● 劉華珍 徐子亮

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病，患病率在10%～96%[1]，主要表現(xiàn)為：對(duì)稱(chēng)性、逆行性、漸進(jìn)性四肢麻木、疼痛、無(wú)力、泌汗功能異常、足潰瘍、壞疽，甚則危及患者生命。目前，尚無(wú)特效治療方法。近年來(lái)筆者應(yīng)用羊藿通絡(luò)丸治療脾腎陽(yáng)虛濕瘀阻絡(luò)型的DPN患者，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料病人來(lái)源于本院內(nèi)分泌科門(mén)診2013年4月至2016年10月診治的辨證屬脾腎陽(yáng)虛濕瘀陰絡(luò)型的DPN患者共320例，隨機(jī)分為治療組160例和對(duì)照組160例。治療組男性79例，女性81例；年齡(54.99±5.8)歲；糖尿病病程(10.03±2.59)年；DPN病程(4.76±2.20)年。對(duì)照組男性80例，女性80例；年齡(54.95±5.75)歲；糖尿病病程(10.08±2.57)年；DPN病程(4.78±2.21)年。兩組患者的年齡、性別、病程等資料比較，均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[1]制定：明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與 DPN的表現(xiàn)相符；以下 4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常則診斷為DPN：①踝反射異常(或踝反射正常，膝反射異常)；②針刺痛覺(jué)異常；③振動(dòng)覺(jué)異常；④壓力覺(jué)異常。

需排除其它病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年試行版)[2]制定脾腎陽(yáng)虛濕瘀阻絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：乏力、肢體麻木、肢體疼痛；次癥：畏寒肢冷、腰膝酸軟、脛前瘀斑、下肢浮腫；舌象：舌淡(暗)胖苔白滑和/或舌下脈絡(luò)青紫紆曲或舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔白滑；脈象：沉細(xì)無(wú)力和/或沉遲和/或沉澀。確診：具備主證2項(xiàng)及次證2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，參考舌象、脈象即可確診。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡40至65歲；(3)經(jīng)2周導(dǎo)入期降糖治療后，空腹血糖4.4～7.0mmol/L，糖化血紅蛋白≤7.5%；(4)TCSS神經(jīng)病變分級(jí)評(píng)分≥6分；(5)對(duì)治療方案有良好的依從性，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)由營(yíng)養(yǎng)障礙、感染、中毒等引起的周?chē)窠?jīng)病變；(2)神經(jīng)傳導(dǎo)速度未檢出者；(3)血壓大于140/90mmHg；(4)合并糖尿病酮癥酸中毒、感染等有急劇病情變化或其他嚴(yán)重疾?。?5)對(duì)研究用藥過(guò)敏者；(6)妊娠及哺乳期婦女者；(7)有酗酒和長(zhǎng)期大量吸煙史；(8)研究者認(rèn)為不適宜參加臨床試驗(yàn)者。

1.5治療方法兩組均給予控制飲食、運(yùn)動(dòng)、降糖、調(diào)脂、穩(wěn)定血壓等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組予甲鈷胺片(日本衛(wèi)材株式會(huì)社生產(chǎn))口服，每次500μg，每日3次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用羊藿通絡(luò)丸(由本院制劑室制備)，藥物組成：炙淫羊藿10g，桂枝10g，人參6g，麩炒白術(shù)12g，茯苓10g，炒白芍9g，川芎9g。上藥水泛為丸，每次服9克，每日2次，溫開(kāi)水送服。兩組療程均為12周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年試行版)[2]制定：乏力、肢體麻木、肢體疼痛等主癥根據(jù)無(wú)、輕、中、重分別記為0、2、4、6分；畏寒肢冷、腰膝酸軟、脛前瘀斑、下肢浮腫等次癥根據(jù)無(wú)、輕、中、重分別記為0、1、2、3分；舌脈象不記分。

1.6.2 TCSS評(píng)分 TCSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)

1.6.3 肌電圖 采用丹麥維迪公司Keypoint型肌電/誘發(fā)電位儀測(cè)定神經(jīng)傳導(dǎo)速度，室溫保持20～28℃，患者皮溫28～30℃之間。

