費(fèi)怡 楊天 謝震宇等

乙型肝炎病毒（HBV）感染是我國主要公共衛(wèi)生問題之一，全國約有9 400萬感染者，占全世界HBV感染者的1/3左右。接種乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的方法。自1981年乙肝疫苗問世以來，疫苗的安全性、免疫原性和保護(hù)效果等問題逐漸得到認(rèn)可，但隨著接種時(shí)間的延長，免疫人群的保護(hù)性抗體水平逐年衰減。為了解浦東新區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合部3～18歲人群乙肝疫苗接種的及時(shí)性和完整性，以及接種后抗體衰減和乙肝血清學(xué)指標(biāo)等現(xiàn)況，本研究開展該人群HBV感染及乙肝疫苗免疫現(xiàn)況調(diào)查，為進(jìn)一步制定相應(yīng)的預(yù)防控制措施提供科學(xué)依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

2016年3—4月，以隨機(jī)數(shù)字表法對浦東新區(qū)城郊結(jié)合部的社區(qū)及幼兒園、小學(xué)和初中編號(hào)，采用隨機(jī)抽樣的方法抽取5個(gè)社區(qū)，每個(gè)社區(qū)抽取幼兒園、小學(xué)、初中各1所，每個(gè)學(xué)校每個(gè)年級抽樣1個(gè)班級。經(jīng)學(xué)生監(jiān)護(hù)人知情同意后，共抽取60個(gè)班級1611名兒童及青少年，其中本地戶籍540名，外地戶籍1071名；幼兒園319名、小學(xué)757名、初中535名。

1.2問卷調(diào)查及標(biāo)本采集

經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員向?qū)W生監(jiān)護(hù)人發(fā)放并講解調(diào)查問卷，學(xué)生監(jiān)護(hù)人完成問卷，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行問卷回收及質(zhì)量控制。調(diào)查內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、自身健康狀況、疾病史、生活習(xí)慣、家庭內(nèi)感染情況、乙肝疫苗接種情況。由護(hù)士采集被調(diào)查學(xué)生靜脈血并及時(shí)送至指定實(shí)驗(yàn)室，檢測乙肝表面抗原（HBsAg）、表面抗體（HBsAb）、e抗原（HBeAg）、e抗體（HBeAb）、核心抗體（HBcAb）；HBsAb陽性者檢測HBsAb滴度（其中68名因血清量不夠而未能進(jìn)行檢測），HBsAg陽性者檢測HBV DNA。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢測

采用ELISA法定性檢測乙型肝炎血清學(xué)指標(biāo)，試劑購自上?？迫A生物工程股份有限公司，所用儀器為Bio-tek自動(dòng)洗板機(jī)和Bio-tek微孔板分光光度計(jì)[美國伯騰儀器有限公司產(chǎn)品]。采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測兒童血清中HBV DNA含量，實(shí)時(shí)熒光定量PCR試劑盒購自上海復(fù)星醫(yī)藥（集團(tuán)）股份有限公司，所用儀器為LightCycler 480[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司產(chǎn)品]。表面抗體定量檢測采用化學(xué)發(fā)光法，所用儀器為Architecti2000[美國雅培公司產(chǎn)品]。

1.4判斷標(biāo)準(zhǔn)

HBsAg：S/N值≥2為陽性；HBsAg≥10 IU/L為陽性；HBcAbI>50%為陽性；HBeAg：S/CO值≥l為陽性；HBeAb：S/CO值>1.00為陽性，S/CO值≤1為陰性。HBsAb滴度分為低水平：10 IU/L≤HBsAb<100 IU/L；正常水平：100 IU/L≤HBsAb<1000 IU/L；高水平：HBsAb≥1000 IU/L。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入后采用單純隨機(jī)方法抽取20%進(jìn)行資料質(zhì)量控制，符合率為100%。運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料各樣本組間分布的比較采用X²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙側(cè)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1基本情況

