王奕霖

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

濕疹是臨床常見(jiàn)的皮膚病，是由多種內(nèi)部或外部因素綜合作用的結(jié)果，具有劇烈瘙癢、多形性皮膚損害、反復(fù)發(fā)作而纏綿難愈等特點(diǎn)其發(fā)病原因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚未明確。早在《內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了關(guān)于濕疹病的論述，其后各典籍則根據(jù)發(fā)病位置、病程以及臨床特點(diǎn)，分別歸類(lèi)于“旋耳瘡”“浸淫瘡”“血風(fēng)瘡”“濕毒瘡”“濕癬”等。一般認(rèn)為“瘡”為急性期的表現(xiàn)，而“癬”是慢性期的表現(xiàn)?，F(xiàn)就濕疹的病因病機(jī)，闡述如下。

1 古代認(rèn)識(shí)

1.1 外受六淫之邪

1.1.1 外感六淫邪氣，相兼致病 《素問(wèn)·至真要大論》指出：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也。”說(shuō)明大多數(shù)疾病包括濕疹，是由外感六淫之邪而引發(fā)。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常是外邪襲人的主要致病因素。風(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開(kāi)泄，常傷及肌表，且善行數(shù)變，故濕疹多具瘙癢難耐，發(fā)無(wú)定處的特點(diǎn)?！夺t(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》：“血風(fēng)瘡，此證由心肝膽脾之經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)致遍身生瘡。”[1]濕為長(zhǎng)夏主氣，四季均可因環(huán)境改變而發(fā)生，多因氣候潮濕，涉水淋雨，久居之地潮濕，水中作業(yè)等因素所致。濕邪犯表，停滯于肌腠脈絡(luò)之間，可致陽(yáng)氣郁閉，郁結(jié)不散，與氣血搏結(jié)而發(fā)病。濕為陰邪其性粘滯，多與它邪相兼而留于肌表經(jīng)絡(luò)成為伏邪。晚清醫(yī)家劉吉人在《伏邪新書(shū)》中道：“感六淫而不即病，過(guò)后而發(fā)病，總謂之伏邪。”[2]若遇季節(jié)交際，易引動(dòng)伏邪內(nèi)出而傷表。《外科大成·不分部位小疵》中道：“諸瘡?fù)窗W，皆屬于火。風(fēng)盛則癢，蓋為風(fēng)者，火之標(biāo)也。凡風(fēng)熱客于皮膚，作癢起粟者，治宜疏風(fēng)?！盵3]說(shuō)明火熱邪與風(fēng)邪均為外科疾病的重要致病因素。火熱為陽(yáng)邪，易傷津耗氣，故受火熱邪的濕疹患者多具有皮膚干燥、脫屑、口干舌燥、大便秘結(jié)等癥狀。

1.1.2 五臟功能失調(diào)復(fù)感外邪，內(nèi)外合邪 《素問(wèn)·咳論》提出了“外內(nèi)合邪”的發(fā)病觀，指出先有臟腑損傷，內(nèi)疾產(chǎn)生，若再有外邪侵襲，外邪合內(nèi)疾則發(fā)病。如明代申斗垣《外科啟玄·血風(fēng)瘡》論述：“此瘡多在兩小腿里外，上至膝，下至踝骨，乃血受風(fēng)邪而生也?！盵4]說(shuō)明素體血虛并受外邪而引起濕疹。又如《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》：“浸淫瘡此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，致遍身生瘡?！备螢轱L(fēng)木，脾為濕土，肝火太旺則克脾土，以致脾失健運(yùn)，水濕泛濫。

