姜珺，李志武*，康瑞瑩，閆宏鋒，吳業(yè)青

精神分裂癥是一種病因未明的重性精神疾病，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為主要特征?；颊咂毡楸憩F(xiàn)為病程長，遷延不愈，自知力不完整，涉及思維、感知及行為等多方面的障礙［1］。大多數(shù)患者在病情急、危重時住院治療，后在社區(qū)僅單純依靠藥物進行維持治療，效果往往不佳。近年來，國內(nèi)外開始采用“重返社區(qū)技能訓練”作為長期藥物治療的輔助治療手段，能有效提高患者的服藥依從性、認知能力、生活質(zhì)量及社會功能等［2］。然而，國內(nèi)實施的“重返社區(qū)技能訓練”多采用長時間靜坐觀看視頻授課的模式，大多數(shù)患者因長期患病、常年與社會脫節(jié)的生活方式以及藥物副作用等導致聽課依從性差，效果也不佳［3］。研究顯示，在干預過程中輔助娛樂療法可有效改善患者抑郁焦慮情緒與陰性癥狀，并提高其認知能力及社會功能［4］。但是，目前“重返社區(qū)技能訓練”大多針對住院患者，較少有針對社區(qū)精神分裂癥患者的研究［5］。為此，本研究通過對社區(qū)精神分裂癥患者采取改良式“重返社區(qū)技能訓練”，旨在觀察其對社區(qū)精神分裂癥患者癥狀、認知及社會功能的干預效果，進一步探索改善精神分裂癥患者治療效果、促進其康復及重返社會的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年5月—2015年4月在北京市豐臺區(qū)精神衛(wèi)生管理系統(tǒng)中登記且由豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄管的精神分裂癥患者162例為研究對象。納入標準：（1）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）［6］中精神分裂癥的診斷標準；（2）年齡18～60歲；（3）至少有1名監(jiān)護人或家屬與其共同居住并負責日常照護；（4）病程2年以上；（5）接受常規(guī)藥物治療（氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平、利培酮、奧氮平、舒必利、阿立哌唑）。排除標準：（1）處于妊娠期或哺乳期的婦女；（2）合并嚴重軀體疾?。唬?）伴有癡呆、盲或聾啞殘疾者；（4）病情波動者；（5）合并嚴重物質(zhì)依賴；（6）接受其他特殊干預且可能影響本研究結果者。本研究經(jīng)北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院倫理委員會批準，納入患者及家屬均簽署了知情同意書。

1.2 干預方法 采用EpiInfo 2002軟件將所有納入患者分配編號，隨機分為對照組（n=82）與干預組（n=80）。對照組患者接受單純藥物治療，藥物種類包括氟哌啶醇、氯氮平、利培酮、奮乃靜、舒必利等。干預組在對照組的基礎上還接受改良式“重返社區(qū)技能訓練”。改良式“重返社區(qū)技能訓練”是指結合“重返社區(qū)技能訓練”與娛樂療法的較新的技能康復方式，以視頻授課為主要教育方式［4］。

1.2.1 “重返社區(qū)技能訓練” 傳統(tǒng)“重返社區(qū)技能訓練”干預措施視頻授課內(nèi)容選自美國加州大學洛杉磯分校KOPELOWICZ等［7］編制的“重返社區(qū)技能訓練”手冊，采用播放視頻錄像的方式，在1名精神疾病防治醫(yī)生（精防醫(yī)生）和1名助手的協(xié)助下，患者通過互動式問答、結合自身情況加以討論、角色扮演及完成家庭作業(yè)等步驟參與干預。2 h/次（課間休息30 min）、2次/月，每個干預周期為12個月。干預內(nèi)容包含以下3個部分：（1）癥狀自我監(jiān)控訓練程式：包括識別和監(jiān)控自身病情復發(fā)的先兆癥狀，學會處置持續(xù)癥狀的常用技能，該訓練程式有助于提高患者對精神疾病的認知能力，增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣。（2）藥物自我處置技能訓練程式：包括掌握抗精神疾病藥物作用的有關知識，學會正確管理和使用自己所服用的藥物，學會識別和處理藥物的副作用，學會與醫(yī)務人員商討有關藥物作用的問題，此訓練程式可有效地幫助患者科學面對疾病，提高用藥依從性，促進其早日康復。（3）“重返社會技能訓練”程式：包括了解回歸社會技能訓練的內(nèi)容及意義，了解精神殘疾的含義，學習訓練前的必要準備，制定回歸社會的具體計劃，學會與周圍的人正常地進行交往，學會應對來自生活中的壓力等。此訓練程式不僅有助于患者減少社交焦慮癥狀，改善社會功能，增進社會接觸，同時也可縮短患者住院時間，降低住院率。