1611名被調(diào)查者中男女比例為1.23：1，平均年齡為（9.94±3.44）歲。1 384名（85.9%）接種過乙肝疫苗，其中，10歲以下兒童接種率達(dá)到93.6%，10歲及以上兒童接種率為77.7%。民族以漢族為主，占93.2%。1138名全程接種乙肝疫苗，占70.64%。被調(diào)查者戶籍、年齡、民族，是否接種過乙肝疫苗差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2單因素分析

1 611名被調(diào)查者中，HBsAg陽性8名，男性3名，女性5名，年齡為12～17歲，陽性率為0.50%；其中HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性（大三陽）6名，HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性（小三陽）2名。年齡組與HBsAg陽性率存在明顯相關(guān)性（OR=0.16，P

1611名被調(diào)查者中，HBsAb陽性485名，男性267名，女性218名，陽性率為30.11%。少數(shù)民族兒童產(chǎn)生表面抗體可能性是漢族的1.61倍（OR=2.61，P<0.05）。外地戶籍者產(chǎn)生表面抗體可能性高于本地戶籍者（OR=1.76，P<0.05）。見表2。

1611名被調(diào)查者中，HBcAb陽性20名，男性2名，女性18名，陽性率為1.24%。年齡組與HB-cAb檢測結(jié)果存在明顯相關(guān)性（OR=0.28，P<0.05）；外地戶籍者HBcAb陽性可能性是本地戶籍者的3.6倍；少數(shù)民族兒童HBcAb陽性可能性是漢族HBcAb陽性的6.86倍（OR=7.86，P<0.05）；家庭中無HBV感染者HBcAb陽性率為1.06%，低于家庭有HBV感染者5.63%的水平（OR=0.19，P<0.05）；未接種乙肝疫苗者HBcAb陽性率為4.41%，顯著高于接種乙肝疫苗兒童0.80%的水平（OR=5.51，P<0.05）；未全程接種乙肝疫苗兒童HBcAb陽性率為2.72%，高于全程接種者0.53%的水平（OR=5.13，P<0.05）。見表2。

2.3多因素分析

以HBsAg、HBsAb、HBcAb是否陽性為應(yīng)變量，性別、年齡、民族等為自變量，進(jìn)行單因素非條件logstic回歸分析，將有意義的變量引入多因素模型，進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析。變量賦值見表3。

HBsAg模型似然比檢驗(yàn)X²=14.273，P=0.001；HBsAb模型似然比檢驗(yàn)X²=73.655，P<0.001；HBcAb模型似然比檢驗(yàn)X²=21.482，P=0.001，均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求（P<0.05）。

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，家庭中有HBV感染者HBsAg陽性可能性是家庭無HBV感染者的18.88倍（OR=19.88，P<0.05）；未接種全程疫苗者HBsAg陽性可能性比接種全程疫苗者高94.00%（OR=0.06，P<0.05）。少數(shù)民族、外地戶籍者產(chǎn)生保護(hù)性抗體優(yōu)于漢族（OR=1.99，P

2.4乙肝疫苗免疫后抗體水平

1611名被調(diào)查者中，HBsAb陽性485名，陽性率為30.11%；5～15歲者HBsAb陽性率為76.5%，5歲以下者陽性率為15.3%，15歲以上陽性率為8.2%，各年齡組HBsAb滴度水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。485名HBsAb陽性者中男與女、漢族與少數(shù)民族、本地與外地比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.06、0.08、0.97。417名HBsAb滴度水平中（68名因血清量不夠未進(jìn)行檢測），15歲以上者HBsAb滴度10～99 IU/L的比例明顯低于3～15歲人群，100 IU/L及以上者明顯高于3～15歲。見表5。

3討論

本研究結(jié)果顯示，2016年浦東新區(qū)城鄉(xiāng)結(jié)合部3～18歲人群中，15歲以上者的HBsAg陽性率較上海市2011年的陽性率有所提高，而HBsAb和HBcAb有所降低。這與15歲以上人群HBsAg陽性者家庭中HBV感染的比例較高以及15歲以上人群的接種率偏低有關(guān)；與梁曉峰等全國2005年同期水平比較，除3歲～兒童HBsAb陽性率高于同期水平外，其余被調(diào)查者的HBsAg、HB-sAb和HBcAb陽性率均低于全國同期水平。提示浦東新區(qū)低年齡兒童乙肝疫苗維持較高接種率水平，對外來兒童的疫苗接種管理更趨規(guī)范。