1.2 飲食因素 飲食不當(dāng)，濕熱內(nèi)生可導(dǎo)致本病。清《瘍醫(yī)大全·斑疹門(mén)》論述：“胃與大腸之風(fēng)熱亢盛已極，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，怫郁于皮毛腠理之間，輕則為疹?！盵5]說(shuō)明腸胃之變與本病密切相關(guān)。清代《外科選要》指出：“榮氣者，胃氣也，運(yùn)氣也。榮氣為本，本逆不行，為濕氣所壞而為瘡瘍也。膏粱之變，亦是言厚味過(guò)度，而使榮氣逆氣，凝于經(jīng)絡(luò)為瘡瘍也?！盵6]胃氣為充養(yǎng)肌膚之氣，若飲食失度，胃氣逆行必然傷表。1.3 情志因素 《靈樞·口問(wèn)》記載：“心者，五臟六腑之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟皆搖。”“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎。”精神因素導(dǎo)致皮膚疾病在臨床上屢見(jiàn)不鮮，病情往往隨情緒好壞加重或減輕。緊張、焦慮、煩躁等因素，均可使臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)失衡，營(yíng)衛(wèi)失和而發(fā)濕疹?；蛞蛐木w不寧，心經(jīng)郁而化火，以致血熱偏盛，絡(luò)脈壅郁而發(fā)病。如隋代醫(yī)家巢元方《諸病源候論》曰：“浸淫瘡是心家有風(fēng)熱……汗出浸漬肌肉浸淫漸闊乃遍體”[7]。

1.4 衛(wèi)表因素 濕疹的病位在體表，衛(wèi)氣為人體陽(yáng)氣的一部分，有護(hù)衛(wèi)肌表，抗御外邪之功。若脾虛濕盛或脾氣虛導(dǎo)致衛(wèi)氣生成不足，表虛不耐風(fēng)邪，則易誘發(fā)濕疹。宋代著作《圣濟(jì)總錄纂要·風(fēng)瘙癢》指出：“風(fēng)瘙癢者，表虛衛(wèi)氣不足，風(fēng)邪乘之，血脈留滯，中外鼓作，變而生熱，熱即瘙癢，久不瘥，淫邪散溢，搔之則成瘡?！盵8]《靈樞·刺節(jié)真邪》中云：“邪氣之中人也……其入深，搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開(kāi)，毫毛搖，氣往來(lái)行，則為癢?！盵9]衛(wèi)氣與邪氣搏于皮膚之間，衛(wèi)行紊亂導(dǎo)致癢的發(fā)生。衛(wèi)氣白天行于陽(yáng)，夜晚行于陰。白天衛(wèi)氣與邪氣抗?fàn)幱隗w表，痛比癢更明顯。夜晚衛(wèi)氣行于內(nèi)，體表邪氣盛，則癢更顯著，這也是濕疹患者夜晚癢感加重的原因。

1.5 經(jīng)絡(luò)因素 經(jīng)絡(luò)是連接臟腑與皮膚的網(wǎng)絡(luò)，體表的邪氣由外傳里或內(nèi)生五邪之氣由里出表外達(dá)肌膚都是通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的。經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)，每條經(jīng)絡(luò)都有特定的循行路線，病變部位的經(jīng)絡(luò)可反映相關(guān)臟腑的變化。如頭項(xiàng)生瘡，屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)；耳部的濕疹也稱(chēng)“旋耳瘡”，多為肝膽濕熱，火性炎上，熏蒸于耳而發(fā)。明·薛已《女科撮要》記載：“婦人血風(fēng)瘡，因肝脾二經(jīng)風(fēng)熱郁火血燥所致。”清代祁坤《外科大成》云：“血風(fēng)瘡生于脛，一名爪風(fēng)瘡，由三陰經(jīng)風(fēng)虛血燥所致?！蓖瑫r(shí)濕疹多發(fā)于多血少氣之經(jīng)，血多則易凝滯聚邪，氣少則失其衛(wèi)護(hù)可致皮損?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽分性疲骸胺蛉酥?shù)，太陽(yáng)常多血少氣，少陽(yáng)常少血多氣，陽(yáng)明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血，此天之常數(shù)。”[10]手太陽(yáng)小腸經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)均為多血少氣之經(jīng)，較易發(fā)濕疹。

