■ 周 平 孫蓉蓉 韓光曙

質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院各個工作質(zhì)量的綜合反映，受諸多因素影響[1]。在醫(yī)院管理的初級階段，醫(yī)院質(zhì)量管理通常指醫(yī)療質(zhì)量管理，有的醫(yī)院局限于病案質(zhì)控[2]。隨著國內(nèi)外質(zhì)量管理理論和方法的發(fā)展，以及醫(yī)院管理水平的提升，醫(yī)院質(zhì)量管理的范疇逐步延伸。醫(yī)院質(zhì)量管理的組織架構(gòu)也隨著管理理念的發(fā)展而變化，大致經(jīng)歷了以下幾個階段[2-8]：第一階段為無單獨(dú)設(shè)置的質(zhì)量管理辦公室或質(zhì)控科；第二階段設(shè)立質(zhì)控科，歸屬醫(yī)務(wù)處或院辦，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理；第三階段為質(zhì)控部門獨(dú)立編制，負(fù)責(zé)牽頭醫(yī)院質(zhì)量管理，負(fù)有全面進(jìn)行質(zhì)量管理規(guī)劃、預(yù)測、指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考評、獎懲職能，是跨職能的團(tuán)隊。由于受地區(qū)差異、醫(yī)院類型與等級的不同、醫(yī)院的質(zhì)量管理認(rèn)識水平差異等因素的影響，在現(xiàn)階段的中國醫(yī)院管理組織中，以上各種形式單獨(dú)或并存于各醫(yī)院。

合理、完整的管理組織是做好質(zhì)量管理工作的保證[9]，公立醫(yī)院能否有效地實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)，很大程度上取決于醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)的完善程度，質(zhì)量職能部門的獨(dú)立是質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)的一種表現(xiàn)形式[5]。國內(nèi)對醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)的研究[2-11]始于21世紀(jì)，主要集中在華東地區(qū)幾個省市，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所也對5省的質(zhì)量管理進(jìn)行了調(diào)研，研究內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、職能分工、質(zhì)量管理人員隊伍現(xiàn)狀。我國醫(yī)院衛(wèi)生管理現(xiàn)狀是三級醫(yī)院、民營醫(yī)院、縣級醫(yī)院的質(zhì)量管理水平差異較大，存在醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量管理組織架構(gòu)不完善、專業(yè)質(zhì)管人員缺乏、人員培訓(xùn)不足等問題。浙江省與上海市單獨(dú)設(shè)置質(zhì)量管理專職部門的比例較高，超過50%的醫(yī)院獨(dú)立設(shè)置專職部門，多與醫(yī)務(wù)處（部、科）平級，由院長或分管院長分管。

1 資料來源與調(diào)查方法

1.1 資料來源

全國28所大型綜合型三級甲等醫(yī)院規(guī)模、質(zhì)量管理組織設(shè)置、職能分工、人員組成等為調(diào)查資料。

1.2 調(diào)查方法

本調(diào)查以電話訪談的形式，向所調(diào)查醫(yī)院的副院長、醫(yī)務(wù)處長、院辦主任、質(zhì)管辦主任等相關(guān)人員了解醫(yī)院質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀。

2 調(diào)查結(jié)果與分析

共調(diào)查全國包括遼寧、吉林、北京、山東、陜西、安徽、上海、浙江、湖北、湖南、云南等省市28所大型綜合型三級甲等醫(yī)院，進(jìn)行描述性分析。

2.1 質(zhì)量管理組織存在形式

在調(diào)查的28所醫(yī)院中，質(zhì)量管理組織主要存在以下3種模式：第一種為獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理處（辦公室），與醫(yī)務(wù)處同級，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理或醫(yī)療質(zhì)量管理，直接向院長負(fù)責(zé)；第二種是醫(yī)務(wù)處下設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，向醫(yī)務(wù)處長負(fù)責(zé)；第三種為醫(yī)務(wù)處有相對固定人員分工從事醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