1.2.2 娛樂療法 娛樂療法是通過各種娛樂活動，如演唱歌曲、舞蹈、玩游戲等方式來陶冶情操，增強身心健康的一種治療方法，構思來源于1920年由日本著名精神醫(yī)學家森田正馬博士創(chuàng)立的改良森田療法［8］。該療法一方面可減少患者聽課時不耐煩的負面情緒，提高注意力及聽課效率；另一方面娛樂活動作為一種良好的刺激，可提高患者聽課的主動參與性和積極性，改善抑郁焦慮等癥狀，增加患者配合度及人際交往技能與信心，為重返社會打下良好基礎。娛樂療法包括演唱歌曲、舞蹈及游戲3個部分：（1）演唱歌曲：演唱歌曲是音樂治療的一種形式，其運用心理學的方法來調(diào)節(jié)患者的思維和情感、提高社會交往能力、增強自信心和責任感，從而達到治療疾病的目的［9］。歌曲時長小于5 min，精防醫(yī)生演唱1遍，患者挺胸抬頭，兩手垂直放于兩側(cè)褲線旁，兩腳呈八字形，目不斜視，按口令進行深呼吸跟唱一遍，共演唱2輪，每次練唱時間不少于10 min，每次在課間休息期間舉行1次。（2）舞蹈：太極操是一種適度的有氧舞蹈，其有助于放松患者神經(jīng)系統(tǒng)，緩解焦慮與抑郁等陰性癥狀，并提高注意力、記憶力及認知功能，是一種行之有效的輔助治療方式［10］。舞蹈時長約5 min，所有患者在舞蹈老師的指導下隨音樂集體起舞，舞蹈包含疏經(jīng)通絡、轉(zhuǎn)腰推掌、左右逢源、展臂搓腿、童子拜佛、仙人指路、太極揉球、上托下按，共8節(jié)，每次課間休息期間練習1次。（3）游戲：游戲可有效緩解患者在人際交往中存在的心理障礙，提高認知功能，對慢性精神分裂癥患者康復起到良好的輔助作用［11-12］。種類包括打撲克牌、踢毽子、夾豆子、擊鼓傳球游戲等。所有游戲時間控制在10 min內(nèi)，每3個月在課間休息期間組織1次。

1.3 觀察指標 分別于干預前和干預后12個月時，由北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院委派的經(jīng)過嚴格培訓的3名精神科主治醫(yī)師采用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）［13］、自知力與治療態(tài)度問卷（ITAQ）［14］、社會功能缺陷篩選量表（SDSS）［15］對患者進行面對面評估，評估內(nèi)容包括精神分裂癥患者的癥狀、認知功能及社會功能等。隨訪評估時遵循“同一時間，同一地點，同一隨訪人員”的原則，采用單盲法。量表一致性檢驗顯示，PANSS、ITAQ及SDSS的Kappa值范圍為0.85～0.95（P＜0.001）。1.3.1 PANSS PANSS是一種用來評定患者有無精神癥狀及各項癥狀嚴重程度的量表，分為陽性癥狀量表、陰性癥狀量表及一般精神病理癥狀量表，分別包括7個陽性癥狀條目、7個陰性癥狀條目及16個一般精神病理癥狀條目，共30個條目。采用7級評分標準：1分=無癥狀或不適用于該患者；2分=癥狀可疑，可能是參考范圍的上限；3分=輕度；4分=中度；5分=偏重；6分=重度；7分=極重度，分值越高，精神疾病癥狀越嚴重［13］。PANSS評分包含陽性癥狀評分、陰性癥狀評分及一般精神病理癥狀評分，分別為7～49分、7～49分、16～112分，總分為3個分量表評分之和。