本研究結(jié)果顯示，HBsAb陽性率為30.10%，3歲～、5歲～、10歲～隨接種時(shí)間延長呈衰減趨勢，而15歲～以上又略有上升，這與姚紅玉等研究結(jié)果一致。血清HBsAb水平在沒有再次注射疫苗的情況下，不同年齡組HBsAb消失，復(fù)種后又再次出現(xiàn)的變化。提示已免疫人群當(dāng)體內(nèi)特異性抗體下降或消失后再次接觸抗原，就會(huì)發(fā)生自然加強(qiáng)免疫現(xiàn)象或遲發(fā)的免疫回憶反應(yīng)，主要是大年齡人群社會(huì)活動(dòng)增加，接觸HBV的機(jī)會(huì)增加，及家庭有HBV感染者其接觸病毒的機(jī)會(huì)較多導(dǎo)致這一現(xiàn)象。有學(xué)者認(rèn)為，“在乙肝疫苗完成最初的全程免疫后，幾乎所有兒童都得到保護(hù)，可能終身保護(hù)，無需加強(qiáng)接種”，“無/低應(yīng)答可能導(dǎo)致母嬰免疫阻斷失敗，甚至嬰兒成為HBsAg慢性攜帶者”。最近的研究結(jié)果并不支持對兒童和青少年進(jìn)行普遍的加強(qiáng)免疫注射的方案。綜上考慮，結(jié)合研究結(jié)果，建議對母親HBsAg單項(xiàng)陽性或伴隨HBeAg雙陽性的高危兒童進(jìn)行定期監(jiān)測免疫動(dòng)態(tài)，對初次全程免疫后HBsAb低于10 IU/L或喪失免疫記憶者適當(dāng)隨訪，必要時(shí)加強(qiáng)，在高接種率地區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)對高危兒童的預(yù)防接種管理，完善免疫策略。

本研究結(jié)果表明，3～18歲人群中疫苗接種率隨年齡增長呈下降趨勢，10歲以下兒童接種率達(dá)到95.92%，高于10歲以上人群（P<0.05）；本地兒童接種率高于外來兒童（P<0.001），提示對10歲以上人群，特別是外來人群的疫苗查漏補(bǔ)種工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。本次調(diào)查問卷由監(jiān)護(hù)人完成，也存在實(shí)際已接種但監(jiān)護(hù)人無法記起這種狀況，特別是年齡較大人群。HBcAb陽性率隨著年齡的升高而升高，未接種者的HBcAb陽性率顯著高于接種者?？赡芘c人群抗體自然衰減現(xiàn)象及國產(chǎn)檢測試劑靈敏度有一定關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步提示乙肝疫苗是預(yù)防乙型肝炎最有效的措施，對高危人群的加強(qiáng)免疫是必需的。

本研究結(jié)果顯示，家庭中有HBV感染者是HBsAg陽性的危險(xiǎn)因素，這和王富珍等的分析結(jié)果一致，進(jìn)一步提示對高危兒童的加強(qiáng)免疫是必要的，有可能進(jìn)一步阻斷HBV的水平傳播。浦東新區(qū)作為乙肝疫苗高接種率地區(qū)，在繼續(xù)保持高水平乙肝疫苗接種率，加強(qiáng)新生兒出生后24 h內(nèi)乙肝疫苗第一劑及時(shí)接種和全程接種的同時(shí)，更應(yīng)關(guān)注重點(diǎn)兒童的乙肝疫苗預(yù)防接種服務(wù)管理和健康教育，特別是關(guān)注家庭成員有HBV感染的高危兒童和無/低應(yīng)答兒童非常必要。