2 近現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

2.1 近代認(rèn)識(shí)

2.1.1 陰陽(yáng)失調(diào)觀，濕疹論治應(yīng)先別陰陽(yáng) 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽(yáng)?！闭＝】抵岁幤疥?yáng)秘，氣血沖合，那么陰陽(yáng)失調(diào)就是其中一方占了主導(dǎo)地位，可以說(shuō)臟腑陰陽(yáng)失調(diào)是危害人體一種“毒”，正如清代鄒岳撰著的《外科真詮》云：“純陽(yáng)之毒，高腫焮痛，來(lái)勢(shì)暴急，治法以清熱解毒為主。純陰之毒，清冷堅(jiān)硬，皮色不變，不痛或癢，來(lái)勢(shì)緩慢，治法以溫經(jīng)通絡(luò)為主。”[11]近代顧筱巖以瘍醫(yī)名著申江，顧氏指出：“瘡瘍名雖繁復(fù)，但論治只要辨清陰陽(yáng)兩類(lèi)不同屬性。陽(yáng)癥者，其毒淺，多為火毒之滯，發(fā)于六腑；陰癥者，其毒深，每因痰之凝，陰毒深伏，發(fā)于五臟?！盵12]由此可見(jiàn)，濕疹的異常表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)部某些病變的窗口，當(dāng)各種內(nèi)外因素的影響超過(guò)了一定的程度時(shí)，就會(huì)引起機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)和臟腑功能紊亂，通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，在體表出現(xiàn)皮損。

2.1.2 脾胃失調(diào)觀，濕疹論治應(yīng)重視脾胃調(diào)理 近代外科醫(yī)家十分重視脾胃和飲食調(diào)攝。脾胃乃后天之本，脾胃旺則氣血生化有源，氣血乃化毒之本。藥王孫思邈曾道：“安身之本，必資于食?！崩绡彲兓颊咴谀[痛之際，自然痛傷胃氣，諸味不喜，一旦膿毒已泄，胃氣得回，如仍忌口過(guò)嚴(yán)，反逆胃氣。清代《外科心法真驗(yàn)指掌·作癢論篇》敘述：“因氣血足者，能助育新肉皮膚，暢生易長(zhǎng)，充而養(yǎng)之之故，是美疾也。”[13]同時(shí)飲食失節(jié)，亦損傷脾胃。鄒岳《外科真詮》中云：“血風(fēng)瘡生于兩脛內(nèi)外臁……多生于好飲之徒，過(guò)飲于酒以致濕滯不散，血?dú)庖凰?，瘡漸生矣。治之之法，必須斷酒?！盵14]文中多次提到注意飲食，血風(fēng)瘡須忌辛辣、葷酒等動(dòng)風(fēng)之物，誠(chéng)為經(jīng)驗(yàn)之談。

2.1.3 內(nèi)因發(fā)病觀，濕疹論治應(yīng)重視內(nèi)治 民國(guó)時(shí)期，有突出學(xué)術(shù)價(jià)值的中醫(yī)外科學(xué)術(shù)新作不多，張山雷所著《瘍科綱要》對(duì)后世較多影響。他在該書(shū)自序中論道：“抑知證雖外發(fā)，病本內(nèi)因，固不僅大大癰疽，非通乎內(nèi)科學(xué)者，不能措手，即尋常瘡癤亦無(wú)不與內(nèi)證息息相通，豈可專(zhuān)治其外，而謂可有全績(jī)！”[15]明清以前，對(duì)于濕疹的治療以外治為主，到明清時(shí)期，醫(yī)家們逐漸意識(shí)到內(nèi)治法的應(yīng)用。而后各外科流派十分重視濕疹的整體治療。顧筱巖認(rèn)為瘍瘡雖生于體表，如不加早治，可以?xún)?nèi)傳臟腑，也可由臟腑蘊(yùn)毒外發(fā)而成。顧氏曾謂：“瘍醫(yī)務(wù)必精內(nèi)，瘡瘍大證治內(nèi)更不可缺，治外而不治內(nèi)，是舍本而求末也，倘舍內(nèi)而僅治外，將遺害無(wú)窮！”。

