楊曉光，馬力，李娜，王韜，白波，王晨*

2015年國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號）指出，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系，這給常見慢性非傳染性疾病綜合防控模式提出了新的要求。醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）在一定程度上可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的縱向流動，是分級診療工作的突破口［1］。但從近年來醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行和分級診療實(shí)施現(xiàn)狀看，真正上下聯(lián)動的分級診療模式尚未建立［2］，其中缺乏互聯(lián)互通的信息共享平臺是醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行和分級診療落地的障礙之一［3］,也導(dǎo)致一體化連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)無縫對接。加大對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同成員單位間信息化建設(shè)的投入，建立和完善信息共享平臺，有助于加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作，促使分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、有序就醫(yī)格局的實(shí)現(xiàn)［4］。腦卒中是單病種致死率、致殘率較高的一種慢性非傳染性疾病，本研究立足北京天壇醫(yī)院-豐臺區(qū)醫(yī)聯(lián)體，整合腦卒中診療規(guī)范、質(zhì)量管理及信息化管理的關(guān)鍵技術(shù)，建立腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)，由綜合醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科牽頭，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、急救中心共同參與，構(gòu)建腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體模式，以期促進(jìn)分級診療工作的開展。

1 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的搭建

北京天壇醫(yī)院-豐臺區(qū)醫(yī)聯(lián)體以北京天壇醫(yī)院為核心醫(yī)院，包括北京市豐臺區(qū)5家二級醫(yī)院和12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在豐臺區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委的協(xié)調(diào)和管理下，建立緊密型的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作關(guān)系，開展社區(qū)巡診、慢性病管理團(tuán)隊(duì)、繼續(xù)教育、遠(yuǎn)程預(yù)約等多項(xiàng)業(yè)務(wù)合作。

本項(xiàng)目從2013年開始，進(jìn)行腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的研發(fā)，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源進(jìn)行縱向整合，建立腦卒中專病數(shù)據(jù)庫以支撐三級綜合醫(yī)院、急救中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)動，建立由綜合醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科牽頭的，醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理有序銜接的分級診療服務(wù)體系和基于信息化手段的腦卒中分級診療模式（技術(shù)架構(gòu)見圖1），覆蓋從疾病評估篩查、一級預(yù)防、急救、二級預(yù)防、康復(fù)的疾病全過程，致力于促使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合、實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部腦卒中診療的同質(zhì)化。

軟件開發(fā)期間，課題組首先對腦卒中在各級醫(yī)院間的協(xié)同醫(yī)療需求、具體協(xié)同內(nèi)容及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息化現(xiàn)狀等進(jìn)行調(diào)研，通過對各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療數(shù)據(jù)以及業(yè)務(wù)流程進(jìn)行整合與集成，以患者為中心，以健康事件為線索，建立患者的腦卒中數(shù)據(jù)檔案存儲架構(gòu)。對區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的云端架構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)部終端架構(gòu)、信息采集架構(gòu)等進(jìn)行設(shè)計(jì)，基于Java平臺（J2EE）架構(gòu)和Hadoop框架，開發(fā)具有插件化和隨選即用特點(diǎn)的腦卒中區(qū)域醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)信息共享、區(qū)域監(jiān)測、協(xié)同會診、遠(yuǎn)程預(yù)約等功能。

2 腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)的運(yùn)行模式及功能

醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)于2015年6月開發(fā)完成并獲得計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)，之后在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、北京120急救中心及北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行示范應(yīng)用。

2015年10月至今在北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心示范應(yīng)用期間共納入在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約的腦卒中患者50 586例，采集所有簽約患者的一般信息、疾病信息及診療信息并上傳至云平臺，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生可通過運(yùn)用平臺中內(nèi)置的弗雷明漢心血管風(fēng)險評估系統(tǒng)對患者進(jìn)行腦卒中的風(fēng)險評估，形成評估結(jié)果和反饋列表。針對評估的結(jié)果（高危、中危、低危）給予個體化的診療建議方案，必要時實(shí)施轉(zhuǎn)診。對腦卒中發(fā)作后的患者進(jìn)行歐洲五維健康量表（EQ-5D）評估、生活能力指數(shù)（Bathel）評估以及年度評估，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)和二級預(yù)防治療。示范應(yīng)用期間信息完整且完成評估的患者共計(jì)46 789例，其中弗雷明漢心血管風(fēng)險評估系統(tǒng)顯示未來10年發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險＞20%并接受一級預(yù)防的患者2 141例，通過云平臺上轉(zhuǎn)到天壇醫(yī)院?？崎T診進(jìn)行進(jìn)一步評估的患者169例。

圖1 腦卒中協(xié)同服務(wù)分級診療應(yīng)用平臺技術(shù)架構(gòu)Figure 1 Technical framework of the hierarchical medical services of stroke