1.3.2 ITAQ 主要用來評估精神分裂癥患者對疾病的認識及治療態(tài)度。該量表包含11個條目，采用3級評分法：0分=無自知力，1分=有部分自知力、2分=有全部自知力。總分0～22分，分值越高說明自知力越好、治療依從性越高［14］。

1.3.3 SDSS SDSS是用來評估社區(qū)精神疾病患者社會功能缺陷程度的量表。主要評估內(nèi)容包括：職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內(nèi)活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關心、責任心與計劃性。共10個條目，采用3級評分法：0分=無異常，或僅有不引起抱怨/問題的極輕微缺陷；1分=確有功能缺陷；2分=嚴重功能缺陷?？偡?～20分：分值越高表示社會功能缺陷越嚴重，總分＞2分表示有社會功能缺陷［15］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 干預期間，對照組失訪5例，干預組失訪4例，最終納入對照組77例，干預組76例。對照組中，男33例（42.9%），女44例（57.1%）；年齡20～58歲，平均（39.5±11.0）歲；病程2～45年，平均（16.8±11.5）年；已婚者34例（44.2%），未婚/離婚/喪偶者43例（55.8%）；大專及以上學歷者29例（37.7%），高中學歷者16例（20.8%），初中學歷者32例（41.5%）；抗精神疾病藥物氯丙嗪標準用量平均（352.0±222.9）劑量單位。干預組中，男31例（40.8%），女45例（59.2%）；年齡21～59歲，平均（42.0±10.8）歲；病程2～45年，平均（19.7±12.1）年；已婚者30例（39.5%），未婚/離婚/喪偶者46例（60.5%）；大專及以上學歷者24例（31.6%），高中學歷者26例（34.2%），初中學歷者26例（34.2%）；抗精神疾病藥物氯丙嗪標準用量平均（358.7±233.9）劑量單位。兩組患者性別（χ2=0.067，P=0.795）、年齡（t=1.418，P=0.158）、病程（t=1.524，P=0.130）、婚姻狀況（χ2=0.345，P=0.557）、文化程度（χ2=3.467，P=0.177）、抗精神疾病藥物用量（t=0.183，P=0.855）比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者干預前和干預12個月時PANSS評分比較 干預前，兩組患者PANSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預12個月時，兩組患者陰性癥狀評分、PANSS總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；陽性癥狀評分、一般精神病理癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 兩組患者干預前和干預12個月時ITAQ評分比較 干預前，兩組患者ITAQ評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預12個月時，兩組患者ITAQ評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.4 兩組患者干預前和干預12個月時SDSS評分比較 干預前，兩組患者SDSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預12個月時，兩組患者SDSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組患者干預前和干預12個月時ITAQ評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of ITAQ scores between two groups before and after the intervention

表3 兩組患者干預前和干預12個月時SDSS評分比較（，分）Table 3 Comparison of SDSS scores between two groups before and after the intervention

表3 兩組患者干預前和干預12個月時SDSS評分比較（，分）Table 3 Comparison of SDSS scores between two groups before and after the intervention

注：SDSS=社會功能缺陷篩選量表

組別 例數(shù) 干預前 干預12個月時對照組 77 13.61±2.55 13.48±2.40干預組 76 14.18±3.05 12.24±2.66 t值 1.265 -3.036 P值 0.208 0.003

