余明潔，Li Li，匡莉*

全面建設(shè)分級診療體系是我國醫(yī)改的重點(diǎn)目標(biāo)之一，轉(zhuǎn)診體系是其中的重要組成部分，高質(zhì)量的轉(zhuǎn)診體系是患者獲得連續(xù)、協(xié)調(diào)、整合性醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。目前，我國開展的轉(zhuǎn)診相關(guān)研究主要分為2個(gè)階段。第1個(gè)階段，將轉(zhuǎn)診視為一個(gè)“上轉(zhuǎn)”或“下轉(zhuǎn)”的活動(dòng)。研究從獨(dú)立的轉(zhuǎn)診活動(dòng)視角，就雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施現(xiàn)狀［2］、阻礙因素［3］、激勵(lì)機(jī)制［4］、轉(zhuǎn)診指南重要性［5］等方面展開，但孤立的“上轉(zhuǎn)”/“下轉(zhuǎn)”/標(biāo)準(zhǔn)制定等活動(dòng)并不能自動(dòng)地實(shí)現(xiàn)協(xié)作、連續(xù)的服務(wù)流動(dòng)過程。在轉(zhuǎn)診過程中為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)調(diào)并組織轉(zhuǎn)診過程，是全科醫(yī)療協(xié)調(diào)性特征功能對全科醫(yī)生提出的必然要求［6］。因此，研究的第2個(gè)階段進(jìn)而關(guān)注到轉(zhuǎn)診活動(dòng)之間的相互聯(lián)系和轉(zhuǎn)診的系統(tǒng)性，如探討以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診模式代替既往以醫(yī)療行政部門為主導(dǎo)地位的模式［7］、探索構(gòu)建社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式等［8］。然而，轉(zhuǎn)診服務(wù)覆蓋了三級醫(yī)療服務(wù)體系中的所有組織和大量專業(yè)人員，由彼此相連的多個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成，具有高度復(fù)雜性。但既往研究多僅涉及轉(zhuǎn)診中的部分參與者和轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，缺乏更為系統(tǒng)、全面的轉(zhuǎn)診體系框架。發(fā)展建立一個(gè)全面的轉(zhuǎn)診體系分析性框架，可以幫助研究者和政策制定者全面思考轉(zhuǎn)診制度所需要考慮的要素以及要素間的關(guān)系，指導(dǎo)實(shí)踐者建立和完善轉(zhuǎn)診體系。本研究在廣泛參考國外轉(zhuǎn)診研究成果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用系統(tǒng)論方法，從全科醫(yī)療核心特征功能角度出發(fā)，梳理轉(zhuǎn)診體系、理清轉(zhuǎn)診流程、辨識(shí)轉(zhuǎn)診關(guān)鍵環(huán)節(jié)，并進(jìn)一步構(gòu)建全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系框架，明確構(gòu)成要素，闡述要素內(nèi)涵及各內(nèi)涵間的關(guān)系，從而為接下來的轉(zhuǎn)診研究提供規(guī)范的分析性框架。

1 轉(zhuǎn)診和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診

轉(zhuǎn)診是健全的三級醫(yī)療體系下衍生出來的一種使患者獲得與其健康需要相匹配的服務(wù)形式?！皬V義的轉(zhuǎn)診是更換衛(wèi)生服務(wù)提供者的過程”［9］，轉(zhuǎn)診又分為橫向轉(zhuǎn)診和縱向轉(zhuǎn)診，前者指發(fā)生在同級機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診，后者指發(fā)生在全科醫(yī)療/初級衛(wèi)生保健〔本文未對全科醫(yī)療（general practice）和初級衛(wèi)生保?。╬rimary care）進(jìn)行區(qū)分，二者同等使用〕和二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診［8］。其中，縱向轉(zhuǎn)診中，按照轉(zhuǎn)診主體和轉(zhuǎn)診決定不同，可分為患者自我轉(zhuǎn)診和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診?；颊咦晕肄D(zhuǎn)診是指患者不通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接尋求?？品?wù)［10-11］，由患者做出轉(zhuǎn)診決定并組織、協(xié)調(diào)在醫(yī)療服務(wù)體系中的流動(dòng)和各種醫(yī)療活動(dòng)；全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診是指全科醫(yī)生根據(jù)患者疾病需要，決定將患者轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并擔(dān)負(fù)起整個(gè)轉(zhuǎn)診過程的組織和協(xié)調(diào)責(zé)任。