第一種模式又存在以下兩種情況：1.在行政設(shè)置上，質(zhì)量管理處與醫(yī)務(wù)處等其他職能部門平級，在實(shí)際功能上，質(zhì)量管理處高其他職能部門半級，每個月由質(zhì)量管理處督促并組織其他職能部門對臨床及醫(yī)技科室進(jìn)行督查考核，并將考核結(jié)果與績效掛鉤。同時，質(zhì)量管理處還負(fù)有對職能部門進(jìn)行考核的職能。2.質(zhì)量管理部雖身為全院質(zhì)量管理部門，但同時負(fù)有單病種管理、病歷管理等與醫(yī)療相關(guān)的具體管理職能，與醫(yī)務(wù)處工作有交叉。僅有個別醫(yī)院同時設(shè)有質(zhì)量管理辦公室與醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室，明確了“大質(zhì)量”與“小質(zhì)量”的分工。

2.2 醫(yī)院規(guī)模與組織形式關(guān)系

調(diào)查的2 8所醫(yī)院床位數(shù)均在1 200張以上，其中床位數(shù)在2 000張以上的醫(yī)院有20所，占71.4%。所有醫(yī)院均設(shè)有相對固定的質(zhì)量管理崗位，有的醫(yī)院有獨(dú)立掛牌的質(zhì)量管理辦公室，有的醫(yī)院僅在醫(yī)務(wù)處下設(shè)人員負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室的有11所，占39.3%，在醫(yī)務(wù)處下屬的質(zhì)量管理辦公室有14所，占50%，還有3所無質(zhì)量管理辦公室。從醫(yī)院規(guī)模上來看，調(diào)查28所醫(yī)院有11所床位在2 000～3 000，獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室的醫(yī)院比例相對較高，占54.5%；醫(yī)院規(guī)模超過3 000張床位的醫(yī)院有9所，獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室的比例最低，僅22.2%；床位不超過2 000張的醫(yī)院有8所，獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室比例為37.5%。詳見表1。訪談中了解到，規(guī)模超大的醫(yī)院在進(jìn)行組織架構(gòu)設(shè)計時，還往往考慮職能部門間的分工。醫(yī)院質(zhì)量管理的主要內(nèi)容是醫(yī)療質(zhì)量管理，由于歷史原因，醫(yī)療質(zhì)量管理長期在醫(yī)務(wù)處分管，獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室后，一旦與醫(yī)務(wù)處職能劃分不清，很容易出現(xiàn)扯皮的現(xiàn)象。

表1 醫(yī)院床位數(shù)與是否獨(dú)立設(shè)置質(zhì)管辦的醫(yī)院比例

2.3 不同地區(qū)間組織形式差異

從地域分布上來看，獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室的醫(yī)院主要集中在華東地區(qū)，調(diào)查的華東地區(qū)17所醫(yī)院中有近六成獨(dú)立設(shè)置，以山東省與浙江省獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理處的比例最高，調(diào)查的山東省3所醫(yī)院均為獨(dú)立建制，調(diào)查的4所浙江省的醫(yī)院中有3所獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理處。調(diào)查6所江蘇省內(nèi)醫(yī)院，有3所為獨(dú)立設(shè)置，占50%。說明華東地區(qū)醫(yī)院質(zhì)量管理組織建制意識最強(qiáng)。由于抽樣或樣本量過少的原因，可能存在以偏概全的問題。詳見表2。

表2 不同地區(qū)間是否獨(dú)立設(shè)置質(zhì)管辦的醫(yī)院比例

2.4 醫(yī)院規(guī)模與質(zhì)量管理人員配比差異

在人員配比上，調(diào)查的2 8所醫(yī)院質(zhì)量管理人員/床位比平均為1∶537，從事質(zhì)量管理人員多數(shù)為5～9人。無論是相對較小、中等規(guī)模的醫(yī)院，還是較大規(guī)模的醫(yī)院，均有超過50%的醫(yī)院配備有專職人員5～9人。質(zhì)量管理工作人員數(shù)量與床位數(shù)量基本相一致，僅個別2 000張以下床位的醫(yī)院配備有10人以上的質(zhì)量管理隊伍，也有個別床位超過3 000張的醫(yī)院僅有5人以下的質(zhì)量管理隊伍，力量相對薄弱。詳見表3。

表3 醫(yī)院床位數(shù)與質(zhì)量管理人員數(shù)量比較

從質(zhì)量管理辦公室職責(zé)與人員配備及背景來看，總體而言調(diào)查的28所醫(yī)院并無規(guī)律可循，醫(yī)院情況不一。人員背景包括臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生管理、統(tǒng)計學(xué)等專業(yè)，質(zhì)量管理辦公室職責(zé)兼顧了醫(yī)療質(zhì)量管理的大部分內(nèi)容，如手術(shù)管理、病歷管理、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理、合理用藥管理等方面。各醫(yī)院根據(jù)質(zhì)量管理人員數(shù)量及專業(yè)來進(jìn)行分工，人多多干，人少少干。

