■ 王艷茹

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)和深入，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)各方面都取得了新的進(jìn)展和突破。醫(yī)療保險(xiǎn)改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一，其主要目的和內(nèi)容在于控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和改革醫(yī)保的支付方式。這不僅關(guān)系到人民群眾的切身利益，也關(guān)系到公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和調(diào)整[1-2]。近年來(lái)，北京市對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式進(jìn)行了較大的改革，主要體現(xiàn)在醫(yī)保指標(biāo)管理上。醫(yī)保指標(biāo)管理對(duì)于大多數(shù)公立醫(yī)院而言，都是一個(gè)熱點(diǎn)和難點(diǎn)[3-6]。面對(duì)醫(yī)保指標(biāo)管理挑戰(zhàn)，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)乃至各級(jí)醫(yī)務(wù)工作者如何轉(zhuǎn)變觀念，以適應(yīng)其帶來(lái)的各種影響，是每個(gè)人都需要面對(duì)的問(wèn)題。

2014年以來(lái)，為了更好地加強(qiáng)醫(yī)?？刭M(fèi)的管理，更好地為醫(yī)保參保人員服務(wù)，我院實(shí)施了醫(yī)保三級(jí)管理架構(gòu)。其目的在于真正地做到對(duì)于疾病做到四個(gè)“合理”，即為患者合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。這是一個(gè)多層次協(xié)調(diào)、上下級(jí)監(jiān)控、分級(jí)別實(shí)施的嚴(yán)格管理體制。其第一級(jí)為主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),實(shí)施統(tǒng)籌管理；第二級(jí)為醫(yī)保辦公室，負(fù)責(zé)制定和實(shí)施符合本院實(shí)際情況的《醫(yī)保費(fèi)用管理辦法》；第三級(jí)為臨床科室，負(fù)責(zé)具體的定額管理，醫(yī)院與每名醫(yī)師都簽定醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。通過(guò)探討和分析我院基本醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)管理組織架構(gòu)在醫(yī)保指標(biāo)管理中的作用,從而探討最佳的醫(yī)保控費(fèi)方法與途經(jīng)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

醫(yī)院2012-2016年連續(xù)5個(gè)社保年度的醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用、住院指標(biāo)、指標(biāo)使用率、藥占比、耗材占比、檢查費(fèi)占比等。數(shù)據(jù)來(lái)源于本院醫(yī)保辦公室、信息中心、財(cái)務(wù)部門和藥學(xué)部門等職能科室。

1.2 方法

1.2.1 比較分析法。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，系統(tǒng)性比較分析實(shí)施了醫(yī)保三級(jí)管理架構(gòu)之后我院醫(yī)保患者住院醫(yī)療費(fèi)用、住院指標(biāo)額實(shí)際使用情況等。另外，深入分析了2012-2016年醫(yī)院每年醫(yī)保住院患者指標(biāo)使用率、藥耗比、檢查占比等情況,比較費(fèi)用控制情況。

1.2.2 專家訪談法。通過(guò)設(shè)計(jì)和制定訪談提綱，對(duì)主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦公室主任以及臨床科室主任等醫(yī)保直接管理人員進(jìn)行訪談，了解其對(duì)于醫(yī)保指標(biāo)以及醫(yī)保三級(jí)管理架構(gòu)的認(rèn)知程度和實(shí)際工作中的體會(huì)，以及對(duì)于目前本院醫(yī)保管理工作的意見(jiàn)和建議。

1.2.3 管理評(píng)估法。通過(guò)量化方法，評(píng)估本院三級(jí)管理架構(gòu)中主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與查房和培訓(xùn)的次數(shù),醫(yī)保辦公室落實(shí)《住院費(fèi)定額管理辦法》、制定《醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》等情況,以及上述管理措施對(duì)于本院醫(yī)保住院費(fèi)用產(chǎn)生的影響。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制效果

2012-2013年我院均存在醫(yī)保住院費(fèi)用超指標(biāo)額情況。2014年以來(lái)，通過(guò)實(shí)施三級(jí)管理架構(gòu)，我院醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用控費(fèi)效果明顯，詳見(jiàn)表l。同其他年份相比，2014年以后醫(yī)保住院費(fèi)用支出快速上漲的勢(shì)頭得到明顯遏制，實(shí)際住院費(fèi)用支出控制在與住院指標(biāo)基本持平的程度。

