，，，，

(1.鄭州頤和醫(yī)院骨三科，河南 鄭州 450003；2.南京邦德骨科醫(yī)院手足外科，江蘇 南京 210018；3.巢湖紫晨手外科醫(yī)院，安徽 巢湖238000)

指伸肌腱Ⅰ區(qū)為近指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal joint，PIPJ)伸直裝置的重要組成，外傷后此處伸肌腱損傷可導(dǎo)致肌腱延長或連續(xù)性消失，力的傳導(dǎo)減弱或中斷，手指末節(jié)屈伸力量平衡失調(diào)，PIPJ在屈指力量的作用下呈現(xiàn)屈曲狀態(tài)，形成錘狀指畸形。Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂所致的錘狀指在臨床較常見，患者常因疼痛、遠指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal joint,DIPJ)伸直受限等問題給生活、工作帶來不便而煩惱，特別對于年輕患者來說還影響其個人形象。目前對閉合的、新鮮的、單純Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂的錘狀指大多采用保守療法；而陳舊性的錘狀指因肌腱已畸形愈合，故需手術(shù)治療。開放性的錘狀指因創(chuàng)口污染嚴(yán)重、肌腱挫傷嚴(yán)重，故多采用手術(shù)治療；帶有較大骨塊撕裂的錘狀指目前臨床上也多主張采用手術(shù)治療。對于錘狀指，無論保守療法或是手術(shù)治療，去除外固定或拔出內(nèi)固定后仍有部分患者存在背伸受限和肌腱再次斷裂的可能，以致于臨床上存在不少Ⅰ區(qū)伸肌腱斷裂錘狀指保守治療和手術(shù)治療效果不佳的病例。究其原因主要在于肌腱愈合不佳，而影響肌腱愈合的關(guān)鍵因素在于外固定范圍、位置的不當(dāng)而造成肌腱斷端張力過大，減慢了肌腱的愈合。當(dāng)肌腱處于低張力時，有利于肌腱的愈合，從而縮短錘狀指的臨床愈合時間，減少因外固定過久而造成的患指皮膚感染、變性、麻木不適、畸形、局部潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。但是各治療方案中PIPJ關(guān)節(jié)的固定問題仍然存在爭議。本研究的主要目的是通過對成人標(biāo)本伸肌腱的解剖測量，探討近指間關(guān)節(jié)活動對伸肌腱Ⅰ區(qū)張力的影響，并尋找出伸肌腱Ⅰ區(qū)張力最小時PIPJ的固定位，為臨床治療錘狀指選擇最優(yōu)固定位提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

成人上肢標(biāo)本20只(由南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院解剖實驗室提供)，性別不限，取示、中、環(huán)、小指各20指。

1.2 測量方法

PIPJ屈曲90°～100°[1]，分別測量各指在PIPJ伸直位、屈曲20°位、屈曲40°位、屈曲60°位、屈曲80°位、屈曲100°位時,DIPJ最大被動屈曲角度。于DIPJ背側(cè)皮膚行“蛇”形切口，向近端分離充分顯露Ⅰ區(qū)伸肌腱，用直徑1.0 mm克氏針固定DIPJ于伸直位，另取直徑1.0 mm克氏針垂直末節(jié)指骨基底部進針穿透指骨，黑色記號筆平行于克氏針在Ⅰ區(qū)伸肌腱上做標(biāo)記，用以測量肌腱滑動距離(圖1)，于伸肌腱末端標(biāo)記線處橫形切斷，制作錘狀指模型。采用同樣的方法對PIPJ固定不同角度時DIPJ被動屈曲角度及斷端距離進行測量并進行統(tǒng)計分析。

a:分離出Ⅰ區(qū)伸肌腱；b:用克氏針固定PIPJ，然后用量角器測量DIPJ被動屈曲角度；c:用克氏針固定于伸直位，然后用記號筆標(biāo)記Ⅰ區(qū)伸肌腱；d:用克氏針固定PIPJ后用游標(biāo)卡尺測量Ⅰ區(qū)伸肌腱兩斷端距離

圖1錘狀指標(biāo)本的制作及固定

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PIPJ伸直屈曲時I區(qū)伸肌腱近端移動距離

通過人工制作錘狀指模型，觀察到當(dāng)PIPJ處于伸直位時，Ⅰ區(qū)伸肌腱末端近側(cè)斷端向近端回縮，斷端處出現(xiàn)間隙，大小為(1.322 8±1.078 9)mm。當(dāng)屈曲PIPJ至100°位時，近側(cè)斷端向遠側(cè)滑移，平均滑移距離為(1.540 5±0.690 7)mm，斷端間隙逐漸縮小，但PIPJ屈曲至100°位時，兩斷端逐漸靠近，甚至出現(xiàn)肌腱斷端重疊。

