康燕能 ，王 敏 ， 林輝瑤， 唐金模

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生(福州 350100)，2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院肝病中心(廈門 361009)

慢性乙型肝炎( Chronic hepatitis B， CHB，以下簡(jiǎn)稱慢乙肝)是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染性病之一， 不僅因?yàn)槠渑c肝癌、肝硬化發(fā)生密切相關(guān)，而且因其流行范圍之廣。我國(guó)是乙肝大國(guó)，據(jù)2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)有慢性HBV感染者約9300萬人，其中2000萬例為慢乙肝患者。近年來，中醫(yī)治療慢乙肝在抗病毒、抗炎保肝、抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫以及對(duì)癥治療等方面具有一定的特色及優(yōu)勢(shì)。但由于中醫(yī)辨證主觀性較強(qiáng)，且臨床上并非所有慢乙肝患者均有典型的臨床表現(xiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)無證可辨或證型復(fù)雜的困境，同時(shí)影響治療效果及預(yù)后評(píng)估等方面，使得中醫(yī)藥在治療慢乙肝的應(yīng)用受到了限制。目前越來越多學(xué)者利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，研究其與中醫(yī)證型的相關(guān)性，以提高辨證的準(zhǔn)確性，從而進(jìn)一步提高臨床療效，因此研究中醫(yī)證型的客觀化、規(guī)范化具有重要意義。

1 慢性乙型肝炎中醫(yī)證型的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型肝炎在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，未見確切的論述，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可將其歸屬“瘟疫”“脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇。目前對(duì)于本病的中醫(yī)辨證分型，2017年4月中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)在1991年第一版《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[1](試行)的基礎(chǔ)上，重新制定《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[2]，將慢性乙型肝炎中醫(yī)辨證分型分為5個(gè)證型：濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、瘀血阻絡(luò)證。

2 慢性乙型肝炎中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)關(guān)系

2.1 證型與肝功能指標(biāo) 李琦等[3]等研究發(fā)現(xiàn)血瘀證乙肝患者血清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)水平低于濕熱證與肝膽濕熱證患者，提示血瘀證患者的肝臟合成功能較濕熱證患者弱；而濕熱證組總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)均高于肝郁證組，說明濕熱證患者膽紅素代謝能力較肝郁證患者下降，結(jié)論與中醫(yī)理論相符。中醫(yī)理論也認(rèn)為，濕熱、肝郁和血瘀是慢乙肝病情發(fā)展的不同階段，首先是濕熱，然后發(fā)展至肝郁、血瘀，也印證了“濕熱相搏，民病黃疸”的中醫(yī)理論。王振常[4]等探討慢乙肝患者生化與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究中，發(fā)現(xiàn)濕熱中阻證、瘀血阻絡(luò)證丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)與其它各組比較顯著升高，提示濕熱中阻證患者肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)較劇烈，肝內(nèi)膽汁淤積明顯；而瘀血阻絡(luò)證肝纖維化程度較重，肝臟功能下降，病情較重。郭慧娟[5]對(duì)119例慢性乙型肝炎患者四種中醫(yī)證型(濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁脾虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛)與臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)( ALT、AST、GGT、TBIL、DBIL、IBIL、ALB、G、HBV DNA)之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出慢性乙型肝炎患者濕熱內(nèi)蘊(yùn)組 ALT、AST、GGT指標(biāo)較其它組明顯升高，說明濕熱是肝臟損害的重要因素。

2.2 證型與乙肝病毒學(xué)指標(biāo) 王曉忠等[6]研究75例慢性乙型肝炎患者病毒學(xué)指標(biāo)與中醫(yī)證型的關(guān)系，結(jié)果顯示：HBsAg定量值肝郁脾虛型最高，其它依次為肝膽濕熱型、瘀血阻絡(luò)型、肝腎陰虛型、脾腎陽虛型；HBeAg定量值肝膽濕熱型明顯高于其他證型；HBV DNA載量脾腎陽虛型高于其他證型，結(jié)果表明慢性乙型肝炎患者HBsAg和HBeAg定量以及HBV DNA載量與中醫(yī)證型具有一定的相關(guān)性，結(jié)合三者的指標(biāo)，可以更準(zhǔn)確地指導(dǎo)臨床。古偉明等[7]入組200例慢乙肝患者，觀察慢性乙型肝炎中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的分布差異研究中發(fā)現(xiàn)HBV DNA定量、HBsAg、HBeAg指標(biāo)在實(shí)證的濕熱中阻型患者最高，其它各型依次為肝郁脾虛型>氣滯血瘀型>肝腎陰虛型>脾腎陽虛型。龔劍萍等[8]通過檢測(cè)264例5種中醫(yī)證型(濕熱中阻型、肝瘀脾虛型、肝腎陰虛型、淤血阻絡(luò)型、脾腎陽虛型)的CHB患者血清乙肝病毒DNA、PreSlAg和乙肝三系，觀察不同證型中血清PreSlAg、HBeAg陽性分布狀況。結(jié)果示：HBeAg、PreSlAg陽性組中濕熱中阻型的比例明顯高于其它各型。HBeAg、PreSlAg陰性組中肝郁脾虛型的比例則較高。說明中醫(yī)證型與HBeAg、PreSlAg存在一定相關(guān)性，因此臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥治療時(shí)可根據(jù)HBeAg、PreSlAg情況予以指導(dǎo)合理用藥。