不論是否實(shí)現(xiàn)“守門人”制度，全科醫(yī)生均應(yīng)承擔(dān)起全面的轉(zhuǎn)診服務(wù)。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診可以發(fā)生在有嚴(yán)格“守門人”制度的國家，如英國、荷蘭、加拿大、西班牙等，也可發(fā)生在?？品?wù)體系開放、沒有嚴(yán)格“守門人”制度的國家，如澳大利亞、美國、德國等［12］。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診是全科醫(yī)生依據(jù)全科醫(yī)學(xué)的基本原則，為患者提供協(xié)調(diào)性醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)療核心價(jià)值，獲得更佳的醫(yī)療結(jié)局的過程。這些更佳的醫(yī)療結(jié)局體現(xiàn)在：在行實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的急診、住院、?？崎T診患者中，與自我轉(zhuǎn)診的患者相比，通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者得到了更恰當(dāng)、合理的檢查［13］，應(yīng)用了更低的醫(yī)療成本［14］。

2 全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系是關(guān)于全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的一個(gè)有組織的系統(tǒng)性安排［15］，是指全科醫(yī)生為滿足就診患者的疾病需要，將患者轉(zhuǎn)診到二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，專科醫(yī)生/醫(yī)院為患者提供?？品?wù)/住院服務(wù)后，將患者轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生處的過程。在整個(gè)過程中，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)組織患者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的就診和流動(dòng)，并負(fù)責(zé)患者醫(yī)療信息的傳遞與整合。

全科醫(yī)療的基本原則賦予了全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的理論基礎(chǔ)，是全科醫(yī)療核心特征功能的綜合反映。全科醫(yī)生/基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是患者尋求健康服務(wù)的首診/第一線照護(hù)場所，具有地理、經(jīng)濟(jì)、文化、時(shí)空上的高可及性［16］，可以與患者保持長期、穩(wěn)定、持續(xù)的醫(yī)患關(guān)系［17］。首診、可及、連續(xù)性的特征功能使得全科醫(yī)生具有內(nèi)在優(yōu)勢，可以及時(shí)識(shí)別患者的疾病需要，為患者做出轉(zhuǎn)診決定并提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。另外，轉(zhuǎn)診服務(wù)的開展受全科醫(yī)療綜合性的影響，若全科醫(yī)生提供的服務(wù)范圍和服務(wù)內(nèi)容廣，患者可獲得的“一站式”服務(wù)多，則需要轉(zhuǎn)診的情況就會(huì)減少。

3 全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系框架

良好的轉(zhuǎn)診是一個(gè)由若干要素組成的，各要素間相互聯(lián)系、作用的系統(tǒng)［18］。COULTER認(rèn)為，轉(zhuǎn)診體系是將“醫(yī)療問題從初級衛(wèi)生保健轉(zhuǎn)移到?？频慕M織性結(jié)構(gòu)”［19］，是由實(shí)施轉(zhuǎn)診的機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診接收機(jī)構(gòu)及轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)協(xié)同運(yùn)作，由全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員及患者共同參與，醫(yī)療信息良好傳遞的聯(lián)動(dòng)整體［20］。

全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系由4個(gè)核心要素組成，分別為：轉(zhuǎn)診參與者及其責(zé)任、轉(zhuǎn)診決策、轉(zhuǎn)診信息的傳遞與整合、轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)。轉(zhuǎn)診體系和各要素間的關(guān)系為：患者將全科醫(yī)生作為首診/第一線照護(hù)者以及進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)體系的入口；全科醫(yī)生識(shí)別患者的健康需要和疾病需要，為其提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健等綜合性服務(wù)；在患者需要時(shí)，依循轉(zhuǎn)診指南做出轉(zhuǎn)診決策，將其轉(zhuǎn)診到適宜的二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)療）；?？漆t(yī)生為患者提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)后，將患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；轉(zhuǎn)診過程中伴隨著患者信息的傳遞與整合；轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)對整個(gè)轉(zhuǎn)診過程進(jìn)行監(jiān)測、管理、評估，以保證和提升轉(zhuǎn)診質(zhì)量和轉(zhuǎn)診效率（見圖1）。