3 討論

大多數(shù)精神分裂癥患者重返社區(qū)之后，主要依靠長期服藥進行維持治療。然而，由于藥物副作用和對疾病認識不足，許多患者無法堅持服藥而導致認知能力下降［16］、癥狀加重［17］、社會功能降低等［18］。為改善患者癥狀，減少復發(fā)與外顯攻擊行為風險，除確保患者合理用藥外，有必要尋找一些切實可行且有效的輔助治療方法。

3.1 改良式“重返社區(qū)技能訓練”可改善患者癥狀 本研究結果顯示，干預12個月時干預組患者陰性癥狀評分、PANSS總分明顯低于對照組。這說明改良式“重返社區(qū)技能訓練”改善精神分裂癥患者陰性癥狀的效果確切。這與SILVERSTEIN等［19］的觀點一致。在藥物治療的基礎上，通過播放視頻、醫(yī)患共同參與互動，向患者普及規(guī)律服藥以及如何預防復發(fā)等知識，可有效提高患者對疾病的認知能力，提高治療依從性，更好地控制癥狀。建議將以藥物指導為主要內(nèi)容的“重返社區(qū)技能訓練”推廣到各社區(qū)，提高患者對疾病和藥物治療的認知。

3.2 改良式“重返社區(qū)技能訓練”可有效提高患者認知能力

本研究結果顯示，干預12個月時，干預組患者ITAQ評分明顯高于對照組。這與GUO等［20］開展的為期1年的心理教育結合“重返社區(qū)技能訓練”可提高精神分裂癥患者認知功能的結果一致。這可能是因為視頻授課等以具體形象的方式使患者更深入地了解疾病的特點以及規(guī)律服藥的重要性，能夠正視疾病，改善治療態(tài)度，提高患者治療疾病的信心。而娛樂療法亦可促進患者增加注意力，提高視頻聽課的效果。建議在對社區(qū)精神疾病患者進行管理時可考慮增加以提高患者認知、注意力為目的的干預措施，可在一定程度上改善治療效果。

3.3 改良式“重返社區(qū)技能訓練”可改善患者社會功能，協(xié)助患者盡快重返社會 本研究結果顯示，干預12個月時，干預組患者SDSS評分明顯低于對照組。這說明改良式“重返社區(qū)技能訓練”可有效降低精神分裂癥患者社會功能缺陷程度，這與PETERSEN等［21］報道的綜合社區(qū)干預可提高精神分裂癥患者社會功能的結果類似。通過改良式“重返社區(qū)技能訓練”，患者疾病得到有效控制，對疾病的認知和治療態(tài)度也得到改善，社會功能也會隨之提高?！爸胤瞪鐣寄苡柧殹背淌絻?nèi)容包括幫助患者了解回歸社會技能訓練的內(nèi)容及意義、制定回歸社會的具體計劃、學會與周圍的人正常地進行交往、學會應對來自生活中的壓力等。此訓練程式有助于患者減少社交焦慮癥狀，改善社會功能。多樣化的娛樂活動可陶冶情操，改善患者身心健康，幫助患者盡早重返社會。

綜上所述，改良式“重返社區(qū)技能訓練”干預措施在緩解陰性癥狀、提高患者認知能力以及改善社會功能方面效果確切，可為社區(qū)對精神疾病患者進行院外康復管理提供借鑒。然而，本研究局限性為樣本量較小，干預時間較短，評估時間過粗，建議后期細化。對精神疾病患者進行社區(qū)康復管理時，建議可通過加大社區(qū)宣傳與推廣力度提高患者對治療與康復方面知識的了解，從而達到提高患者服藥依從性、改善精神癥狀、提高認知能力及社會功能的目的。

作者貢獻：姜珺、康瑞瑩負責試驗設計與實施、撰寫論文、成文并對文章負責；姜珺、康瑞瑩、閆宏鋒負責試驗實施、評估、資料收集；李志武、吳業(yè)青負責質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。

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