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(1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016;2.錦州醫(yī)科大學研究生院，遼寧 錦州 121000)

頸椎前路椎間盤切除減壓、植骨融合術(anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)已經(jīng)成為治療頸椎病的經(jīng)典術式，其中傳統(tǒng)的Cage鈦板椎間融合術廣泛應用于臨床，其減壓效果滿意，但患者術后常出現(xiàn)頸部腫脹、吞咽困難等并發(fā)癥[1-2]，嚴重影響患者的生活質量。為了減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)(Zero-P)已經(jīng)應用于臨床，其減壓效果與傳統(tǒng)的Cage鈦板融合術無明顯差異，但其設計理念在于減少內(nèi)置物與椎前軟組織的接觸面，降低對椎前軟組織的激惹，這從理論上降低了患者術后頸部腫脹程度及吞咽困難的發(fā)生率[3]。目前關于吞咽困難的具體發(fā)生機制尚不明確，其可能與術后椎前局部軟組織的腫脹程度相關[4-5]。本研究通過頸椎側位X射線對椎前軟組織腫脹程度進行測量，分析術后椎前軟組織腫脹與吞咽困難的關系，比較并分析頸椎前路Zero-p椎間融合術與傳統(tǒng)的Cage鈦板融合術后椎前軟組織腫脹程度及吞咽困難的發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年5月至2015年5月我科收治的單節(jié)段(C5/6)脊髓型頸椎病患者54例。按手術方式分為2組，采用頸椎前路Zero-p椎間融合術的患者25例納入Zero-p組，采用傳統(tǒng)的Cage鈦板融合術的患者29例納入Cage組。Zero-p組：男17例，女8例；年齡24～75歲，平均(46.2±11.5)歲；病程0.3～8年，平均12.3個月。Cage組：男20例，女9例；年齡26～73歲，平均(47.3±15.3)歲；病程0.3～7年，平均11.7個月。納入標準為單節(jié)段(C5/6)脊髓型頸椎病，術前無頸部腫脹及吞咽困難，除外多節(jié)段脊髓型頸椎病、椎管狹窄、外傷、翻修及病歷資料不完整的患者。

1.2 方法

手術均由同一位高年資主任醫(yī)師主刀完成，術前3～5 d進行吞咽以及氣管推移訓練?；颊呷砺樽砗笕⊙雠P位，頭適度后仰，術野常規(guī)消毒鋪無菌巾，貼皮膚膜，于右甲狀軟骨水平處作平行鎖骨之橫切口約7 cm，切開皮膚、皮下、頸闊肌，并分別向上下游離約1.0 cm，于胸鎖乳突肌與肩胛舌骨肌之間隙剝離。將胸鎖乳突肌及其深面之頸動脈鞘向外牽開，甲狀腺前肌、氣管、食管一并牽向內(nèi)側并過中線，顯露頸椎椎體前方筋膜，切開、剝離椎前筋膜，顯露椎體及椎間，透視定位C5椎體。于兩側頸長肌腹之間操作，放置Caspar牽開器，將C5、C6椎體適當撐開后，常規(guī)切除C5/6椎間盤及后緣骨贅，減壓后見椎管通暢，硬膜囊及脊髓無受壓。刮除C5椎體下方和C6椎體上方軟骨板，形成約1.2 cm×0.6 cm的矩形減壓槽。

Zero-p椎間融合術：確定恰當?shù)淖甸g高度及寬度，選擇大小合適的Zero-p椎間融合器并填滿人工骨，壓實備用，沖洗創(chuàng)口，止血，導向器引導植入融合器，直視下見Zero-P嵌入穩(wěn)固，位置良好，植入并鎖緊兩側輔助螺釘。透視下見頸椎序列滿意，內(nèi)置物位置良好。

傳統(tǒng)Cage鈦板融合術：確定恰當?shù)淖甸g高度及寬度，選擇大小合適的Cage椎間融合器并填滿人工骨，壓實備用，沖洗創(chuàng)口，止血，植入融合器，直視下見Cage嵌入穩(wěn)固，位置良好。選用合適的鈦板及螺釘固定C5～C6，透視下見頸椎序列滿意，Cage、鈦板、螺釘位置良好。

