梅松原 魏金花 韓秋麗 石 巖

(哈爾濱242醫(yī)院婦科，哈爾濱 150066)

剖宮產瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵著床于既往剖宮產瘢痕處的異位妊娠，較為罕見，可導致胎盤植入、子宮破裂甚至孕產婦死亡，是剖宮產術后遠期潛在的嚴重并發(fā)癥。CSP的臨床表現多樣，目前尚缺乏統一的治療規(guī)范。隨著二胎政策放開，CSP患病率明顯增加。本文報道同一患者2次CSP，從病例特點、診斷和治療方案及2次介入的對比等多角度進行分析總結，現報道如下。

1 臨床資料

患者2007年子宮下段剖宮產術，分別于2010、2015年因CSP入我院治療，報道如下。

第1次入院：34歲，因“停經44 d，藥物流產后陰道流血9 h”于2010年8月5日入院。患者平素月經規(guī)律，經期3～5 d，周期28 d。末次月經：2010年6月22日。生育史：G2P1，2007年剖宮產1次。停經42 d超聲檢查提示宮腔內子宮下段見妊娠囊，大小2.0 cm×1.8 cm，藥物流產失敗，刮宮后出現持續(xù)陰道流血，經縮宮素靜點止血對癥治療，陰道流血增多無改善，轉入我院。我院超聲檢查提示：宮底內膜清晰，厚約0.5cm，子宮下段內膜不清晰，子宮下段可見一低回聲區(qū)，2.9 cm×2.7 cm，邊界尚清晰，內部回聲尚均勻，其前緣距離前壁漿膜層4.3 mm。查體：血壓86/50 mm Hg，脈搏74次/min，體溫36.3 ℃，呼吸19次/min。貧血貌，心肺無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛。婦科檢查：陰道大量血凝塊，宮頸常大，自宮頸口活動性出血，子宮增大，質軟，余無異常。血常規(guī)：Hb 70g/L，Hct 21.7%。血β-hCG 21 244 IU/L，肝腎功及凝血象均未見異常。入院診斷：CSP，藥物流產術后繼發(fā)中度貧血。鑒于患者出血較多，入院后給予輸血止血對癥宮腔壓迫治療，行雙側子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)，見圖1，術中使用甲氨蝶呤25 mg。術后患者陰道流血量明顯減少，監(jiān)測血β-hCG成階梯性下降。8月22日血β-hCG 284 IU/L。超聲檢查：子宮下段宮腔內可見2.6 cm×1.4 cm低至無回聲，延續(xù)至宮頸內口，形態(tài)欠規(guī)則，內見少許強回聲條索(圖2)。宮腔鏡檢查：宮腔內前壁下段剖宮產瘢痕處陳舊機化組織，呈不規(guī)則團塊狀，剖宮產瘢痕缺陷(cesarean scar defect, CSD)。與患者溝通病情行，局麻宮腔鏡下妊娠病灶切除術，切除機化妊娠組織約15 g，出血30 ml。術后病理：妊娠機化，壞死及瘢痕組織(圖3)。8月29日復查陰式超聲宮腔線清晰，內膜0.5 cm，未見異常，患者出院。出院后3周血hCG降至正常，繼續(xù)隨訪3個月，月經恢復正常規(guī)律。

第2次入院：38歲，因“停經77 d，流產后陰道大量流血2 h”于2015年2月6日入院。末次月經：2014年11月21日。 2015年2月6日行藥物流產未見妊娠囊排出，遂行刮宮術，術中出血約500 ml，刮出組織未見妊娠囊，陰道填砂壓迫止血后來我院。超聲檢查示子宮下段異常回聲，可見稍強回聲6.0 cm×3.8 cm，其內可見孕囊1.9 cm×1.0 cm，形態(tài)略欠規(guī)則，子宮下段肌層連續(xù)性尚完整，最薄處2.7 mm(圖4)。 查體： 生命體征平穩(wěn)，心肺無異常，腹平軟，無壓痛反跳痛。婦科檢查：陰道填紗狀態(tài)，無明顯出血，宮頸口未開，子宮稍增大，質軟，余無異常。心電胸片，肝腎功及凝血象均未見異常。Hb 121g/L。血β-HCG 11 080 IU/L。既往2012年4月5日妊娠43 d，孕囊位置正常，成功行人工流產術。入院診斷： CSP，人工流產術后。入院后完善相關檢查，再次行局麻下雙側子宮動脈栓塞術(圖5)，輸液，備止血藥、縮宮素及搶救設備，超聲引導下刮宮術，術中出血300 ml。術后病理：蛻膜組織，少量滋養(yǎng)細胞絨毛(圖6)。2月10日血β-hCG 8020 IU/L, 予甲氨蝶呤50 mg分臀肌注。2月13日血β-hCG>5804 IU/L，2月17日血β-hCG>3777 IU/L。2月22日復查陰式超聲宮腔線清晰，內膜0.6 cm，未見異常，血β-hCG>1025 IU/L，患者出院。出院后3周血hCG降至正常。隨訪3個月，月經恢復正常。