3.1 轉(zhuǎn)診參與者及其責(zé)任 轉(zhuǎn)診參與者是轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的關(guān)鍵人員，包括全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)、?？漆t(yī)生、協(xié)調(diào)者、患者。為確保轉(zhuǎn)診流程的高效、有序，各參與者均需明確自身職責(zé)，了解其他參與者職責(zé)，并積極參與整個(gè)轉(zhuǎn)診流程。（1）全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)。全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的職責(zé)是在患者需要時(shí)及時(shí)地為其提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，協(xié)調(diào)患者在整個(gè)醫(yī)療體系中的診療活動(dòng)［21］。主要職責(zé)包括：遵循轉(zhuǎn)診指南，做出轉(zhuǎn)診決策，與患者溝通并確?；颊咧獣赞D(zhuǎn)診目的，完成轉(zhuǎn)診單內(nèi)容，為?？漆t(yī)生提供充足的患者信息，及時(shí)和專科醫(yī)生溝通，獲得患者最新情況，必要時(shí)參與會(huì)診和隨訪［22］。（2）?？漆t(yī)生。?？漆t(yī)生的職責(zé)包括：為患者提供可及的專科服務(wù)，避免患者等待專科醫(yī)生的時(shí)間過長，及時(shí)與全科醫(yī)生溝通患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，為全科醫(yī)生提供患者的后續(xù)疾病管理建議，將患者轉(zhuǎn)回全科醫(yī)生處，必要時(shí)參與轉(zhuǎn)回患者的全科會(huì)診［21,23］。專科醫(yī)生是影響患者后續(xù)服務(wù)的關(guān)鍵，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的協(xié)作決定了患者獲得連續(xù)性服務(wù)的程度。（3）協(xié)調(diào)者。一般由全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的全科醫(yī)生或護(hù)士擔(dān)任協(xié)調(diào)者［24］，但也可由其他專職人員擔(dān)任［25］。協(xié)調(diào)者的職責(zé)包括：幫助患者協(xié)調(diào)整個(gè)轉(zhuǎn)診過程，將患者信息傳遞至上級醫(yī)院、聯(lián)系上級醫(yī)院醫(yī)生協(xié)調(diào)具體轉(zhuǎn)診安排等。據(jù)調(diào)查，半數(shù)以上的醫(yī)生和患者認(rèn)為有必要設(shè)置專人協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診過程［26］。（4）患者?；颊咦鳛檗D(zhuǎn)診客體全程參與轉(zhuǎn)診過程，但其在轉(zhuǎn)診過程中的責(zé)任常被忽略。加拿大家庭醫(yī)生和內(nèi)外科專業(yè)組織于1993年聯(lián)合提出，在轉(zhuǎn)診過程中患者并非只是被動(dòng)地接受轉(zhuǎn)診服務(wù)，還需要清楚自身責(zé)任，以便更好地參與轉(zhuǎn)診全過程［27］。其主要職責(zé)包括：清楚轉(zhuǎn)診目的和轉(zhuǎn)診需要，了解轉(zhuǎn)診所至地點(diǎn)，知曉接受?？浦委熀筮€需轉(zhuǎn)回到全科醫(yī)生處進(jìn)行后續(xù)照護(hù)，尊重醫(yī)生等。

3.2 轉(zhuǎn)診決策 轉(zhuǎn)診決策是全科醫(yī)生根據(jù)轉(zhuǎn)診原因，依循轉(zhuǎn)診指南，做出是否轉(zhuǎn)診以及轉(zhuǎn)診到何處的決定。