所有病例都是檢查減壓滿意后，而且頸椎內(nèi)固定牢固，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，止血，清點紗布、器械及棉片數(shù)量無誤后，于切口內(nèi)留置負壓引流管2枚，逐層縫合切口。術后24～48 h根據(jù)引流情況拔除引流管，術后3 d在頸托保護下可下地活動，部分存在吞咽困難的患者給予脫水、消腫等對癥治療后癥狀緩解，術后7 d切口拆線，頸托保護8周。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 椎前軟組織腫脹的測量 所有納入患者均行術前及術后3 d頸椎側位X射線片檢查。鑒于椎前軟組織本身厚度較小，在傳統(tǒng)的頸椎側位X射線片上測量時誤差較大。因而我們采用了PACX影像系統(tǒng)進行測量，測量時將頸椎側位X射線片放大5倍，然后應用系統(tǒng)中附帶的測距軟件進行測量，以降低肉眼測量時產(chǎn)生的誤差。測量方法：測量C2～C6椎體前下緣至氣道陰影后緣的距離(部分C7椎體由于肩關節(jié)及鎖骨遮擋看不清，不予測量)，各數(shù)據(jù)均測量2次，取平均值納入統(tǒng)計分析。當椎體存在增生的骨贅時，選擇假定的非增生的椎體前下緣作為測量起始點。對于椎體前下緣覆蓋板的椎體，選擇鈦板前緣為測量起始點(圖1)。測量術后3 d及術前椎前軟組織的寬度，取差值即為軟組織腫脹的寬度。判斷吞咽困難的標準參考Bazaz-Yoo等[6]的評分方法，分為4個等級：①無吞咽困難；②輕度吞咽困難，吞咽液體食物無障礙，吞咽固體食物幾乎沒有障礙；③中度吞咽困難，吞咽液體食物沒有或偶有障礙，吞咽固體食物(僅針對某些特殊食物)常有障礙；④重度吞咽困難，吞咽液體食物和固體食物均有障礙。本次研究中當患者術后出現(xiàn)中或重度吞咽困難時，判定為術后吞咽困難。

1.3.2 分組方法 由于C3水平的椎前軟組織腫脹最明顯，因此選擇C3水平進行數(shù)據(jù)分析。將54例患者根據(jù)C3水平的椎前軟組織腫脹平均值(7.85 mm)，術后椎前軟組織腫脹大于7.85 mm者納入腫脹組(24例)，術后椎前軟組織腫脹小于7.85 mm者納入非腫脹組(30例)，對比分析2組患者術后椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難的情況。對比分析Zero-p組和Cage組患者術后椎前軟組織腫脹程度和吞咽困難的情況。

a：傳統(tǒng)Cage鈦板融合術后；b：Zero-p椎間融合術后 紅色箭頭：測量椎體前緣至氣道后緣的距離

圖1術后椎前軟組織腫脹測量示意圖

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術前后C2～C6椎前軟組織寬度

術前及術后C2～C6椎前軟組織的寬度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后低位頸椎(C5～C6)腫脹程度相對較低，術后高位頸椎(C2～C3)腫脹程度相對較高，其中C3水平術后腫脹最為明顯。術前C3水平椎前軟組織寬度平均值為3.98 mm，術后為11.83 mm，腫脹寬度的平均值為7.85 mm(表1、圖2)。

表1 手術前、后C2～C6椎前軟組織寬度(mm)

圖2 C2～C6椎前軟組織腫脹測量柱形圖

2.2 非腫脹組與腫脹組術后椎前軟組織腫脹和并發(fā)癥

非腫脹組和腫脹組患者的性別、年齡、病程及術式比例無統(tǒng)計學差異，具有可比性。腫脹組術后吞咽困難的發(fā)生率均高于非腫脹組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 非腫脹組與腫脹組術后椎前軟組織腫脹和并發(fā)癥情況

2.3 Zero-p組與Cage組術后椎前軟組織腫脹和并發(fā)癥

Zero-p組與Cage組患者的性別、年齡、病程無統(tǒng)計學差異，具有可比性。Zero-p組術后C3椎前軟組織腫脹寬度及吞咽困難的發(fā)生率低于Cage組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 Zero-p組與Cage組術后椎前軟組織腫脹和并發(fā)癥

