程 飛，袁普衛(wèi)，劉德玉*

（1. 南京中醫(yī)藥大學附屬徐州醫(yī)院，江蘇 徐州 221000；2. 陜西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

劉德玉教授為陜西省中西醫(yī)結合骨傷名家，全國 第四批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶兄笇Ю蠋?，從事骨傷科臨床、教學及科研工作40余載。學貫中西，治學嚴謹，德醫(yī)雙磬，在股骨頭壞死、骨性關節(jié)炎、周圍神經疾患及骨關節(jié)結核等疾病中西醫(yī)結合診治方面積累了豐富的經驗，開創(chuàng)性地運用辨證、辨病、辨位結合 “三位一體”診治骨傷疾病，特別對KOA的診治有獨到見解[1]。筆者研究生期間榮幸跟隨劉老門診學習，體會劉老門診診治KOA的患者多是從補益肝腎、活血化瘀治療為主，且療效滿意?，F將劉老從虛、瘀論治KOA的經驗，總結整理如下。

1 肝腎虧虛、精血不足為本

KOA在中醫(yī)學中隸屬于“膝痹”“骨痹”范疇，病位在筋骨，其本在肝腎?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“肝藏血，主筋，肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋?！薄澳I藏精，主骨生髓，其華在發(fā)，其充在骨。”肝藏血而腎藏精，腎精化肝血，清·張璐《張氏醫(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。”即說肝腎同源、精血同源。精血充足，筋骨得其養(yǎng)，使得筋強骨健[2-3]。KOA好發(fā)于中老年人，且發(fā)病率較高[4]，因中老年人隨著年齡增長，肝腎虧虛，精血衰少，使筋骨失于濡養(yǎng)而不用，筋骨失養(yǎng)，筋不束骨，關節(jié)失穩(wěn)，屈伸不利，骨質不充，軟骨退化，骨質增生、筋骨結構發(fā)生退變而引發(fā)KOA?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之?！彼哉龤馓撌瞧浒l(fā)病基礎，在此基礎上才易感受風寒濕外邪，故劉老認為，KOA本屬虛，肝腎虧虛為本，而風寒濕侵襲是發(fā)病的誘發(fā)因素[5]。

2 瘀血阻痹為標

瘀血多是指氣血失和、臟腑失調而無力推動血液運行，血液運行不暢而停滯于血脈之中或外邪入侵、跌打損傷致使血液離經叛道，溢于脈外，停留于體內而致瘀[6]。氣為血帥，血為氣母，元氣虛則推動血運行之氣不足或無力統血，從而導致血流遲緩或溢于脈外，阻滯經絡，形成瘀血，痹阻關節(jié)?！额惏Y制裁·痹癥》云：“由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！敝赋稣龤馓澨?，無力抵御外邪入侵，導致氣血凝滯阻塞脈絡，久而成痹。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“老者之氣血衰其肌肉枯，氣道澀”。瘀血即成，脈絡不通，關節(jié)失氣血滋養(yǎng)，發(fā)為“骨痹”。由此可見，瘀血痹阻是骨關節(jié)炎形成的關鍵因素。王清任論痹為瘀血所致，《醫(yī)林改錯》曰：“痹有瘀血”。高士宗亦曰：“痹，閉也，血氣凝澀則不行也”。早在《內經》就提出衰老與血瘀的關節(jié)，瘀血能加速人體生理性衰老，而KOA以肝腎虛弱、筋萎骨衰為本，年齡與發(fā)病密切相關，且隨年齡增長，發(fā)病率增加，可見KOA發(fā)病機制與血瘀密切相關[7]。此外，在KOA發(fā)生發(fā)展的過程中，跌打閃挫、風寒濕等六淫邪氣、七情內傷、勞逸失度、飲食失調、氣候突變等都會導致瘀血痹阻[8]。

3 確立補肝益腎、活血化瘀的治則

劉老認為，KOA的病因病機特點是肝腎虧虛與瘀血痹阻并存，屬于本虛標實，肝腎虧虛為KOA發(fā)病的根本，瘀血痹阻為其發(fā)病的關鍵。外因為風寒濕等邪氣、跌打損傷等都是誘發(fā)其發(fā)病的重要因素。KOA發(fā)病根本原因是中老年內在的肝腎虧虛，精血不足，運化無力，筋骨失養(yǎng)[9-10]。 而瘀血既是主要的病理產物，又是其致病因素。無論是氣血虧虛，無力運行，還是外邪痹阻，都會引起氣血運行不暢，導致瘀血產生。中老年人虛越重，瘀越重，反之，瘀又會致虛，兩者相互聯系，互相影響，形成惡性循環(huán)，因此劉老提出 “虛”和“瘀”并存的觀點，共同構成了KOA的病因病機，體現本病的“本虛標實”。因此，根據“急則治其標，緩則治其本”的思想，KOA治療當以補益肝腎、活血祛瘀、通絡止痛為其治則，再根據外邪性質不同，應用相應的祛風、散寒、除濕等方法[11]。劉老根據自己40余載的臨床驗證，臨床自擬補腎蠲痹湯：黃芪、熟地黃、白芍、淫羊藿、骨碎補、木瓜、懷牛膝、當歸、丹參、土鱉蟲、雞血藤、三七、甘草。加減用藥，療效滿意。 主要取其補肝腎強筋骨，益氣養(yǎng)血，活血通絡之功，共奏補虛祛瘀之效。臨床用藥，隨癥加減：若偏熱者加益母草、蒲公英；偏寒者加桂枝、肉桂；偏濕者加薏苡仁、蒼術、黃柏；偏陰虛者加枸杞子、山藥；偏陽虛者加鹿角膠、巴戟天；偏血虛者加阿膠；肝氣郁結，久郁化火者加合歡皮、郁金、茯神等解郁安神。