3.2.1 轉(zhuǎn)診原因 主要分為3類：（1）臨床原因：全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生處，主要是獲得?？菩畔?，以做出診斷/鑒別診斷（見圖1中的A）、?？浦委煟ㄒ妶D1中的B），或者更系統(tǒng)的?？圃u估和疾病管理（見圖1中的C）［21］。其中，以向?qū)？漆t(yī)生尋求診斷等為主要目的的轉(zhuǎn)診通常為短程轉(zhuǎn)診，非常見病和嚴(yán)重慢性病的轉(zhuǎn)診常為長程轉(zhuǎn)診［21］。（2）患者自身原因：患者可能由于與全科醫(yī)生交流不順利，或?qū)ζ洳恍湃蔚榷喾N原因，堅(jiān)持轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)生處［28-29］。在這種情況下，即使不存在臨床轉(zhuǎn)診原因，全科醫(yī)生為消除患者疑慮也會(huì)為其提供轉(zhuǎn)診［30］。可見，建立和維護(hù)醫(yī)患之間的信任合作關(guān)系，是全科醫(yī)療實(shí)踐中的重要原則［31］。（3）行政管理原因：第三方支付機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的診斷、治療或轉(zhuǎn)診的合理性等存有疑惑，為尋求第2種觀點(diǎn)或消除患者、醫(yī)生的疑慮而發(fā)生的轉(zhuǎn)診［21］。

3.2.2 轉(zhuǎn)診指南 轉(zhuǎn)診指南是關(guān)于轉(zhuǎn)診服務(wù)的基本指導(dǎo)原則和具體實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，也是全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生分工合作的行動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)性規(guī)范。一項(xiàng)對終末期腎病患者轉(zhuǎn)診的研究結(jié)果顯示，在缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的情況下，僅44%的患者被轉(zhuǎn)診到了腎臟?？疲?6%的患者未得到恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，以致耽誤了最佳治療時(shí)間［32］?？梢?，轉(zhuǎn)診指南是指導(dǎo)及時(shí)、正確轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵，對患者的治療和預(yù)后起到重要作用。

轉(zhuǎn)診指南包括2種類型：（1）針對某類或某種疾病制定的轉(zhuǎn)診指征和推薦處理方法等。這類指南為全科醫(yī)生提供了將患者轉(zhuǎn)診至?？?上級醫(yī)院的上轉(zhuǎn)指南（如疑似癌癥的處理和轉(zhuǎn)診指征［33］、姑息治療患者的上轉(zhuǎn)指南［34］），同時(shí)也為?？漆t(yī)生提供了將患者從?？疲霞夅t(yī)院轉(zhuǎn)診回全科醫(yī)生處的下轉(zhuǎn)指南（如癌癥姑息治療的下轉(zhuǎn)指南［35］）。（2）原則式指南。涵蓋內(nèi)容較為全面，但具體轉(zhuǎn)診指標(biāo)較為粗略，包括全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的職責(zé)分工、醫(yī)生專業(yè)服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育等。如1993年加拿大提出的界定全科醫(yī)生和專科醫(yī)生在轉(zhuǎn)診服務(wù)提供過程中的轉(zhuǎn)診指南［27］，可指導(dǎo)醫(yī)生對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并為醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)提供參考。

3.2.3 轉(zhuǎn)診決定 全科醫(yī)生依據(jù)轉(zhuǎn)診指南和患者具體情況，考慮做出轉(zhuǎn)診決定［36-37］，即是否轉(zhuǎn)診患者以及將患者轉(zhuǎn)到何處。全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診決定涉及轉(zhuǎn)診質(zhì)量的2個(gè)方面：（1）轉(zhuǎn)診的及時(shí)性，在疾病最佳治療時(shí)間內(nèi)盡早轉(zhuǎn)診患者；（2）轉(zhuǎn)診的準(zhǔn)確性，是將患者轉(zhuǎn)診到匹配?？啤Ｃ鞔_了轉(zhuǎn)診?？坪螅唧w將患者轉(zhuǎn)到哪一個(gè)?？漆t(yī)生或醫(yī)院，可以由全科醫(yī)生決定，或與患者共同討論，或由患者自己決定［38］。全科醫(yī)生對相應(yīng)機(jī)構(gòu)內(nèi)的?？漆t(yī)生越了解、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的組織聯(lián)結(jié)越緊密，提供的轉(zhuǎn)診服務(wù)次數(shù)可能越多［5］。