3 討論

合理的質(zhì)量管理架構(gòu)可以促進(jìn)質(zhì)量管理工作。關(guān)于質(zhì)量管理組織的架構(gòu)設(shè)置，各醫(yī)院仍都在積極探索中，個別醫(yī)院甚至經(jīng)歷了合分合的過程。目前尚未有一個公認(rèn)的先進(jìn)模式可以簡單搬用套用。2016年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會以主任令的形式頒布了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，辦法對醫(yī)療質(zhì)量管理組織的職能與職責(zé)做了規(guī)定，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)與考核制度，但對醫(yī)院的組織形式未作要求。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理的主要內(nèi)容，不管是哪種形式的質(zhì)量管理組織，都不能脫離醫(yī)療質(zhì)量管理。目前國內(nèi)各醫(yī)院質(zhì)量管理的職責(zé)劃分不一，因為歷史沿革等原因，從事質(zhì)量管理的人員素質(zhì)也參差不齊，管理水平高低不一。

3.1 質(zhì)量管理組織形式地域差異明顯

總體情況來看，華東地區(qū)獨(dú)立設(shè)置質(zhì)量管理辦公室的醫(yī)院比例相對較高，并有將醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室與醫(yī)療質(zhì)量管理明確區(qū)分的趨勢，越來越重視醫(yī)院整個“大質(zhì)量”的流程管理，而不僅僅局限于醫(yī)療質(zhì)量。但目前多數(shù)醫(yī)院設(shè)置的獨(dú)立質(zhì)量管理辦公室與醫(yī)務(wù)處等其他職能部門平級，分別向不同的分管院長或一把手院長負(fù)責(zé)，這種組織形式可能會面臨部門職能分工不明確、工作互相推諉的問題。單純靠各部門自覺主動的合作并非長久之計，缺乏約束力，還需要進(jìn)行制度上的變革。醫(yī)院質(zhì)量管理專職部門應(yīng)直接向院長負(fù)責(zé)，其級別高于其他職能部門半級，其他職能部門向質(zhì)量管理專職部門負(fù)責(zé)。

3.2 質(zhì)量管理專職部門職能有待進(jìn)一步明確

各醫(yī)院組織架構(gòu)多樣的根本原因還是在各部門職能劃分不明確，應(yīng)將“大質(zhì)量”與“小質(zhì)量”區(qū)分開來。“小質(zhì)量”主要由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感等部門進(jìn)行專業(yè)的對口管理，“大質(zhì)量”可采用項目式管理，以項目為主線，梳理流程，重點(diǎn)解決跨部門的聯(lián)合工作。

3.3 從事質(zhì)量管理的人員培訓(xùn)需加強(qiáng)

由于歷史原因，各醫(yī)院從事質(zhì)量管理的人員專業(yè)背景不一，大部分未接受系統(tǒng)的質(zhì)量管理知識及管理工具的培訓(xùn)。從事質(zhì)量管理的人員還停留在經(jīng)驗式管理，甚至對醫(yī)院制定的質(zhì)量管理方面的措施與策略不能理解。醫(yī)院需要加強(qiáng)對質(zhì)量管理人員的在職繼續(xù)教育，以提高管理隊伍的知識化、專業(yè)化及管理工作的科學(xué)化。

3.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)

質(zhì)量管理一項重要工作是收集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)，將分析結(jié)果用于輔助決策。由于手段的落后，一些醫(yī)院在很多環(huán)節(jié)還需要人工去記錄、統(tǒng)計，收集數(shù)據(jù)的過程花費(fèi)大量人力、精力，也導(dǎo)致質(zhì)量管理工作的深度與廣度無法得到延伸。充分利用信息化手段，利用信息系統(tǒng)抓取數(shù)據(jù)，既能增強(qiáng)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，又可有效減少人工在數(shù)據(jù)收集環(huán)節(jié)的勞動，質(zhì)量管理人員將更多的精力用于數(shù)據(jù)分析、對策改進(jìn)，把質(zhì)量管理工作做深做細(xì)。

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