2.2 不同手指在PIPJ處于不同角度時DIPJ的最大被動屈曲角度

對不同手指在PIPJ處于不同屈曲角度：0°、20°、40°、60°、80°、100°時DIPJ的最大被動屈曲角度分別進行單因素方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對示指、中指、環(huán)指、小指的DIPJ的最大被動屈曲角度分別進行單因素方差分析，當(dāng)PIPJ處于不同屈曲角度時4組手指之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PIPJ處于相同屈曲角度時示指組與小指組DIPJ的最大被動屈曲角度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這同兩指解剖結(jié)構(gòu)是相符的(表1)。圖2是將PIPJ處于不同屈曲角度時對應(yīng)DIPJ最大被動屈曲角度的均值做出的線性圖，更加直觀地展現(xiàn)出二者的線性關(guān)系，可以得出DIPJ最大被動屈曲角度隨著PIPJ屈曲角度的增大而增大。

2.3 不同手指在PIPJ處于不同角度時伸肌腱Ⅰ區(qū)兩斷端間距離及近端向遠端滑動的距離

對不同手指在PIPJ處于不同屈曲角度(0°、20°、40°、60°、80°、100°)時伸肌腱Ⅰ區(qū)兩斷端的距離分別進行單因素方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2；對不同手指在PIPJ處于不同屈曲角度(0°、20°、40°、60°、80°、100°)時伸肌腱Ⅰ區(qū)兩斷端中的近端向遠端滑動的距離分別進行單因素方差分析，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3；圖3是將PIPJ處于不同屈曲角度時對應(yīng)伸肌腱Ⅰ區(qū)兩斷端的距離及伸肌腱Ⅰ區(qū)兩斷端近端向遠端滑動的距離的均值做出的線性圖，更加直觀地展現(xiàn)出二者分別與PIPJ屈曲角度的線性關(guān)系，可以得出伸肌腱Ⅰ區(qū)兩斷端的距離隨著PIPJ屈曲角度的增大而減小，伸肌腱Ⅰ區(qū)兩斷端近端向遠端滑動的距離隨著PIPJ屈曲角度的增大而增大。

表1 不同手指在PIPJ處于不同角度時DIPJ的最大被動屈曲角度的報告)

圖2 DIPJ最大屈曲角度與PIPJ屈曲角度的關(guān)系

度數(shù)示指中指環(huán)指小指0°1．971±1．2961．031±0．8361．101±0．8471．445±0．33320°1．593±0．9950．723±0．7360．764±0．9871．150±0．37740°1．170±0．8760．588±0．7860．467±0．6190．910±0．33360°0．900±0．9730．153±1．1350．181±0．4120．778±0．32980°0．462±0．832-0．132±1．171 -0．299±0．694 0．441±0．324100°0．168±0．846-0．295±1．078 -0．617±1．115 0．130±0．170F 7．4253．31210．74114．523P 0．0000．0110．0000．000

度數(shù)示指中指環(huán)指小指0°-1．971±1．296 -1．031±0．836 -1．101±0．847 -1．445±0．333 20°0．378±0．0990．308±0．0140．337±0．0260．295±0．02340°0．801±0．4660．443±0．0090．634±0．1860．535±0．05160°1．071±0．6950．878±0．1480．920±0．2160．667±0．04980°1．509±1．0511．163±0．2061．400±0．2601．004±0．030100°1．803±0．9901．326±0．2281．718±0．4621．315±0．095F47．99360．72859．361194．195P0．0000．0000．000 0．000

圖3伸肌腱Ⅰ區(qū)兩斷端間距離、近端向遠端滑動距離與PIPJ屈曲角度的關(guān)系

3 討論

Ⅰ區(qū)伸肌腱主要由兩外側(cè)腱及其匯聚形成的終腱構(gòu)成。兩外側(cè)腱由指伸肌腱外側(cè)束、骨間肌外側(cè)束、蚓狀肌的腱纖維、支持帶及三角韌帶纖維形成，在中節(jié)指骨遠端集中交錯形成終腱。支持韌帶是由一稀疏纖維帶在中節(jié)指骨側(cè)面，且起自近節(jié)指骨側(cè)面的骨溝和指纖維鞘的纖維束，經(jīng)近指間關(guān)節(jié)，止于外側(cè)腱。三角韌帶走形在兩束外側(cè)腱之間，部分支持韌帶橫行[2]。正常生理狀態(tài)下，手指末端屈伸肌腱力量處于動態(tài)平衡，當(dāng)Ⅰ區(qū)伸肌腱受到閉合性或開放性損傷后，伸肌腱對力傳導(dǎo)的連續(xù)性中斷，原來的動態(tài)平衡被破壞，屈肌腱的力量占優(yōu)勢而拉動末節(jié)指骨，造成錘狀指的形成。