2.3 證型與免疫功能 田廣俊等[9]采用臨床流行病學(xué)回顧性研究方法入組300例慢乙肝患者，探討慢乙肝中醫(yī)證型與免疫指標(biāo)關(guān)系的研究，結(jié)果顯示，外周血 T細(xì)胞免疫功能在不同證型之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：CD3+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞百分比濕熱中阻證<肝郁脾虛證<瘀血阻絡(luò)證<肝腎陰虛證<脾腎陽虛證，而 CD4+T細(xì)胞、CD4+/ CD8+百分比則依次降低，說明中醫(yī)證型與免疫指標(biāo)存在相關(guān)性。陳德良等[10]研究慢性乙型肝炎患者特異性CTL應(yīng)答的情況與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性，收集中醫(yī)辨證為濕熱中阻型和肝郁脾虛型的慢乙肝患者各30例，分別用重組HBcAg、HBsAg、混合肽段誘導(dǎo)兩組外周單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)體外增殖，觀測(cè)誘導(dǎo)后CD8+T細(xì)胞(CTL)分泌IFN-γ數(shù)量，結(jié)果顯示：濕熱中阻組患者PBMC產(chǎn)生IFN-γ數(shù)量明顯升高，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示濕熱中阻組CTL應(yīng)答較肝郁脾虛組強(qiáng)。魏嵋等[11]通過對(duì)正常組及慢乙肝濕熱中阻證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證的患者血漿蛋白進(jìn)行蛋白質(zhì)組學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)與機(jī)體免疫功能相關(guān)的免疫球蛋白J(IgJ)在各證型之間分布有差異：瘀血阻絡(luò)證>肝腎陰虛證>脾腎陽虛證>肝郁脾虛證>濕熱中阻證。提示慢性乙肝各中醫(yī)證型組間存在免疫狀態(tài)的不同，隨著久病入絡(luò)、入血，肝臟病情越嚴(yán)重的證型其機(jī)體免疫紊亂程度加重，瘀血阻絡(luò)證病情較重，免疫紊亂程度最重。

2.4 證型與細(xì)胞因子水平 余亞平[12]等發(fā)現(xiàn)白介素-6( IL-6)、白介素-10( IL-10)在肝郁脾虛型、濕熱中阻型的 CHB患者均有升高，但二者比較有差異，濕熱中阻型IL-6水平明顯升高，肝郁脾虛型中IL-10水平較濕熱中阻型高，說明濕熱中阻型正邪雙方交爭(zhēng)激烈，免疫反應(yīng)較劇，可能驅(qū)邪外出，但也可能加重機(jī)體損傷；而肝郁脾虛型正虛無力驅(qū)邪外出，導(dǎo)致病程纏綿，更容易慢性化。蔡林宏[13]在慢性乙型肝炎中醫(yī)證型與血清γ-干擾素(IFN-γ)之間的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)： 通過各組間IFN-γ比較：濕熱中阻組>肝腎陰虛組>肝郁脾虛組>瘀血阻絡(luò)組>脾腎陽虛組。 其中,濕熱中阻 IFN-γ最高，考慮原因可能為濕熱中阻的病機(jī)乃濕熱、疫毒侵襲人體，二者相結(jié)，膠著難去，郁阻中焦，屬“實(shí)證”，正氣奮起抗邪，正邪相爭(zhēng)劇烈，免疫反應(yīng)較為活躍。

2.5 證型與乙肝病毒基因分型 許劍[14]等通過對(duì)慢乙肝患者 HBV DNA進(jìn)行基因型檢測(cè)，分析乙肝病毒基因型與中醫(yī)辨證分型之間的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示慢乙肝患者中濕熱中阻證及肝郁脾虛證以 B基因型為主，瘀血阻絡(luò)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證則以 C基因型為主，提示B基因型患者可能由于熱毒偏盛，疾病活動(dòng)較甚，而病情較輕；而C基因型患者可能濕邪偏盛、病勢(shì)纏綿，病情趨于較重。李筠[15]等通過測(cè)定不同中醫(yī)證型的慢乙肝患者外周血HBV DNA基因型，研究基因型與慢乙肝中醫(yī)辨證的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)B基因型者以虛癥為主，C基因型者虛實(shí)夾雜，以瘀血阻絡(luò)證為主的趨勢(shì)特點(diǎn)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果有不一致，考慮可能是基因分型對(duì)于疾病遠(yuǎn)期預(yù)后影響較大，而對(duì)于近期肝臟炎癥程度則無明顯影響。因此，慢乙肝的HBV基因分型是否與中醫(yī)證型存在相關(guān)性仍有待進(jìn)一步探討。