表1 2012-2016年醫(yī)?；颊咦≡褐笜?biāo)使用情況（萬(wàn)元）

2.2 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比

實(shí)施三級(jí)管理架構(gòu)之后，醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用中藥占比和材料費(fèi)占比呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，檢查費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比重呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，見(jiàn)表2。從醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)來(lái)看，藥費(fèi)占比占據(jù)重要位置，實(shí)施三級(jí)管理架構(gòu)之后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”得到了一定程度的緩解。

表2 2012-2016年醫(yī)保患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)占比情況（%）

2.3 三級(jí)管理架構(gòu)效果

自2014年度開始,我院實(shí)施了醫(yī)保三級(jí)管理架構(gòu)。從主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)開始，上下高度重視醫(yī)保控費(fèi)工作。醫(yī)保辦公室加強(qiáng)了對(duì)于醫(yī)師醫(yī)保政策的教育和培訓(xùn)，舉辦了一系列的學(xué)習(xí)班,使得全院職工都對(duì)于醫(yī)保控費(fèi)有了足夠的重視和認(rèn)識(shí)。另外，主管醫(yī)保的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)增加了醫(yī)保查房的次數(shù),對(duì)全院各個(gè)臨床科室實(shí)施了科室定額管理辦法。通過(guò)實(shí)施上述的措施,超定額的臨床科室的數(shù)量迅速減少，醫(yī)保三級(jí)管理架構(gòu)管理取得了良好的控費(fèi)效果，見(jiàn)表3。

表3 2012-2016年醫(yī)保查房和培訓(xùn)次數(shù)以及落實(shí)獎(jiǎng)懲制度情況

3 結(jié)論

目前,總額預(yù)付是北京市人社局對(duì)管轄的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的主要醫(yī)保付費(fèi)方式之一[7]。2014年以前每個(gè)社保年度,我院北京市醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用嚴(yán)重超指標(biāo)額，每年住院支出均處于虧損狀態(tài)。自2014年度開始,我院實(shí)施和建立了醫(yī)保管理三級(jí)組織架構(gòu),從而建立了我院由主管院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)保管理小組,完善了我院醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)督體系,在醫(yī)?？刭M(fèi)方面取得了顯著成效。作為醫(yī)保三級(jí)管理架構(gòu)的主體，主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦公室、臨床科室在醫(yī)?？刭M(fèi)方面都發(fā)揮了重要的作用[8-11]。

3.1 醫(yī)保主管院長(zhǎng)發(fā)揮主導(dǎo)作用

由醫(yī)保主管院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)保管理小組組長(zhǎng)，有關(guān)部門科長(zhǎng)、主任和業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任小組成員，定期進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)查房，組織和參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策的各類培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。2014年，我院頒布了《醫(yī)院醫(yī)保定額管理辦法》,對(duì)于各個(gè)臨床科室出具了合理的定額標(biāo)準(zhǔn)，明確了獎(jiǎng)懲辦法，對(duì)于每月醫(yī)療保險(xiǎn)住院支出嚴(yán)重超指標(biāo)的臨床科室，科室主任需要提交書面情況說(shuō)明。由于上述措施以及領(lǐng)導(dǎo)的參與和重視，在醫(yī)?？刭M(fèi)中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

3.2 醫(yī)保辦公室是控費(fèi)的關(guān)鍵

醫(yī)院醫(yī)保辦公室通過(guò)信息管理系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)保住院患者的治療、檢查、用藥等醫(yī)療服務(wù)情況以及費(fèi)用情況實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控,各臨床科室主任也可以通過(guò)信息管理系統(tǒng)了解本科室的醫(yī)保費(fèi)用月使用情況、次均住院費(fèi)用以及出院醫(yī)保病人費(fèi)用結(jié)構(gòu)等情況。醫(yī)保辦公室通過(guò)開會(huì)通報(bào)以及書面通知等多種形式,將每月的全院各臨床科室醫(yī)保患者住院支出總費(fèi)用、定額費(fèi)用、藥占比、耗材占比、次均費(fèi)用、超定額費(fèi)用等情況定期反饋給各臨床科室主任,使各科室主任知曉，可以更合理地控制醫(yī)保費(fèi)用。為了杜絕盲目強(qiáng)制的醫(yī)?？刭M(fèi)而違反國(guó)家醫(yī)保政策，如減少接收患者住院，分解和重復(fù)住院治療等行為，本院醫(yī)保辦公室會(huì)同醫(yī)保主管院長(zhǎng)每?jī)芍馨凑铡夺t(yī)保查房制度》進(jìn)行醫(yī)保查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為，并根據(jù)臨床科室的實(shí)際管理情況每月進(jìn)行質(zhì)量考核打分，考核分?jǐn)?shù)參與每月分配。醫(yī)保辦公室還在每月《醫(yī)院醫(yī)保定額管理辦法》的基礎(chǔ)上，統(tǒng)計(jì)分析各臨床科室的住院醫(yī)保費(fèi)用，在每年年底清算結(jié)束時(shí)，對(duì)于醫(yī)保費(fèi)用節(jié)余較多和嚴(yán)重超支的科室分情況分別進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和處罰[12-13]。

