劉原瑩

【摘要】目的：探討嚴(yán)重?zé)齻∪嗽缙谀c內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)用方法。方法：通過近幾年對(duì)26例燒傷病人實(shí)行了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼方法，本著盡早開始少量多餐，平衡，全面循序漸進(jìn)的原則。結(jié)果：所有病人在實(shí)施期間均有較好的耐受性，同時(shí)保持患者體內(nèi)水電解質(zhì)的平衡以及營養(yǎng)成分的充足攝入。結(jié)論：燒傷面積在50%以上的嚴(yán)重?zé)齻∪耍瑐笤缙诨謴?fù)腸內(nèi)營養(yǎng)方法，實(shí)用療效可靠，有利于全病程的治療。

【關(guān)鍵詞】嚴(yán)重?zé)齻?腸內(nèi)營養(yǎng);護(hù)理

近年來，隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的迅速發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的飛速進(jìn)步，生產(chǎn)過程中的安全愈來愈受到人們的重視，但是群體數(shù)量的增加導(dǎo)致生產(chǎn)過程中人員創(chuàng)傷也日益增多。燒傷是其中很重要的創(chuàng)傷，而嚴(yán)重?zé)齻粌H給病人造成極大的痛苦，也給家庭和社會(huì)增加重大的精神和物質(zhì)方面的負(fù)擔(dān)?？茖W(xué)合理的治療是嚴(yán)重?zé)齻∪说目祻?fù)的根本保證，而正確、及時(shí)、合理的護(hù)理是使病人早日康復(fù)的重要手段。我院近年來對(duì)26例嚴(yán)重?zé)齻∪藢?shí)行了早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，取得了滿意的效果，對(duì)機(jī)體的護(hù)理方法，作如下討論：

1 臨床資料

本組26例，其中男19例，女7例，年齡15-55歲，汽油燒傷的2例，熱液燙傷的10例，煙花爆竹燒傷8例，液化氣爆炸燒傷6例，燒傷面積39-78%，以深I(lǐng)I-III度混合傷為主。頭面部、前胸、手臂部燒傷的居多，不需要手術(shù)的患者不能或不愿經(jīng)口攝食或攝食量不足以滿足機(jī)體合成代謝需要時(shí)，在入院4小時(shí)或傷后6小時(shí)就開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，需要手術(shù)的患者術(shù)后24148小時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持較穩(wěn)妥。腸道是促進(jìn)人體消化和吸收營養(yǎng)的主要器官，除外腸道還能進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)和營養(yǎng)代謝調(diào)理。近年來在加速康復(fù)外科理念倡導(dǎo)下，早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期進(jìn)食得以進(jìn)一步推廣應(yīng)用。早期盡量減少患者食量，主要是為了保護(hù)患者的腸胃粘膜，減輕護(hù)理期患者高代謝反應(yīng)，維護(hù)腸道組織菌群、屏障的功能正常運(yùn)行，改善護(hù)理效果。

2 結(jié)果

通過對(duì)26例深I(lǐng)I度- III度混合傷患者實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)治療，總的評(píng)價(jià)是病人體質(zhì)恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥發(fā)生率低，所以，在護(hù)理效果較好的情況下，患者無惡心嘔吐癥狀，可喂患者適量流食，進(jìn)食少量溫水，之后患者再無不適癥狀，可少量進(jìn)食蛋花湯、果汁、牛奶、清淡肉湯、粥、綠豆湯等的清淡食物。若患者病部在顏面、口鼻周圍、唇部這些地方，可行鼻飼。

2.1 各種營養(yǎng)成份的平衡供給

在26例患者手術(shù)24h-48h之間，采用插胃管鼻飼的營養(yǎng)供給手段。主要方法和步驟為在24h內(nèi)，注入流食和燒傷口服液，首次注入lOOml，接下來每2h注入一次，如病人無明顯異?；蚺懦?，第二次開始每次加注50ml，最大注入量控制在250ml之內(nèi)，單日總量2000ml至2500ml之間。除外，觀察患者情況，根據(jù)患者腸胃的實(shí)際狀況，每8h溶解推注甲氰氯普胺、沙比利各lOmg，法莫替丁20mg。

48h之后，根據(jù)患者身體情況、腸胃反應(yīng)逐漸開始給患者供給全流食。主要供給蔬菜類、果汁類、奶制品類、肉類的流食，注意各種營養(yǎng)平衡搭配。之外，注輸導(dǎo)管應(yīng)每天更換清洗，清除殘留，盡量不使用導(dǎo)管灌輸壓碎的固體藥片，以免發(fā)生阻塞。除了推入注入營養(yǎng)外，還可采用吊瓶緩慢滴入的方法，每次滴入250ml，每次1.5h-2h，速度不能過快，滴完用37℃至388攝氏度的清水適量，沖洗胃管和液瓶。

2.2 觀察護(hù)理期間患者的不良反應(yīng)

主要觀察腸胃痙攣、惡心、嘔吐、腹瀉等的不良反應(yīng)發(fā)生情況，與此同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行口腔清潔護(hù)理，避免齒齦和黏膜發(fā)生感染，做到勤觀察，勤護(hù)理。