3 討論

頸椎前路椎間盤切除減壓、植骨融合術是治療脊髓型頸椎病的經(jīng)典術式。該術式術中需要向內(nèi)側牽拉氣管、食管，并向外牽拉頸動脈鞘，經(jīng)此間隙進入后即可到達椎前筋膜。椎前筋膜分為深淺兩層，淺層致密，向外續(xù)行構成頸動脈鞘的內(nèi)壁、后壁、前側壁，并與來自前方的頸筋膜中層結合構成頸動脈鞘的前壁外側部分及外側壁。深層薄弱并緊貼椎體，向外走行于頸動脈鞘后方，向外覆蓋頸長肌、斜角肌、頭長肌、肩腫提肌，走行于頸總動脈、頸內(nèi)靜脈后方、深淺兩層易分離，在進行了椎前筋膜淺面臟器鞘后方的鈍性分離后，在銳性切開或剪開椎前筋膜即可到達椎體前方[7]。術中對食管、氣管的牽拉、對椎前筋膜的分離，以及內(nèi)植物的直接激惹都可能引起椎前軟組織腫脹及吞咽困難。術后3 d左右椎前軟組織充血水腫程度達到高峰，隨著時間的延長，椎前軟組織腫脹會逐漸消退，術后6周可基本恢復正常[8-9]。因此本研究中椎前軟組織腫脹的測量時間選擇在術后的第3天，C2～C6椎前軟組織術前及術后寬度差異性明顯，術后低位頸椎(C5～C6)腫脹程度相對較低，術后高位頸椎(C2～C3)腫脹程度相對較高，其中C3水平術后腫脹最為明顯，這是由于不同節(jié)段頸椎的局部解剖學特點決定的[10]。高位頸椎對應咽部和下咽部，后方潛在咽后空間較大。而低位頸椎對應食管、氣管，軟組織約束多，潛在腔隙相對較小。本研究顯示腫脹組術后吞咽困難的發(fā)生率明顯高于非腫脹組。因此，術后椎前軟組織腫脹可以作為預測患者術后吞咽困難的一種參考指標，這與Seidl等[11]的研究結果相一致。

起初行頸椎前路椎間盤切除減壓、植骨融合術，并無鋼板固定，導致植骨界面缺乏可靠的穩(wěn)固支撐，易發(fā)生植骨塊或者Cage的脫落、植骨不融合，甚至形成假性關節(jié)[12]。直至前路鈦板的問世，為前路的融合提供了穩(wěn)定的支撐，防止植骨塊及Cage移位、沉降，能更好地維持椎間高度及頸椎曲度。但隨之而來的并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，比如螺釘松動、斷裂，鋼板移位、斷裂等[13]。另外，由于鈦板的植入，導致顯露范圍增大，鈦板對食管后方軟組織的直接刺激等原因，鈦板的植入已被大多數(shù)學者認為是術后患者出現(xiàn)吞咽不適的重要因素。并有研究報道行傳統(tǒng)的Cage鈦板椎間融合術后出現(xiàn)嚴重吞咽困難患者，若移除鈦板，其吞咽困難癥狀的癥狀即可得到改善[14]。為減少前路手術的這些并發(fā)癥，零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)已經(jīng)應用于臨床，由于Zero-p椎間融合器的上、下位椎體植入螺釘角度(45°左右)的限制，下頜及胸骨的阻擋，對于C4/5和C5/6兩個節(jié)段行Zero-p椎間融合術是最為方便、快捷的[15]。本研究選取行C5/6節(jié)段行頸椎前路減壓、Zero-p椎間植骨融合術與傳統(tǒng)的頸椎前路減壓、Cage植骨融合、鈦板內(nèi)固定術進行對比分析，結果發(fā)現(xiàn)Zero-p組術后椎前軟組織腫脹寬度及吞咽困難的發(fā)生率明顯低于Cage組，這可能因為Zero-p椎間融合器置入后可以完全容納于椎間隙，減少了椎體前方軟組織與內(nèi)置物的接觸面，降低了對椎前軟組織的金屬激惹。此外，Zero-p椎間融合器本身自帶螺釘植入通道，并配有多種導向器，操作簡單方便，在減少手術時間及術中出血等方面具有明顯優(yōu)勢[16]，縮短了術中對氣管食管的牽拉時間，同時其也具有暴露范圍小，操作創(chuàng)傷小，術中對椎前筋膜及前縱韌帶剝離損傷范圍相對減小，減少了局部組織水腫[17]。

綜上所述，頸椎前路融合術后患者椎前軟組織腫脹程度較高時，其吞咽困難的發(fā)生率也較高，對于C5/6單節(jié)段頸椎病患者，行Zero-p椎間融合術后椎前軟組織腫脹寬度及吞咽困難的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的Cage鈦板融合術，但其遠期情況需進一步隨訪加以驗證。

[1] Kalb S,Reis MT,Cowperthwaite MC,et al.Dysphagia after anterior cervical spine surgery:incidence and risk factors[J].World Neurosurgery,2012,77(1):183-18.doi:10.1016/j.2011.07.004.

