郭璐映 劉 儒 李 新

(南陽市中心醫(yī)院心電生理科，河南 南陽 473000)

房室傳導阻滯是臨床上較為常見的心律失常之一，多發(fā)于老年人群〔1〕。大部分房室傳導阻滯需植入永久性人工起搏器治療〔2〕。目前，臨床上最廣泛的治療方式為右心室心尖部起搏，雖然可有效解決疾病引起的各種并發(fā)癥，但在一定程度上改變了心室激動的正常順序，易引發(fā)醫(yī)源性左束支傳導阻滯，患者長期處于該狀態(tài)下可能導致心功能受損。P波離散度(Pd)是反映心房內部依從性及非均性電活動的指標，可以預測心律失常發(fā)生情況。關于右心室間隔部起搏是否會增加老年房室傳導阻滯患者Pd，并進一步影響患者心臟血流動力學的相關報道現仍比較缺乏〔3〕。鑒于此，本文通過研究右心室間隔部起搏對老年房室傳導阻滯患者Pd及心臟血流動力學的影響，旨在為臨床老年房室傳導阻滯治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2016年9月南陽市中心醫(yī)院收治的老年房室傳導阻滯患者84例。納入標準：(1)均經臨床檢查、影像學檢查及心電圖檢查確診為房室傳導阻滯，需置入心臟起搏器治療；(2)年齡≥65歲；(3)臨床病歷資料完整。排除標準：(1)預計生存期<12個月；(2)合并肝、腎、肺等臟器功能嚴重障礙者；(3)合并心臟器質性病變者；(4)有心臟手術史者。根據隨機數字表法分為研究組與對照組，每組42例。研究組男20例，女22例，年齡66～82歲，平均(72.35±5.23)歲；合并基礎疾?。焊哐獕?1例，冠心病3例。對照組男18例，女24例，年齡65～82歲，平均(72.15±5.38)歲；合并基礎疾?。焊哐獕?2例，冠心病2例。兩組性別、年齡及基礎疾病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間存在可比性?；颊呔炇鹬橥鈺撛簜惱砦瘑T會批準此次研究。

1.2研究方法 患者均予常規(guī)心臟起搏器植入手術治療，其中對照組于右心室心尖部植入起搏器，研究組于右心室間隔部植入起搏器。電極定位主要通過起博心電圖以及X線進行判定。右心室間隔部起搏器于左前斜45°投照位頭部盡量與室間隔垂直，起搏心電圖呈左束支傳導阻滯圖形，心電軸正?；蜉p微偏右，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波群主波向上，aVL導聯QRS波群主波向下。右心室心尖部起搏心電圖呈左束支傳導阻滯圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波群主波向下，心電軸偏左。起搏器采用Medtronic與StJUDE公司生產的單腔與雙腔起搏器，起搏參數分析儀采用Medtronic 5318型，電極采用Medtronic與StJUDE公司生產的CAPSUREFIX 5076型電極或MEDICAL TENDRIL 1688T型電極。

1.3觀察指標

1.3.1心電圖檢查 所有患者分別于術前、術后6個月進行12導聯心電圖測量，速度為25 mm/s，振幅0.1 mV/mm，每次測量導聯至少10個，每個導聯取5個P波時限，取其平均值作為P波持續(xù)時間，記錄最小P波時限(Pmin)及最大P波時限(Pmax)，Pd= Pmax-Pmin。

1.3.2心臟血流動力學指標 分別于術前、術后6個月應用HP5500型彩色多普勒超聲測量心臟指數(CI)、每搏輸出量(SV)及E峰與A峰最大充盈速度比值(E/A)。持續(xù)性心房顫動診斷標準：發(fā)作持續(xù)時間>48 h且無法自行轉復的心房顫動。房性心律失常分級標準采用Kleiger分級法：無房性期前收縮為0級；偶發(fā)房性期前收縮為1級；頻發(fā)房性期前收縮為2級；多源性房性期前收縮為3級；成對的房性期前收縮為4級；短陣房性心動過速、心房撲動或房顫為5級；多源性房性心動過速為6級。