1.6.4 安全性指標(biāo) 不良事件隨時(shí)觀察記錄；觀察記錄體溫、血壓、呼吸、心率，血、尿、大便常規(guī)檢查、腎功能(BUN、Cr)、肝功能(ALT、AST)、心電圖等指標(biāo)。

1.7療效標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照消渴病痹癥(糖尿病周?chē)窠?jīng)病變)中醫(yī)臨床路徑[3]制定。臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥90%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征均明顯改善，積分減少﹤30%。

注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為：〔(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分〕×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組中醫(yī)證候療效比較治療組總有效率為81.88%，對(duì)照組總有效率為53.13%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)證候綜合療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.01

2.2兩組治療前后TCSS評(píng)分比較兩組治療后TCSS總分均較治療前顯著降低(P<0.01)，治療組比對(duì)照組降低更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組TCSS評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.3兩組肌電圖比較

2.3.1 兩組治療前后腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較 治療組治療后的腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前提高(P<0.05)，而對(duì)照組治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(m/s)比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.3.2 兩組治療前后腓腸神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較 兩組治療前后無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.4安全性評(píng)價(jià)兩組在研究過(guò)程中，體溫、血壓、呼吸、心率，血、尿、大便常規(guī)檢查、腎功能(BUN、Cr)、肝功能(ALT、AST)、心電圖等安全性觀察指標(biāo)無(wú)異常。未見(jiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(DPN)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，屬中醫(yī)學(xué)“消渴病痹證”范疇。本病多為消渴病日久失治、誤治導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)或痹阻而發(fā)病，常見(jiàn)手足麻木刺痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中醫(yī)辨證論治分為：氣虛血瘀證、寒凝血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎陰虛證[3]。但筆者長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛、濕瘀阻絡(luò)證更為常見(jiàn)[4]，其主要表現(xiàn)除神經(jīng)系統(tǒng)見(jiàn)癥外，兼見(jiàn)下肢浮腫、形寒肢冷、脛前瘀斑、腰膝酸軟、舌淡(暗)胖苔白滑、脈沉細(xì)無(wú)力或沉遲澀等。究其原因?yàn)椋合什『笃诙酁殛庩?yáng)兩虛之證，血糖控制達(dá)標(biāo)后，口渴多飲、咽干口燥、五心煩熱等陰虛癥狀消失，下肢浮腫、形寒肢冷等陽(yáng)虛癥狀突出。針對(duì)病機(jī)治以溫補(bǔ)脾腎、祛濕通絡(luò)，宗《傷寒論》附子湯意，根據(jù)慢性病治療的特點(diǎn)，創(chuàng)制了羊藿通絡(luò)丸。方中炙淫羊藿辛、甘，溫，歸肝、腎經(jīng)，功能補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，為君藥；桂枝辛、甘，溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，功能發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，平?jīng)_降氣，為臣藥；人參甘、微苦、微溫，歸脾、肺、心、腎經(jīng)，功能大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，生津養(yǎng)血，為臣藥；白術(shù)苦、甘，溫，歸脾、胃經(jīng)，功能健脾益氣，燥濕利水，止汗，為臣藥；茯苓甘、淡，平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，功能利水滲濕，健脾寧心，為佐藥；炒白芍苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，功能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，為佐藥；川芎辛，溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，功能活血行氣，通絡(luò)止痛，辛香走串，為血中氣藥，可引藥入絡(luò)，直達(dá)病所，為使藥。全方共奏溫補(bǔ)脾腎、祛濕通絡(luò)的功效。

本觀察表明：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用羊藿通絡(luò)丸治療DPN，在療效、TCSS評(píng)分、肌電圖方面的療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療組，安全性高，療效顯著，藥物劑型選用丸劑，更適合慢性病治療的特點(diǎn)，方便患者久服、常服，具有較高的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)中國(guó)2型糖尿病防治指南制訂委員會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南[S].2010.

[2]鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：233-237.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑(合訂本)消渴病痹癥(糖尿病周?chē)窠?jīng)病變)中醫(yī)臨床路徑[S].2010：158-159.

[4]劉華珍，徐子亮.加味附子湯治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)急證，2013，22(1)：51-72.