患者出現(xiàn)急性事件呼叫急救中心時，急救中心通過患者的身份信息迅速定位和獲取患者信息，在急救車上對患者進(jìn)行初步的神經(jīng)功能檢查，并將檢查結(jié)果傳送至云平臺監(jiān)管中心和天壇醫(yī)院急診醫(yī)生工作站，使得急診醫(yī)生能在患者到達(dá)醫(yī)院前能提前了解患者既往病情、診療情況及此次發(fā)病情況，為患者開啟急性腦卒中救治的院內(nèi)并聯(lián)綠色通道，進(jìn)而縮短患者腦卒中急救時間窗，提高腦卒中急救水平，提高腦卒中急救成功率和改善患者預(yù)后。示范應(yīng)用期間通過急救車轉(zhuǎn)診的急性腦卒中患者共計(jì)1 726例。對于所有簽約患者的具體轉(zhuǎn)診情況、治療效果等數(shù)據(jù)信息，未來有待進(jìn)一步整理和分析，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基于云計(jì)算系統(tǒng)的腦卒中分級診療模式的具體應(yīng)用效果提供依據(jù)。

患者出院后醫(yī)生可通過云平臺向社區(qū)簽約家庭醫(yī)生推送患者出院提醒，并通過系統(tǒng)內(nèi)置的評估工具對患者進(jìn)行康復(fù)評估和指導(dǎo)，對血壓、血糖、血脂等重要指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和隨訪。系統(tǒng)可通過監(jiān)控平臺對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中干預(yù)措施執(zhí)行情況和相關(guān)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測與評價，云平臺監(jiān)管中心還可作為雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程預(yù)約的媒介。

3 腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)應(yīng)用的初步經(jīng)驗(yàn)

實(shí)踐證實(shí)，腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)腦卒中診療的一體化連續(xù)性管理，覆蓋從疾病篩查、預(yù)防、急救到康復(fù)的全過程。從管理角度，可實(shí)現(xiàn)對慢性病管理效果的后臺監(jiān)管和調(diào)度功能，并加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人員、資源的共享和互動。

基于腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)通過構(gòu)建腦卒中協(xié)同防治醫(yī)聯(lián)體，將腦卒中風(fēng)險評估、一級預(yù)防、康復(fù)評估與指導(dǎo)、二級預(yù)防等腦卒中防控全過程有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)腦卒中的醫(yī)聯(lián)體服務(wù)模式和健康管理模式，形成腦卒中分級服務(wù)規(guī)范、評價策略和技術(shù)支撐平臺。借此可優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療資源配置和協(xié)作，更好地從腦卒中防控方面全方位為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中綜合診治水平。并通過內(nèi)置疾病管理規(guī)范、評估工具、轉(zhuǎn)診平臺等多種措施切實(shí)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生對指南的依從性，全面提高基層對于腦卒中的綜合診療能力，并可推廣至包括高血壓、糖尿病、冠心病等在內(nèi)的其他慢性非傳染性疾病，具有一定的應(yīng)用價值和推廣意義。

4 腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)目前存在的問題及改進(jìn)策略

4.1 進(jìn)一步完善平臺的教學(xué)和科研功能 目前我國慢性病流行情況和防控形勢嚴(yán)峻，綜合有效利用醫(yī)療資源，充分發(fā)揮患者個體、家庭及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用至關(guān)重要［5］，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病防治效果并不理想［6-8］。為了進(jìn)一步提高基層慢性病的診療能力，綜合醫(yī)院在承擔(dān)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供診療指導(dǎo)的同時，還承擔(dān)著重要的培訓(xùn)和區(qū)域性科研共同發(fā)展任務(wù)，而目前的云計(jì)算系統(tǒng)在此領(lǐng)域功能不足。應(yīng)充分發(fā)揮信息共享的優(yōu)勢，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有針對性的繼續(xù)教育培訓(xùn)，并通過建立以患者為中心的專病數(shù)據(jù)庫，對患者進(jìn)行追蹤隨訪，積累科研數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部科研項(xiàng)目的開展。

4.2 增加量化的監(jiān)管和評價指標(biāo) 云計(jì)算系統(tǒng)的監(jiān)控平臺可對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中危險因素評估和干預(yù)措施執(zhí)行情況進(jìn)行檢測，并對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測與評價，但目前僅局限在血壓、血糖、血脂等重要指標(biāo)的控制等，缺乏量化的監(jiān)管和評價指標(biāo)。未來可引入更多適合國人的量化指標(biāo)對腦卒中患者的診療效果進(jìn)行量化的評價［9］，進(jìn)而準(zhǔn)確判斷和評價腦卒中管理質(zhì)量和患者獲得感，避免單純信息平臺自動進(jìn)行評估和建議的機(jī)械性，并據(jù)此對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)管理腦卒中的能力和效果進(jìn)行考核，并采取有針對性的提高診療能力的措施。