3.3 提高臨床科室醫(yī)師的醫(yī)保政策水平有助于控費(fèi)

臨床醫(yī)生是醫(yī)保控費(fèi)工作中的真正參與者、執(zhí)行者，其醫(yī)囑直接決定了用藥處方和檢查項(xiàng)目是否合理合規(guī)、醫(yī)療費(fèi)用的支出是否合適、醫(yī)療行為是否適當(dāng)。2014年初,醫(yī)院與每位臨床醫(yī)生相繼簽訂了《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》,明確了醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)和權(quán)益。另外，本院醫(yī)保辦公室還不定期地舉辦有關(guān)醫(yī)保政策法律法規(guī)的培訓(xùn)班和學(xué)習(xí)班，并且對(duì)參加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)生進(jìn)行考核。通過(guò)這種方式，進(jìn)一步提高了臨床醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)保政策管理水平和熟悉程度[14-16]，并且將《醫(yī)保定額管理辦法》貫穿到全院工作中去。明確責(zé)任到具體的科室及個(gè)人,實(shí)行獎(jiǎng)懲結(jié)合辦法,發(fā)揮臨床醫(yī)生的積極性和主觀能動(dòng)性，使每個(gè)臨床醫(yī)生成為控費(fèi)個(gè)體,從而使醫(yī)院擺脫了2014年以前每個(gè)社保年度,醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用支出嚴(yán)重超指標(biāo)的狀況，在醫(yī)?？刭M(fèi)方面取得了顯著的成效。

[1]王建國(guó),朱妍.醫(yī)?？傤~預(yù)付制下醫(yī)療費(fèi)用控制的對(duì)策與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2013,11(1):81-82.

[2]閻元,呂飛舟,陳澍.上海市實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付制的思考[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2015,28(2):49-51.

[3]杜婧桃,洪學(xué)智,孔軍輝.總額預(yù)付制下北京市某三級(jí)綜合醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)現(xiàn)況調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2015,28(8):5-6.

[4]李林貴,朱莉莉,龔福玲,等.總額預(yù)付下銀川市各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(12):36-38.

[5]潘杰,張東航,周帥,等.總額預(yù)付制下長(zhǎng)春市三級(jí)公立醫(yī)院的可行性對(duì)策建議[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(16)：3680-3681.

[6]楊虹宇,劉寶,于廣軍,等.醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付試點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院患者就醫(yī)感受調(diào)查[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2014,34(1)：47-49.

[7]張慶紅.淺論南京市醫(yī)保結(jié)算方式的改變對(duì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療行為的影響[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,18(2):51-53.

[8]李中凱,潘雯,廖原,等.新疆某二級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保定額管理模式探討[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)志,2016,33(3):279-285.

[9]姚迎.加強(qiáng)醫(yī)保管理建立醫(yī)院控費(fèi)機(jī)制[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,25(2):9-11.

[10]李寧,劉兵.我院實(shí)行醫(yī)保支付方式改革的探索[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2013,27(4):245.

[11]欒瑞,高峰,曲松濤.醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用控制方式探討[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2010,29(3):43-45.

[12]謝蓉,陳耀珊.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的思索[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(z1):161-162.

[1 3]陳 琳 ,楊 寶 林 ,劉 玉 秀 ,等 .醫(yī) 院 醫(yī) 療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療費(fèi)用分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2003,16(10):773-775.

[14]李曉燕.以考核促管理—我院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理工作探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009,9(12):134-135.

[15]高鑫,郭鶯,錢鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系與利益探討[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(2):6-9.

[16]文光慧.醫(yī)保投訴及醫(yī)院管理因素影響的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院,2014,18(2):56-58.