2.2 現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

2.2.1 風(fēng)、濕、熱三邪相兼致病 趙炳南繼承了《醫(yī)宗金鑒》《瘍科心得集》學(xué)術(shù)思想，將濕疹病因歸于風(fēng)、濕、熱三邪，并進(jìn)一步闡述了其臨床特點(diǎn)，夾風(fēng)者瘙癢明顯，化火者皮膚焮赤灼熱，夾濕者流漬纏綿[16]。朱仁康非常重視內(nèi)在因素，朱氏認(rèn)為濕疹病因?yàn)轱L(fēng)、濕、熱三邪，但有內(nèi)、外之分。內(nèi)風(fēng)、內(nèi)濕、內(nèi)熱均由臟腑功能失調(diào)所致。內(nèi)風(fēng)多責(zé)于肝、內(nèi)濕多責(zé)于脾、內(nèi)熱多責(zé)于心。外風(fēng)、外濕、外熱屬外感六淫邪氣，為致病條件。

2.2.2 “濕”是主因，兼挾他邪 濕疹的發(fā)病雖然是風(fēng)濕熱三邪相合為病，但對(duì)于不同臨床表現(xiàn)，朱仁康認(rèn)為是某一邪氣為病，其他病邪相間，常以大量滲出為主要表現(xiàn)，是以濕為主的病損。濕又可分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)及脾虛濕蘊(yùn)兩種證型。趙炳南認(rèn)為，濕有內(nèi)濕、外濕，濕邪蘊(yùn)久可以化熱生蟲(chóng)，濕熱凝固聚結(jié)于肌膚腠理之間，則皮膚粗糙肥厚，瘙癢明顯，可謂之“頑濕”。一般辨證局部有滲出液而瘙癢明顯的皮損為濕盛。但對(duì)于沒(méi)有滲出，皮損表現(xiàn)為肥厚、粗糙、高出皮面者，例如慢性濕疹，趙氏仍從濕論證。之所以發(fā)生干燥脫屑、瘙癢，是因內(nèi)部水濕不化，津液不能輸布，肌肉失于濡養(yǎng)所致?，F(xiàn)代著名醫(yī)家對(duì)濕疹辨證分型的觀點(diǎn)各不相同，但從這些分型的病機(jī)中都離不開(kāi)一個(gè)“濕”字，在治療上仍以祛濕為本。

3 結(jié)語(yǔ)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中對(duì)濕疹論述甚多，濕疹的致病因素多而雜，但內(nèi)因外因都離不開(kāi)風(fēng)、濕、熱邪。致病往往不歸于一邪，而是多邪由體內(nèi)到體外，或由體外至體內(nèi)相兼致病。同時(shí)本病具有本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，即皮損常是標(biāo)證，臟腑功能失調(diào)才是本證。古代以“諸痛癢瘡，皆屬于心”為綱紀(jì)，揭示了本病雖然在表，卻與五臟病機(jī)密切相關(guān)。近代醫(yī)家繼承古代先賢的學(xué)術(shù)思想，同時(shí)認(rèn)為濕疹發(fā)病多偏于內(nèi)因?，F(xiàn)代醫(yī)家多注重內(nèi)外、整體與局部結(jié)合，確立了風(fēng)濕熱三邪致病因素，并以濕為最。趙炳南生前曾道：“善治濕疹者，當(dāng)可謂善治皮膚病之半?！闭_地認(rèn)識(shí)濕疹發(fā)生原因和機(jī)制，有助于了解疾病的本質(zhì)，從而制定防治疾病的方法。

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