2.6 證型與肝活檢組織病變特征關(guān)系 高風(fēng)琴、李筠等[16]研究慢性乙型肝炎肝活體組織學(xué)病變特征與中醫(yī)證型關(guān)系，結(jié)果顯示，中醫(yī)辨證屬肝膽濕熱證的肝組織炎癥活動(dòng)程度以中、重度為主，而肝組織纖維化程度較輕；而肝郁脾虛證患者肝組織炎癥較輕，纖維化程度則較重，纖維化程度≥S2所占比例較高。表明慢乙肝，病變?cè)缙谥嗅t(yī)辨證以肝膽濕熱證為主，肝細(xì)胞炎癥較輕。隨著疾病進(jìn)展，中醫(yī)證型以肝郁脾虛證居多，肝組織病變則以肝纖維化改變明顯。至肝硬化階段，則瘀血阻絡(luò)表現(xiàn)較明顯。吳福寧等[17]探討慢性乙型病毒性肝炎中醫(yī)辨證分型與肝組織學(xué)炎癥、纖維化程度的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛證、濕熱中阻證患者中炎癥、纖維化程度以 G1～ G3級(jí)和 S1～ S2期為主，且肝郁脾虛證以輕度為主，瘀血阻絡(luò)證的肝活檢病變特征則多數(shù)呈重度炎癥及纖維化， 且以肝硬化為主。這與朱肖鴻[18]的報(bào)告一致，310例慢乙肝患者中濕熱中阻證、肝郁脾虛證纖維化程度以

3 總 結(jié)

綜上所述，當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)于慢性乙型肝炎的中醫(yī)證型客觀指標(biāo)研究已有相當(dāng)大的突破，包羅了生化、病毒、免疫學(xué)、組織活檢病變特征等諸多方面，這對(duì)闡述慢性乙型肝炎的病因病機(jī)，辨證論治和預(yù)后分析具有一定的指導(dǎo)性意義。因此，中醫(yī)辨證的研究不應(yīng)僅限制于傳統(tǒng)的四診，而需要綜合發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合客觀指標(biāo)，提高辨證準(zhǔn)確性。

4 展 望

肝組織活檢是目前評(píng)價(jià)肝臟炎癥壞死及纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)后判斷、治療選擇及療效評(píng)估等具有重要臨床意義，但因其自身缺陷如創(chuàng)傷性、可重復(fù)性、取樣誤差、觀察者自身及觀察者間偏倚、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及基層醫(yī)療水平的不足等而限制了臨床大面積應(yīng)用。同時(shí)基于考慮目前一部分慢性乙肝病毒感染者雖然其肝功能正常，但肝活檢組織病變卻出現(xiàn)由輕微病變至肝硬化的系列改變。因此需要尋求除通過測(cè)定肝功能、組織活檢以外的其他手段以更有效、方便的指導(dǎo)慢乙肝中醫(yī)辨證論治的應(yīng)用。

大量研究表明CRP與脂肪肝、慢性丙型肝炎(CHC)、CHB等肝病的炎癥程度以及原發(fā)性肝癌(HCC)的發(fā)生進(jìn)展及預(yù)后密切關(guān)聯(lián)。在慢乙肝中，當(dāng)機(jī)體免疫反應(yīng)不同，誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子作用也不相同，機(jī)體組織損傷的炎癥程度不同，CRP的含量有所差異[19-22]。因此，在CHB患者中CRP水平不僅能反應(yīng)機(jī)體的炎癥程度，也間接反應(yīng)了機(jī)體免疫應(yīng)答狀態(tài)。

在中醫(yī)學(xué)理論中，正邪交爭(zhēng)的過程就是疾病發(fā)生發(fā)展的過程。在慢乙肝病情進(jìn)展的不同時(shí)期，根據(jù)慢性乙型肝炎患者的不同臨床表現(xiàn)、舌、脈象等，出現(xiàn)了不同的中醫(yī)證型特點(diǎn)。而正邪交爭(zhēng)的過程與西醫(yī)學(xué)炎癥反應(yīng)的過程相吻合，作為慢性乙型肝炎炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)─血清C反應(yīng)蛋白，它的分布是否在中醫(yī)證型之間存在差異性，值得我們進(jìn)一步研究。

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