此外，現代醫(yī)學研究[12]認為，補腎活血藥具有改善微循環(huán)，降低骨內壓，減緩軟骨細胞的退變，促進軟骨細胞增殖及抑制其凋亡，提高女性雌激素的水平。許學猛等[13]用補腎活血湯治療兔KOA，表明該方能有效降低骨內壓，改善兔膝關節(jié)的微循環(huán)，從而延緩KOA的進展。

4 病案舉例

魯某，男，68歲，工人。就診時間：2015年3月10日，就診地點：陜西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院名醫(yī)館。主訴：雙膝關節(jié)疼痛活動受限10年余，加重1年。患者10年前開始反復出現雙膝關節(jié)疼痛，疼痛較輕，未予重視。1年前雙膝關節(jié)疼痛加重，活動時疼痛加重，并伴有膝軟欲跌現象，休息后癥狀稍減，曾到西安某醫(yī)院就診，確診為“雙膝骨性關節(jié)炎”，并給于塞來昔布膠囊、硫酸氨基葡萄糖藥物治療，疼痛癥狀雖能減輕，但緩解不明顯。2個月前患者雙膝關節(jié)出現持續(xù)性疼痛，夜間痛，輕微腫脹，關節(jié)活動受限，不能負重行走，下蹲困難，右膝關節(jié)為重，為求診治，今來我院名醫(yī)館就診。除上述癥狀外，患者還出現乏力、懶言，出汗畏風寒，失眠等。查體：面色少華，痛苦面容，舌質暗淡，苔薄白，舌下脈絡瘀曲，脈細澀。雙膝關節(jié)髕周壓痛明顯，內膝眼處為重，雙膝關節(jié)輕度腫脹，浮髕試驗（-），麥氏征右側（+）、左側（-），右膝關節(jié)伸直活動受限左膝活動尚可。雙膝X線片示：雙膝關節(jié)諸骨關節(jié)邊緣均可見骨質增生，髁間脊變尖，右側膝關節(jié)內側間隙明顯變窄。

西醫(yī)診斷：雙膝骨性關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：膝痹?。恢嗅t(yī)辨證屬肝腎虧虛，瘀血痹阻。治宜補益肝腎，活血止痛，祛瘀通絡。選用劉老自擬補腎蠲痹湯加減：黃芪30 g，熟地黃15 g，白芍15 g，淫羊藿12 g，肉蓯蓉12 g，黑附片6 g（先煎），木瓜15 g，骨碎補12 g，懷牛膝15 g，當歸12 g，丹參15 g，土鱉蟲12 g，延胡索12 g，雞血藤15 g，夜交藤15 g，合歡皮12 g，三七10 g（沖服），茯苓12 g，甘草10 g。14劑，1劑/d，水煎汁400 mL，分早晚各溫服200 mL。3月24日復診：雙膝關節(jié)疼痛明顯減輕，雙膝腫脹已消，畏風寒、乏力、失眠等癥狀改善，根據效不更方原則，繼續(xù)服用上方。

按：患者年老體弱，肝腎虧虛，腎精虛弱，無力化肝血，致使血不榮筋骨，不榮則痛出現膝關節(jié)疼痛，筋脈拘攣，屈伸不利，活動受限；氣血不足，累及日久，運行失常，致氣滯血瘀，痹阻關節(jié)，不通則痛，故見關節(jié)疼痛拒按，面色無華，少氣懶言，舌質暗淡，舌下脈絡瘀曲，脈細澀；血不利則為水可見關節(jié)腫脹。方中重用黃芪取其補氣健脾、升陽舉陷，其善入脾胃經，補氣之圣藥，取“氣為血之帥”“氣行則血行”之意[14]，間接起到祛瘀止痛的效果，熟地黃歸肝腎經，補血益精、補腎填髓，兩藥共為君藥，共奏補肝益腎，祛瘀生新；淫羊藿、肉蓯蓉、骨碎補補益肝腎，強筋健骨，懷牛膝補益肝腎、強壯筋骨、活血化瘀，引藥下行，助君藥補肝益腎、筋堅骨強之功[15]；痹病日久，肝腎虧虛，日久氣血不足，無力鼓動血脈，停留于骨關節(jié)局部形成瘀血，不能濡養(yǎng)筋骨脈絡，不通、不榮而痛，以當歸、丹參、土鱉蟲、延胡索補血養(yǎng)血，活血通絡，祛瘀止痛，三七具有化瘀不傷正的優(yōu)點，木瓜、雞血藤尤專入肝益筋走血，舒筋活絡，7藥共為佐藥寓“通則不痛”“榮則不痛”之理[16]，同時還寓“治風先治血，血行風自滅”之意；黑附片散寒止痛，補火助陽以驅寒，茯苓利水消腫，夜交藤、合歡皮解郁安神利睡眠，白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，與甘草相配緩急止痛，甘草還具有調和諸藥功能。諸藥合用，既著眼于補益肝腎以治其本，又著眼于活血化瘀、通絡止痛以治其標，并兼顧祛風散寒，除痹痛。標本同治，補通結合，補而不滯，通不傷正，補益肝腎而益精髓，活血化瘀而通血脈，使精血旺盛而筋骨強健，瘀血得去而新血得生，共奏補益肝腎、活血逐瘀、通絡止痛之功。

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