黃迎　徐輝　卜方

在國家政策的指引下，上海于2014年3月1日起實施單獨二孩政策。2015年12月，全國人大常務委員會表決通過了《人口與計劃生育法》修正案，全面二孩政策于2016年1月1日起正式實施。為了解全面二孩政策對長寧區(qū)婦幼保健院孕產(chǎn)婦情況、分娩方式和新生兒出生體重的影響，現(xiàn)將我院2015—2016年監(jiān)測數(shù)據(jù)分析如下。

1對象與方法

1.1對象

中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測是國家婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室開展的監(jiān)測項目。長寧區(qū)婦幼保健院作為長寧區(qū)分娩量最大的助產(chǎn)機構(gòu)，其分娩量占全區(qū)3/4以上，也是長寧區(qū)唯一的婦幼衛(wèi)生監(jiān)測點。根據(jù)《中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測方案》，“孕產(chǎn)婦個案調(diào)查表”的監(jiān)測對象為，監(jiān)測期限內(nèi)在醫(yī)療保健機構(gòu)產(chǎn)科入院的（若婦科、產(chǎn)科未分開，則為在婦產(chǎn)科入院的）或進入ICU的孕產(chǎn)婦，以及院內(nèi)所有科室死亡的孕產(chǎn)婦。排除：①在產(chǎn)科（或婦產(chǎn)科）以外科室住院的孕產(chǎn)婦；②單純保胎，如體外受精術后、中醫(yī)保胎、患者要求或僅有輕微腹痛但不伴有其他產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥收住院入的孕產(chǎn)婦。本次研究對象出院日期為2015年1月1日—2016年12月31日，且出院時已經(jīng)分娩，剔出監(jiān)測對象中未分娩者。

1.2方法

按照《中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測方案》，對長寧區(qū)婦幼保健院的產(chǎn)科醫(yī)生進行培訓。將監(jiān)測的“孕產(chǎn)婦個案調(diào)查表”做成電子表格嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)。由產(chǎn)科床位醫(yī)生在產(chǎn)婦出院時完成填寫。初產(chǎn)婦即本次分娩為第一次分娩的產(chǎn)婦；經(jīng)產(chǎn)婦即本次分娩不是第一次分娩的產(chǎn)婦。

1.3質(zhì)量控制

按照《中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測方案》進行漏報調(diào)查和表、卡質(zhì)量控制。醫(yī)院每月20日前進行自查后，將上月的監(jiān)測數(shù)據(jù)導出至Excel表格交至區(qū)婦幼保健院。區(qū)婦幼保健院進行邏輯和質(zhì)量審核并反饋醫(yī)院核實修改后，上傳至中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)。每半年區(qū)婦幼保健院對醫(yī)院監(jiān)測資料進行質(zhì)控。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)分類匯總及分析，包括統(tǒng)計學描述、Pearson卡方檢驗。

2結(jié)果

2.1基本情況

2015年1月1日—2016年12月31日共計收集23 693例符合要求的產(chǎn)婦，其中2015年11416例，2016年12277例，經(jīng)產(chǎn)婦占22.6%（圖1）。2015年和2016年的產(chǎn)婦一般情況比較見表1。其中2015年平均年齡為（29.95±3.49）歲，2016年為（30.00±3.42）歲。2015年和2016年的各年齡組產(chǎn)婦情況見表2。2016年各年齡組產(chǎn)婦數(shù)量均多于2015年，2016年I>35歲的經(jīng)產(chǎn)婦比例顯著高于初產(chǎn)婦。

2.2分娩方式情況

2015、2016年的剖宮產(chǎn)率分別為30.6%、29.6%。2016年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率（27.3%）低于2015年（29.2%），2016年經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率（37.2%）略高于2015年（35.6%）（表3）。

在經(jīng)產(chǎn)婦中，2016年有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦比例（27.0%）略高于2015年（25.75%）（表4）。有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著高于無剖宮產(chǎn)史者（表5）。2016年剖宮產(chǎn)后陰道分娩比例（2.6%）顯著低于2015年（7.4%）（表6）。