3.3 轉(zhuǎn)診信息的傳遞與整合 轉(zhuǎn)診過程中的信息傳遞與整合是實(shí)現(xiàn)患者信息連續(xù)性的基礎(chǔ)，對患者獲得連續(xù)協(xié)調(diào)的服務(wù)至關(guān)重要。

3.3.1 轉(zhuǎn)診信息的傳遞 全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之間的信息傳遞是確保轉(zhuǎn)診順利進(jìn)行的關(guān)鍵，也是影響轉(zhuǎn)診質(zhì)量的重要因素之一。信息傳遞包括2個(gè)方向：（1）由全科醫(yī)生向?qū)？漆t(yī)生傳遞，可通過網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診單、電話溝通等方式實(shí)現(xiàn)［39-40］，轉(zhuǎn)診單是最傳統(tǒng)也是最重要的信息傳遞媒介。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生提供的轉(zhuǎn)診信息不全面、不充足，可能會(huì)導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)診到不適宜的科室［41-42］。全科醫(yī)生傳遞的患者信息應(yīng)該包括：轉(zhuǎn)診原因、病史簡述和患者問題陳述、重要的用藥史、初步檢查結(jié)果、目前治療情況、社會(huì)心理學(xué)問題、過敏史等［43］。（2）

由?？漆t(yī)生傳遞回全科醫(yī)生，可通過信息系統(tǒng)的記錄更新、定期隨訪、患者從上級醫(yī)院出院后再次回到全科醫(yī)生處就診、全科醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系?？漆t(yī)生獲得患者情況等方式實(shí)現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生希望從?？漆t(yī)生處獲得的轉(zhuǎn)診信息為此次轉(zhuǎn)診的檢查結(jié)果、最終診斷（圖1中的A'）、治療計(jì)劃或治療結(jié)果（圖1中的B'）、疾病管理（圖1中的C'）、此次轉(zhuǎn)診是否滿足了患者需求、專科醫(yī)生對此次轉(zhuǎn)診合理性和轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量的評價(jià)等?？梢?，全科醫(yī)生期望從?？漆t(yī)生處獲得關(guān)于患者轉(zhuǎn)診的反饋信息，以提升患者照護(hù)質(zhì)量和轉(zhuǎn)診質(zhì)量［43］。

圖1 全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系框架及各要素關(guān)系示意圖Figure 1 Diagram of the framework and relationships between the elements of the referral system in primary care practice

3.3.2 轉(zhuǎn)診信息的整合 信息整合是全科醫(yī)生在患者原有健康檔案的基礎(chǔ)上，記錄并更新患者在專科醫(yī)生／醫(yī)院接受的醫(yī)療服務(wù)信息。信息整合有助于全科醫(yī)生掌握患者個(gè)體的整體情況，為其提供綜合性服務(wù)，并同時(shí)實(shí)現(xiàn)自身知識(shí)的完善與儲(chǔ)備。

3.4 轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng) 轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)是轉(zhuǎn)診體系的重要組成部分，是相對獨(dú)立、具有管理屬性的子系統(tǒng)，其主要目標(biāo)為保證轉(zhuǎn)診質(zhì)量和提高轉(zhuǎn)診效率［44］。主要職責(zé)包括：監(jiān)測轉(zhuǎn)診過程、記錄患者轉(zhuǎn)診信息、評估轉(zhuǎn)診質(zhì)量（轉(zhuǎn)診的及時(shí)性、適宜性，轉(zhuǎn)診信息的充足性，轉(zhuǎn)診指南的遵循程度［44］）、管理維護(hù)轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行、監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診運(yùn)行、指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供者參與轉(zhuǎn)診流程等［45］，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技能培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)教育［19］。