[2] Cho SK,Lu Y,Lee DH,et al.Dysphagia following anterior cervical spinal surgery:a systematic review[J].Bone Joint J,2013,95-B(7):868-873.doi:10.1302/0301-620X.95B7.31029.

[3] Yin M,Ma J,Huang Q,et al.The new Zero-P implant can effectively reduce the risk of postoperative dysphagia and complications compared with the traditional anterior cage and plate:a systematic review and metaanalysis[J].Bmc Musculoskeletal Disorders,2016,17(1):430.doi:10.1 186/s12891-016-1274-6.

[4] 3Rd RL,Vaccaro AR,Dettori JR,et al.Postoperative dysphagia in anterior cervical spine surgery[J].Spine,2010,35(9 Suppl):S76.

[5] 馬駿雄,項良碧,于海龍,等.頸椎前路融合術后根據(jù)側位X線評估椎前軟組織腫脹的臨床意義[J].局解手術學雜志,2015,24(1):14-17.doi:10.11659/jJssx.06E014181.

[6] Bazaz R,Lee MJ,Yoo JU,et al.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery:a prospective study[J].Spine,2002,27(22):2453-2458.doi:10.1097/01.BRS.0000031407.52778.4B.

[7] 單建林,姜 恒,李 放,等.頸動脈鞘和椎前筋膜的解剖關系及在頸椎前路手術中的意義[J].中國脊柱脊髓雜志,2005,15(8):493-495.doi:10.3969/j.issn.1004-406X.2005.08.018.

[8] Suk KS,Kim KT,Lee SH,et al.Prevertebral soft tissue swelling after anterior cervical discectomy and fusion with plate fixation[J].Int Orthop,2006,30(4):290-294.doi:10.1007/s00264-005-0072-9.

[9] Sanfilippo JA,Lim MR,Jacoby SM,et al.“Normal”prevertebral soft tissue swelling following elective anterior cervical decompression and fusion[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(6):399-401.

[10] Kepler CK,Rihn JA,Bennett JD,et al.Dysphagia and soft-tissue swelling after anterior cervical surgery:a radiographic analysis[J].Spine J,2012,12(8):639-644.doi:10.1016/j.spinee.2012.03.024.

[11] Seidl RO,Todt I,Ernst A.Esophagus atresia after cervical spine surgery:case report and literature review[J].Eur Arch Oto-Rhinolaryngol,2007,264(3):291-293.doi:10.1007/s00405-006-0171-2.

[12] 程俊杰,代 杰,馬 原,等.零切跡頸前路融合鋼板(Zero-P)在頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定中的應用[J].中國組織工程研究,2015,19(48):7747-7751.doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.48.007.

[13] Terai T,Faizan A,Sairyo K,et al.Operated and adjacent segment motions for fusion versus cervical arthroplasty:a pilot study[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):682-687.doi:10.1007/s11999-010-1646-4.

[14] Wang ZD,Zhu RF,Yang HL,et al.Zero-profile implant(Zero-p) versus plate cage benezech implant(PCB) in the treatment of single-level cervical spondylotic myelopathy[J].Bmc Musculoskeletal Disorders,2015,16(1):1-7.doi:10.1186/s12891-015-0746-4.

[15] 陳建明,張成程,莊 穎,等.經(jīng)頸椎前方聯(lián)合胸骨柄劈開術治療頸胸段椎體結核[J].西南國防醫(yī)藥,2013,23(8):875-876.doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2013.08.024.

[16] 陳 凱,陳 超,朱曉東,等.Zero-P用于頸椎前路手術的早期臨床療效分析[J].脊柱外科雜志,2012,10(3):155-158.doi:10.3969/j.issn.1672-2957.2012.03.007.

[17] Mendoza-Lattes S,Clifford K,Bartelt R,et al.Dysphagia following anterior cervical arthrodesis is associated with continuous,strong retraction of the esophagus[J].J Bone Joint Surg Am Volume,2008,90(2):256-263.doi:10.2106/JBJS.G.00258.