2.3嬰兒出生體重

2015年和2016年初產(chǎn)婦分娩的低體重兒、正常體重兒和巨大兒嬰兒均無明顯差別，經(jīng)產(chǎn)婦亦如此。見表7。

2015年與2016年相比，經(jīng)產(chǎn)婦的巨大兒發(fā)生率均顯著高于初產(chǎn)婦。見表8。

2015年和2016年的糖尿病產(chǎn)婦和非糖尿病產(chǎn)婦的巨大兒發(fā)生率無明顯差別。在糖尿病產(chǎn)婦中，初產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生率與經(jīng)產(chǎn)婦無明顯差別。在非糖尿病產(chǎn)婦中，經(jīng)產(chǎn)婦巨大兒發(fā)生率顯著高于初產(chǎn)婦。見表9。

3討論

數(shù)據(jù)顯示，2016年經(jīng)產(chǎn)婦比例較2015年略上升，經(jīng)產(chǎn)婦從2016年10月之后占比保持在25%以上，較2016年9月份前有明顯升高，這與全面二孩政策正式實施的時間點吻合。因此，2017年經(jīng)產(chǎn)婦仍有增長的空間。從產(chǎn)婦的年齡來看，相對于原來的獨生子女時代，全面二孩時代的來臨，讓許多夫妻養(yǎng)育孩子的計劃提前。故初產(chǎn)婦的年齡趨于年輕化，而經(jīng)產(chǎn)婦趨于高齡化，大多數(shù)處于35歲甚至是40歲以上的年齡。因此，近期高齡孕婦將成為再生育的重要人群，這也給孕產(chǎn)婦保健管理帶來新的挑戰(zhàn)。在實際工作中，需要提高孕產(chǎn)婦保健人員對高齡再生育人群的關注，并加強他們關于高齡孕婦再生育的孕產(chǎn)期風險認知的培訓。同時，對生育二孩的孕婦群體也應加強宣教，不能因為有過生育經(jīng)驗就不進行常規(guī)產(chǎn)檢而導致不必要的風險發(fā)生。

研究顯示，有剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著高于無剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦。剖宮產(chǎn)后再次妊娠、分娩的孕產(chǎn)婦是需要關注的重點人群。瘢痕子宮高齡孕產(chǎn)婦增加了新生兒早產(chǎn)率及麻醉和手術難度，易發(fā)生子宮不全破裂、兇險性前置胎盤及產(chǎn)后出血等風險，再次剖宮產(chǎn)增加了術中周圍臟器損傷率、胎兒窒息率，威脅母嬰的生命。全面二孩政策環(huán)境下，長寧區(qū)婦幼保健院通過孕婦學校、公眾號、健康講堂等，提高孕婦及其家屬對剖宮產(chǎn)后再次妊娠和分娩的風險認識。使一些有二孩打算的初產(chǎn)婦在了解了相關風險后更愿意在初產(chǎn)時選擇陰道分娩。數(shù)據(jù)表明，剖宮產(chǎn)后陰道分娩百分比下降。大部分剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮孕婦再次妊娠時選擇再次剖宮產(chǎn)術。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠時也可選擇經(jīng)陰道分娩，陰道分娩成功的關鍵是把握選擇剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的適應證、禁忌證，產(chǎn)程中應嚴密監(jiān)測母兒情況。與剖宮產(chǎn)術相比，陰道分娩可減少產(chǎn)后出血量、縮短住院時間，有良好的母嬰結(jié)局的優(yōu)點。

醫(yī)護人員通常更加關注糖尿病孕婦的體重控制。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病產(chǎn)婦和非糖尿病產(chǎn)婦的巨大兒發(fā)生率基本相同。但經(jīng)產(chǎn)婦中巨大兒發(fā)生率高于初產(chǎn)婦，這種差別在糖尿病產(chǎn)婦中沒有體現(xiàn)，而在非糖尿病產(chǎn)婦中表現(xiàn)顯著。經(jīng)產(chǎn)婦可能因為自身有過生育經(jīng)歷，更容易忽視營養(yǎng)和運動等相關問題。因此，在重視糖尿病孕婦的體重控制同時，非糖尿病孕婦尤其是經(jīng)產(chǎn)婦也需要同等關注，通過產(chǎn)前檢查、營養(yǎng)門診和孕婦學校等方式加強指導。