4.3 提高網(wǎng)絡(luò)安全性 云計(jì)算系統(tǒng)的搭建對區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行整合和對接，同時也增加了平臺中信息利用、個人隱私、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部辦公網(wǎng)絡(luò)安全性等問題，存在一定的安全隱患。依據(jù)國家關(guān)于信息安全、公民隱私信息保護(hù)等法律法規(guī)，需研究制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息化平臺的系統(tǒng)安全策略，如架設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)局域網(wǎng)與公共互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)應(yīng)用前置機(jī)、通過防火墻和入侵防御系統(tǒng)（intrusion precention system，IPS）提供對應(yīng)網(wǎng)絡(luò)的專屬線路等［10］，建立醫(yī)療數(shù)據(jù)授權(quán)應(yīng)用體系，解決信息共享相關(guān)的隱私保護(hù)和網(wǎng)絡(luò)安全等問題。

綜上所述，通過開發(fā)腦卒中系統(tǒng)化干預(yù)醫(yī)療協(xié)同云計(jì)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息共享、區(qū)域監(jiān)測、協(xié)同會診、遠(yuǎn)程預(yù)約等功能，建立腦卒中專病數(shù)據(jù)庫，可促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向整合，形成基于信息化手段的腦卒中分級診療模式，覆蓋從腦卒中風(fēng)險評估、一級預(yù)防、急診急救到康復(fù)和二級預(yù)防的疾病全程，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)腦卒中診治水平和基層診療能力，具有一定的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

作者貢獻(xiàn)：王韜、白波、王晨進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施；楊曉光、馬力、李娜進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、資料收集；楊曉光撰寫論文；王晨進(jìn)行質(zhì)量控制與審校并對本文負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

［1］周瑞，肖月，趙琨，等.分級診療工作進(jìn)展及問題淺析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2015，31（9）：648-650.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2015.09.003.ZHOU R，XIAO Y，ZHAO K，et al.Analysis of progress and problems in coordinated care delivery［J］.Chinese Journal of Hospital Administration，2015，31（9）：648-650.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2015.09.003.

［2］劉國恩，官海靜.分級診療與全科診所：中國醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（22）：2619-2624.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.001.LIU G E，GUAN H J.Hierarchical diagnosis and treatment and general practice clinics：key of China's health supply-side reform［J］.Chinese General Practice，2016，19（22）：2619-2624. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.001.

［3］王義春，王韜.醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目重要問題分析與對策［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（6）：33-36. DOI：10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.06.011.WANG Y C，WANG T.The analysis and counter measures of important problems in medical association projects［J］.China Medical Equipment，2016，13（6）：33-36.DOI：10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.06.011.

［4］馬力，冀瑞俊，王韜，等.云醫(yī)療在全科醫(yī)療中的應(yīng)用研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（7）：777-780.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.07.008.MA L，JI R J，WANG T，et al.Application of cloud medical treatment in general practice［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：777-780.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.07.008.

［5］黃金，胡進(jìn)，朱熊兆，等.社區(qū)2型糖尿病患者認(rèn)知功能現(xiàn)狀及其影響因素研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)， 2016， 19（2）：135-141.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.003.HUANG J，HU J，ZHU X Z，et al.Prstatus and influencing factors for the cognitive function of patients with type 2 Diabetes mellitus［J］.Chinese General Practice，2016，19（2）：135-141.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.02.003.

［6］姬云濤，馬春芳，王云娥，等.家庭醫(yī)生式服務(wù)對社區(qū)2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯(lián)合達(dá)標(biāo)及生活質(zhì)量的影響研究［J］.中 國 全 科 醫(yī) 學(xué)，2016，19（19）：2328-2331.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.022.JI Y T，MA C F，WANG Y E，et al.Influence of family doctor service on the joint control rate of blood glucose，blood lipid，blood pressure and quality of life among type 2 diabetes patients［J］.Chinese General Practice，2016，19（19）：2328-2331. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.022.

［7］胡世紅，凌晴，許佳，等.基于區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的腦卒中社區(qū)康復(fù)模式干預(yù)效果研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（22）：2729-2733.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.024.HU S H，LING Q，XU J，et al. Intervention effect of community rehabilitation model in stroke patients based on regional medical association［J］.Chinese General Practice，2016，19（22）：2729-2733. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.024.

［8］陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2015概要［J］.中國循環(huán)雜志，2016，31（6）：521-528. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.CHEN W W，GAO R L，LIU L S，et al.A summary of Chinese cardiovascular disease report 2015［J］.Chinese Circulation Journal，2016，31（6）：521-528.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.06.001.

［9］WILLIAMS A E，CROFT J，NAPP V，et a1.Safari：sacral nerve stimulation versus the FENIXTM magnetic sphincter augmentation for adult faecal incontinence：a randomised investigation［J］.Int J Colorectal Dis，2016，31（2）：465-472.DOI：10.1007/s00384-015-2492-3.

［10］陳敏亞，陳衛(wèi)平，羅春.無錫市醫(yī)聯(lián)體信息管理平臺建設(shè)實(shí)踐［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（11）：830-832.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.11.012.CHEN M Y，CHEN W P，LUO C.Practice of information management platform for a medical alliance in Wuxi［J］.Chinese Journal of Hospital Administration，2016，32（11）：830-832.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2016.11.012.