目前對于錘狀指治療中遠指間關(guān)節(jié)的固定位已基本達成共識，即固定遠指間關(guān)節(jié)于伸直位或過伸位[3-8]。研究發(fā)現(xiàn)在伸肌腱Ⅰ區(qū)靠近終腱的近心端處切斷指伸肌腱后，將PIPJ及掌指關(guān)節(jié)固定于伸直位時，使DIPJ屈曲角度每增加20°(5°～60°)，肌腱止點裂隙約可增加0.60 mm，將DIPJ固定于背伸5°位時伸肌腱斷端的間隙逐漸消失[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)PIPJ處于伸直位時在伸肌腱Ⅰ區(qū)靠近終腱的近心端處切斷指伸肌腱，近心端的伸肌腱斷端出現(xiàn)回縮，斷端間出現(xiàn)空隙；當(dāng)DIPJ關(guān)節(jié)處于過伸位時，伸肌腱兩斷端間的空隙消失。從而可以斷定將DIPJ固定于輕微過伸位有助于Ⅰ區(qū)伸肌腱張力的減小。但PIPJ的固定位現(xiàn)在仍未達到共識。近指間關(guān)節(jié)的屈伸位置可以改變近指間關(guān)節(jié)以近的伸肌裝置的位置，但并不影響伸肌腱在遠指間關(guān)節(jié)的相對位置[11]。也有人認為伸肌腱終末斷端空隙的出現(xiàn)是因為DIPJ位置的伸屈活動變化所引起，與PIPJ無關(guān)[12]。但無論從伸指裝置的解剖學(xué)特點還是從臨床實踐中，我們都對上述觀點表示懷疑。理論上當(dāng)PIPJ處于屈曲位時，中間腱、中間束被牽向遠端，帶動兩內(nèi)側(cè)束被牽向遠端，從而帶動兩外側(cè)束也向遠端移動，最終使組成終腱的兩外側(cè)束在PIPJ以遠處于松弛狀態(tài)，對終腱的拉力減小，Ⅰ區(qū)伸肌腱松弛，張力下降[10,13]。若再把DIPJ固定在過伸位就可以使斷裂伸肌腱兩斷端更加接近，從而使伸肌腱張力進一步減小，更有利于伸肌腱的愈合。

本研究結(jié)果提示PIPJ的活動雖然對Ⅰ區(qū)伸肌腱的張力有影響，但當(dāng)PIPJ處于伸直位時，且固定遠指間關(guān)節(jié)于伸直位，Ⅰ區(qū)伸肌腱張力已處于最大，即使斷端處出現(xiàn)間隙，也不會進一步增大，取出固定遠指間關(guān)節(jié)于伸直位的克氏針后，將DIPJ固定于輕微過伸位，可使斷端間隙消失，甚至可使Ⅰ區(qū)伸肌腱處于無張力狀態(tài)。所以在臨床治療錘狀指畸形時，當(dāng)固定DIPJ于伸直位或過伸位后，理論上只要保證PIPJ沒有過伸，就可以使Ⅰ區(qū)伸肌腱不會受到更大張力的影響，這同國外學(xué)者治療錘狀指不固定PIPJ的觀點是一致的[10,14]。臨床研究結(jié)果顯示，治療錘狀指時僅固定DIPJ于過伸位即可獲得更佳的舒適度和良好的療效[15-20]。

本研究中人工制造錘狀指模型后，克氏針固定DIPJ于伸直位，可觀察到隨著PIPJ屈曲角度逐漸減小，近側(cè)斷端向近側(cè)滑動，斷端間隙逐漸增大，至伸直位時肌腱兩斷端距離最大；相反隨PIPJ屈曲角度逐漸增大，兩斷端間隙逐漸減小甚至出現(xiàn)重疊。當(dāng)PIPJ關(guān)節(jié)處于伸直位時，DIPJ最大被動屈曲角度減小，小于PIPJ屈曲100°位時。這從側(cè)面顯示當(dāng)PIPJ屈曲時，Ⅰ區(qū)伸肌腱張力降低，有利于伸肌腱末端向遠側(cè)滑動，故可以使DIPJ被動屈曲角度增大。

本研究中用克氏針橫穿過末節(jié)指骨基底部作為標(biāo)記，用以觀察并測量Ⅰ區(qū)伸肌腱相對于末節(jié)指骨的滑動來排除因克氏針固定不牢而導(dǎo)致的DIPJ活動造成斷端間隙增大產(chǎn)生的影響。為避免因掌指關(guān)節(jié)屈伸活動可能造成的影響，實驗中全部采用掌指關(guān)節(jié)伸直位。考慮各標(biāo)本保存年限、質(zhì)量、性別及個體發(fā)育不同，肌腱長度及張力大小存在差異，雖然多次測量取值，但樣本量不大，實驗結(jié)果仍可能存在誤差，且每次實驗過程不可能完全一樣，故本研究中不能排除此項誤差。本研究從DIPJ的被動屈曲角度和Ⅰ區(qū)伸肌腱滑動距離入手，間接闡述了PIPJ活動對伸肌腱Ⅰ區(qū)張力的影響，若要獲得更直接的張力變化，需要進一步的生物力學(xué)研究。

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