表3 3組SDSS得分比較（x±s，分）Table 3 Scores of SDSS measured before intervention, and at 6, 12 months after intervention in the three groups

2.5 3組干預(yù)后1年內(nèi)精神分裂癥復(fù)發(fā)率比較 家庭護(hù)理教育組、社交技能康復(fù)訓(xùn)練組、綜合干預(yù)組患者干預(yù)后1年內(nèi)精神分裂癥復(fù)發(fā)率分別為38.8%（19/49）、27.1%（13/48）、14.6%（7/48），3組干預(yù)后1年內(nèi)精神分裂癥復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.129，P=0.027）。家庭護(hù)理教育組與綜合干預(yù)組患者干預(yù)后1年內(nèi)精神分裂癥復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.233，P=0.007）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，家庭護(hù)理教育組、社交技能康復(fù)訓(xùn)練組、綜合干預(yù)組3組的PANSS得分、MRSS得分、SDSS得分均有明顯差異。其中，干預(yù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)綜合干預(yù)組患者各量表得分均明顯低于家庭護(hù)理教育組、社交技能康復(fù)訓(xùn)練組，社交技能康復(fù)訓(xùn)練組患者各量表得分明顯低于家庭護(hù)理教育組。這說(shuō)明在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，社交技能康復(fù)效果優(yōu)于家庭護(hù)理教育；與單純給予家庭護(hù)理教育和社交技能康復(fù)訓(xùn)練相比，采用上述兩種方法進(jìn)行綜合干預(yù)可有效降低精神分裂癥患者精神癥狀嚴(yán)重程度、改善其康復(fù)狀態(tài)和社會(huì)功能。這與徐奇等［12］、仝歷歷等［13］、KOPELOWICZ 等［14］、李啟堂等［15］的研究結(jié)果一致。僅依靠單一方法治療可能不足以完成對(duì)重性精神疾病患者的生理機(jī)能、心理狀態(tài)及社會(huì)功能的康復(fù)。綜合干預(yù)時(shí)，將護(hù)理教育與社交技能相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)理論和實(shí)踐相結(jié)合，鼓勵(lì)患者家庭成員參與，可更有效地促進(jìn)精神分裂癥患者完全康復(fù)并回歸社會(huì)。

由于精神分裂癥患者的院外康復(fù)受多種因素的影響，僅依靠患者本身或者藥物治療效果可能不佳。精神分裂癥患者想要回歸社會(huì)，發(fā)揮其自身價(jià)值，需消除患者及家屬病恥感，加強(qiáng)對(duì)疾病和自身認(rèn)識(shí)，增加其康復(fù)信心。還需結(jié)合各種社交技能康復(fù)措施，使患者在生活技能康復(fù)訓(xùn)練中不斷正視疾病，并逐漸獲得社會(huì)認(rèn)同感。本研究對(duì)患者及其家屬進(jìn)行家庭護(hù)理教育，深化患者及其家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解，減少其不良的心理狀況，使其能夠正視疾病，真正走出家庭，勇敢面對(duì)社會(huì)。在社交技能訓(xùn)練方面，讓患者進(jìn)行日常家庭生活操作，如洗臉?biāo)⒀?、做家?wù)、打掃家庭衛(wèi)生等，可以提高患者生活能力。幫助患者主動(dòng)關(guān)注病情與服藥，可以使患者充分掌握自己病情現(xiàn)狀和所服用藥物的療效，提高治療依從性；針對(duì)不同患者給予不同的手工技能訓(xùn)練，可以培養(yǎng)患者興趣，并在相互交流中學(xué)會(huì)主動(dòng)交往和提高思考能力，對(duì)患者基本的職業(yè)技能提高有很大幫助；患者之間、患者與醫(yī)務(wù)人員之間設(shè)置不同環(huán)境下的角色扮演，可為患者回歸社會(huì)、盡快融入社會(huì)提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，綜合干預(yù)組患者干預(yù)后1年內(nèi)精神分裂癥復(fù)發(fā)率為14.6%，3組患者干預(yù)后1年內(nèi)精神分裂癥復(fù)發(fā)率有明顯差異，其中綜合干預(yù)組患者復(fù)發(fā)率明顯低于家庭護(hù)理教育組。表明綜合干預(yù)措施可有效降低患者精神分裂癥復(fù)發(fā)率，與王延祜等［16］的研究結(jié)果一致。原因可能是綜合干預(yù)過(guò)程中為患者提供便捷的藥物治療指導(dǎo)，一方面可提高患者及其家屬對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)程度，另一方面可提高精神分裂癥患者對(duì)藥物治療的依從性。另外，綜合干預(yù)措施改善了患者康復(fù)狀態(tài)、社會(huì)功能，增加了患者治療信心，可有效改善藥物治療效果，形成良性循環(huán)，從而降低疾病復(fù)發(fā)率。

作者貢獻(xiàn)：郭正軍負(fù)責(zé)試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施，資料收集與分析，論文撰寫，對(duì)文章負(fù)責(zé)；郭玉敏參與資料收集，數(shù)據(jù)整理與分析；姚豐菊、王海嶺、王玉杰參與試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施；楊世昌參與質(zhì)量控制與審校。

本文無(wú)利益沖突。

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