4 對我國開展全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系研究的建議

上述全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系的框架，描述了轉(zhuǎn)診體系的4個(gè)核心要素，并闡述了各要素的內(nèi)涵。對理解轉(zhuǎn)診流程、揭示多樣化轉(zhuǎn)診行為、把握轉(zhuǎn)診質(zhì)量關(guān)鍵可控點(diǎn)提供了一個(gè)分析性框架，同時(shí)也可以為接下來的轉(zhuǎn)診相關(guān)研究提供思路。本文在上述框架研究的基礎(chǔ)上，對我國開展全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系研究提出以下建議。

4.1 重視和發(fā)揮轉(zhuǎn)診單的醫(yī)療功能 國外有學(xué)者從全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生雙方期望的角度，對轉(zhuǎn)診單內(nèi)容進(jìn)行了研究，逐步形成了能夠滿足雙方使用需求的內(nèi)容規(guī)范［46］。但在我國，轉(zhuǎn)診單傳遞信息的功能常常被忽略［47］，多是用于醫(yī)保轉(zhuǎn)診報(bào)銷，轉(zhuǎn)診信息亦是簡單的“建議患者轉(zhuǎn)院”等內(nèi)容，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生傳遞的轉(zhuǎn)診信息處于“無意識(shí)狀態(tài)”。因此，應(yīng)重視和發(fā)揮轉(zhuǎn)診單的醫(yī)療功能，探索制定符合我國實(shí)際情況的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診單內(nèi)容要求，建議針對全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)診單應(yīng)包涵的內(nèi)容以及完善轉(zhuǎn)診單的原則開展專門研究。

4.2 制定轉(zhuǎn)診指南 建議相關(guān)研究關(guān)注2個(gè)方面：（1）建立統(tǒng)一的全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生共同遵從的轉(zhuǎn)診指南。上述全科醫(yī)療轉(zhuǎn)診體系框架中涉及的全科醫(yī)生使用的轉(zhuǎn)診指南（上轉(zhuǎn)指南）和專科醫(yī)生使用的轉(zhuǎn)診指南（下轉(zhuǎn)指南）是一致和彼此銜接的，以規(guī)范和指導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診［5］。（2）從宏觀、系統(tǒng)及管理的角度制定轉(zhuǎn)診指南。較為完善的轉(zhuǎn)診指南內(nèi)容應(yīng)包含：指導(dǎo)轉(zhuǎn)診的總原則；轉(zhuǎn)診參與者（全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、協(xié)調(diào)者、患者）的分工及職責(zé)規(guī)定；對轉(zhuǎn)診過程中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍和職責(zé)的規(guī)定；對臨床轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程的指導(dǎo)規(guī)范，如患者上轉(zhuǎn)指征、實(shí)施轉(zhuǎn)診途徑、患者下轉(zhuǎn)指征；轉(zhuǎn)診過程中可能出現(xiàn)的臨床情況的推薦性處理；對轉(zhuǎn)診指南的新增和修改原則［48］。

4.3 重視轉(zhuǎn)診體系的管理屬性，開展轉(zhuǎn)診管理系統(tǒng)的探索 轉(zhuǎn)診流程覆蓋了三級醫(yī)療服務(wù)體系中的所有組織和大量專業(yè)人員，具有高度的復(fù)雜性［49］。需要采用系統(tǒng)的視角，對轉(zhuǎn)診體系中的要素、流程、質(zhì)量及效率進(jìn)行管理，從而促進(jìn)轉(zhuǎn)診管理從直觀、局部、孤立的活動(dòng)上升到有理論基礎(chǔ)、有計(jì)劃組織、有評價(jià)激勵(lì)的管理系統(tǒng)。

作者貢獻(xiàn)：余明潔參與論文的選題和設(shè)計(jì)，資料收集、整理及文獻(xiàn)研究，并撰寫全文；Li Li負(fù)責(zé)論文的可行性分析及修改指導(dǎo)；匡莉負(fù)責(zé)論文的選題和設(shè)計(jì)，全文的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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