3 討論

嚴(yán)重?zé)齻幕颊?，其機(jī)體會(huì)進(jìn)行高代謝，消耗和分解大量熱能和蛋白質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致患者機(jī)體負(fù)氮平衡。充分有效的胃腸道營養(yǎng)療法能為機(jī)體提供創(chuàng)傷修復(fù)所需要的熱能和各種營養(yǎng)物質(zhì)。并阻止或減少自身蛋白的分解，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和差創(chuàng)面再生修復(fù)能力。

3.1 血容量減少

主要是由于燒傷后局部炎癥反應(yīng)內(nèi)血管內(nèi)血漿成份的滲出和其它部位反射性毛細(xì)血管通透性增高導(dǎo)致血漿成分滲出創(chuàng)面和進(jìn)入組織間隙，此反應(yīng)一般在燒傷24h-48h達(dá)高峰報(bào)告，若大量滲出可引起低血容量休克。

3.2 抗感染能力降低

嚴(yán)重?zé)齻墒怪行粤＜?xì)胞功能和免疫功能降低易發(fā)生膿毒血癥。

3.3 基礎(chǔ)代謝率變化

嚴(yán)重?zé)齻∪说幕A(chǔ)代謝率明顯增高，可比正常人高50%-100%，燒傷的代謝率隨著傷后的時(shí)間的改變，約傷后6-lOd升至高峰，若在此期間病人若無足夠的營養(yǎng)補(bǔ)充，可致嚴(yán)重營養(yǎng)不良，若體重丟失40%-50%即有生命危險(xiǎn)。

3.4 能量代謝的變化

燒傷面積大的患者代謝率會(huì)增高，具體來講面積30%患者增加值為70%，面積50%患者增加90%，而面積60%患者增加值可高達(dá)98%。所以燒傷病人的代謝能量會(huì)增加，而且燒傷患者機(jī)體對(duì)能量的利用率會(huì)下降。除外，患者心律呼吸加快，血糖升高，尿氮排泄、內(nèi)分泌激素增高，肝臟內(nèi)化學(xué)過程加速，熱量發(fā)生值增加，這些因素都會(huì)導(dǎo)致患者耗能增加。所以，患者無恙更多的功能物質(zhì)以保證代謝和機(jī)體所需。

3.5 糖代謝的變化

燒傷患者的糖異生作用會(huì)增加導(dǎo)致葡萄糖生成量明顯增加。但由于創(chuàng)面組織不依賴胰島素而消耗葡萄糖，患者機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的消除率增加。燒傷患者創(chuàng)傷后，患者己存組織對(duì)胰島素抵抗，增加胰島素來促使組織攝取葡萄糖的能力會(huì)明顯降低。所以創(chuàng)傷后患者總體的組織葡萄糖利用率降低，患者會(huì)出現(xiàn)高血糖癥。具體來講，燒傷患者的空腹血糖數(shù)值可參考，燒傷面積<20%空腹血糖為6mmol/L，燒傷面積>30%患者空腹血糖會(huì)超過12mmol/L，而且，燒傷面積大于75%的患者高血糖癥會(huì)持續(xù)50d-80d。

3.6 脂肪代謝的變化

燒傷后，患者機(jī)體能量需求會(huì)增加，若攝入的葡萄糖不足時(shí)，患者會(huì)消耗脂肪能量來為患者機(jī)體提供能量。所以，燒傷患者脂肪分解會(huì)增加。其中患者脂肪中的三酰甘油分解產(chǎn)生甘油使肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖，分解產(chǎn)生脂肪酸會(huì)被肝臟骨骼利用。

以上全身反應(yīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重的臟器功能衰竭，因此，除必要的臨床治療以及護(hù)理外，早期胃腸道營養(yǎng)護(hù)理是保證病人痊愈和減少并發(fā)癥死亡率的重要基礎(chǔ)工作。

4 體會(huì)

在對(duì)26例嚴(yán)重?zé)齻颊邔?shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理之后，患者腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充較為安全，不僅給患者機(jī)體提供了營養(yǎng)支持，又有利于保護(hù)患者的腸道功能，防止患者腸道內(nèi)菌群移位以及吸收內(nèi)毒素。除外，還能降低患者發(fā)生腸源性感染的概率。為患者安全度過休克期以及為患者全期的治療和恢復(fù)打下基礎(chǔ)。所以嚴(yán)重?zé)齻颊咧委熀突謴?fù)時(shí)，可以增加實(shí)施燒傷患者的早期胃腸道營養(yǎng)護(hù)理。實(shí)施這種早期胃腸道營養(yǎng)護(hù)理，需要認(rèn)真做好患者的病情監(jiān)測(cè)和營養(yǎng)液配置工作，認(rèn)真進(jìn)行營養(yǎng)輸注，做好導(dǎo)管清潔，以防發(fā)生并發(fā)癥。在這個(gè)護(hù)理過程中，還要加強(qiáng)燒傷患者的心理護(hù)理，根據(jù)患者的心理狀況對(duì)患者進(jìn)行對(duì)應(yīng)的心理疏導(dǎo)，出現(xiàn)不良心理情緒的，及時(shí)進(jìn)行恐慌消除、疏導(dǎo)悲觀心理的心理護(hù)理。所以，本文建議廣大醫(yī)護(hù)人員重視起嚴(yán)重?zé)齻∪藸I養(yǎng)護(hù)理，認(rèn)真進(jìn)行營養(yǎng)護(hù)理。

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