1.3.3隨訪 患者均完成12個月的隨訪。觀察術后6個月兩組持續(xù)性心房顫動與房性心律失常情況，并于術后12個月應用HP5500型彩色多普勒超聲測量左室舒張末內徑、左室射血分數、左室內徑縮短分數。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術前后Pd及Pmax水平對比 術前兩組Pd、Pmax水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后6個月兩組Pd、Pmax水平均較術前顯著升高，研究組Pd、Pmax水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組手術前后心臟血流動力學指標水平對比 術前兩組CI、SV及E/A水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6個月，對照組CI、SV及E/A水平較術前顯著降低(P<0.05)，研究組CI、SV以及E/A水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組手術前后Pd及Pmax水平對比

與術前比較：1)P<0.05；下表同

表2 兩組手術前后心臟血流動力學指標水平對比

2.3術后6個月兩組持續(xù)性心房顫動與房性心律失常情況對比 術后6個月，研究組持續(xù)性心房顫動〔5例(11.90%)〕與3～4級房性心律失常人數占比〔4例(9.52%)〕均明顯低于對照組〔13例(30.95%)，33例(78.57%)；χ2=4.525,40.623;均P<0.05〕。

2.4兩組術后12個月心功能指標水平對比 見表3。術后12個月，研究組左室射血分數明顯低于對照組，而左室內徑縮短分數、6 min步行距離明顯高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組術后12個月的心功能指標水平對比

3 討 論

生理性起搏對心房心室收縮的協調性和左右心室收縮的同步性均有較高的要求。目前，心臟起搏器主要應用于臨床重度房室傳導阻滯患者中，有效保證了患者的生命健康安全〔4，5〕。但傳統(tǒng)右心室心尖部起搏電激動從右心室心尖部開始擴散，然后激動右心室間隔部，左心室主要依靠心肌的傳導進行，傳導速度低于浦肯野纖維，在一定程度上改變了患者心室激動的正常順序，引起左右心室收縮不同步，可能進一步導致心臟功能受損，不利于預后〔6〕。隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提高以及人工材料的逐漸發(fā)展，主動螺旋電極技術開始被應用于起搏器中，從而促使右心室間隔部起搏也開始應用于臨床治療中。該治療方式由于起搏點與正常傳導系統(tǒng)相似度更高，更符合心室內生理傳導順序，因此，在理論上更適合房室傳導阻滯患者〔7〕。

Pd及Pmax是近年來新提出的心電圖指標，可以反映心房傳導紊亂及竇性傳導同步性，其水平越高表明心房內部傳導依從性越差。國外有研究表明，冠心病左心功能不全患者存在Pd以及Pmax異常升高〔8〕。本研究結果表明右心室間隔部起搏對老年房室傳導阻滯患者的Pd以及Pmax影響更小，對竇性脈沖傳導同步性影響更低。其中主要原因可能在于右心室心尖部起搏順序與患者生理性起搏相悖，從而可能導致術后心室內非均質性電活動增強〔9，10〕。

此外，術后6個月研究組CI、SV及E/A水平均明顯高于對照組，這符合趙波等〔11〕和吳磊〔12〕的報道，提示了心室收縮同步性和心室電激動順序可以影響心臟血流動力學和心功能，而右心室間隔部起搏應用于老年房室傳導阻滯中，對患者的心臟血流動力學影響較小。主要原因：右心室間隔部起搏患者的心室激動順序主要是從右心室間隔部朝雙心室以及由心室心尖部擴散，因此雙心室的激動基本一致，有利于維持心室正常激動順序以及同步性，進一步達到改善血流動力學的目的。另外，右心室間隔部起搏應用于老年房室傳導阻滯中，不會對患者心功能造成嚴重影響。究其原因，筆者認為右心室心尖部起搏時的電激動主要是從右心室心尖部開始擴散，隨后激動右心室間隔部，而左心室激動主要是通過心肌進行傳導，傳導速度較慢，從而導致左心室內與雙心室間的電同步發(fā)生紊亂，進一步導致心室舒張與收縮不協調，長此以往導致了患者心功能惡化〔13，14〕。術后6個月研究組持續(xù)性心房顫動與3～4級房性心律失常人數占比均明顯低于對照組，說明右心室間隔部起搏可有效降低術后心律失常及心功能異常的發(fā)生率。分析原因，作者認為右心室間隔部起搏順序與患者生理性起搏順序相似，加之心臟收縮同步性與協調性更好，從而可有效達到以上效果〔15，16〕。綜上所述，右心室間隔部起搏不會對老年房室傳導阻滯患者的Pd以及心臟血流動力學造成嚴重影響，且有利于促進心功能恢復，同時有效降低術后心律失常發(fā)生率。

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