圖1 子宮動脈造影，箭頭所示為子宮動脈主干 圖2 超聲示宮腔內可見2.6 cm×1.4 cm低至無回聲，延續(xù)至宮頸內口，形態(tài)欠規(guī)則低回聲 圖3 妊娠機化，壞死及瘢痕組織(HE染色 ×100) 圖4 超聲示子宮下段異?；芈?，肌層連續(xù)性尚完整，最薄處2.7 mm 圖5 子宮動脈造影，白色箭頭為子宮動脈主干，與圖1對比，子宮動脈主干變細，黑色箭頭為開放的側支循環(huán) 圖6 蛻膜組織，少量滋養(yǎng)細胞絨毛(HE染色 ×100)

2 討論

CSP于1978年由Larsena和Solomon首次報道并提出概念，CSP發(fā)病率逐年上升，國外發(fā)病率1∶2216～1∶1800，占有剖宮產史婦女的1.15%[1]。2010年世界衛(wèi)生組織的一份報告指出，中國的剖宮產率已達46.2%，國內發(fā)病率近十年從7∶100 000升至36.2∶100 000[2]。伴隨我國二胎政策放開，CSP檢出率也成上升狀態(tài)。二次CSP時有發(fā)生，Maymon等[3]研究顯示，CSP再次妊娠生育結局多數是良好的，孕期和分娩時發(fā)生并發(fā)癥的風險并不比正常有剖宮產史的孕婦高，重復發(fā)生CSP的風險為25%。由于CSP出現癥狀的早晚不一，與剖宮產術后時間無關，易于誤診，早期診斷存在困難。血hCG能夠輔助評估滋養(yǎng)細胞活性及子宮破裂風險，經陰道超聲(transvaginal ultrasonography, TVS)和MRI可以提高診斷準確性，逐漸成為診斷CSP的金標準。CSP發(fā)病機制尚不明確，診斷也無國際統一標準，治療沒有統一的循證醫(yī)學指南[4]。治療多樣化，可選擇的方法多達12余種:局部血管硬化技術、UAE、藥物保守治療、保留生育功能的陰式手術、宮腹腔鏡手術、全子宮切除術、高強度聚焦超聲等[5]，多種方法各有優(yōu)點。李正子等[6]報道外突型CSP行陰式手術效果良好。依據2016年CSP診斷與治療共識[7]，根據臨床表現及超聲特點我國將CSP分為3型:Ⅰ型,瘢痕處宮腔內孕囊存活型;Ⅱ型,瘢痕處肌層內孕囊型;Ⅲ型,包塊型或類滋養(yǎng)細胞疾病型。專家共識突出CSP治療應清除妊娠組織，減少出血，保留生育功能，結合患者意愿,權衡利弊選擇更加微創(chuàng)化、個體化、精準化的治療方式。

本例的特點：①CSP易于誤診。應該對醫(yī)源性疾病給予早期高度重視。CSP 的臨床表現呈多樣性，孕早期的臨床經過可與正常宮內妊娠一樣，如停經、子宮增大及血 β-hCG 升高等，也可表現為孕早期出血及下腹痛，所以誤診率較高。李蘇萍等[8]報道 53 例首診的 CSP 33.9% (18/53) 誤診為宮內早孕；30.2%( 16/53) 診斷為陰道出血原因待查和子宮下段混合性包塊待查；3.8% (2/53) 分別誤診為先兆流產和滋養(yǎng)細胞腫瘤；只有 28.3% (15/53) 首次診斷為CSP。本例初診依據患者病史及超聲檢查未明顯提示CSP，入院診斷為Ⅰ型CSP,行UAE聯合藥物及宮腔鏡病灶切除術，轉歸良好，再次妊娠仍為CSP，門診仍沒有完全重視，導致誤診誤治。②早期診斷是處理CSP的關鍵。TVS、MRI可作為首選篩查診斷依據。對于血流動力學異常及持續(xù)性陰道出血者應急診手術，避免期待治療和盲目刮宮。③同為介入治療，2次均有效，但效果不同?；颊呷朐呵霸\斷不明，盲目刮宮，持續(xù)出血，經子宮動脈血管介入達到穩(wěn)定血液動力安全，結合藥物及手術達到終止妊娠目的，而再次入院時進行血管介入，見子宮動脈主干變細，側枝循環(huán)建立開放，栓塞效果欠佳，介入后刮宮失血較多。④CSP是剖宮產術后概率事件，再次CSP介入治療有效。該患者首次CSP術后2年曾有過一次活胎人工流產，說明孕囊絨毛附著位置極為關鍵。患者于4年后重復CSP再次急診介入治療有效，但要注意介入后手術時機。Chou等[9]報道為減少清宮術中出血及預防術后出血的發(fā)生，可于術前24 h內進行選擇性雙側UAE，臨床證實安全有效。我們考慮到患者子宮動脈變異，血管側支開放程度，結合超聲引導后及時刮宮，失血量仍達300 ml，可見，對于重復介入治療CSP有待進一步認識。⑤保留生育功能的手術可以達到終止妊娠目的。首次入院UAE后，為進一步明確剖宮產缺陷及妊娠組織殘留行宮腔鏡檢查提示CSD，宮內妊娠組織殘留，行宮腔鏡電切術，切除病灶，改善臨床癥狀。⑥本例拒絕修復性手術，結合CSP缺少修復術后再次妊娠的循證醫(yī)學證據，實施保守的清宮手術，CSD病因沒有糾正，并且可能存在子宮組織丟失，加重CSD,繼而重復CSP，甚至孕晚期兇險型前置胎盤可能。

CSP治療的目的在于及時終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，以保留患者的生育功能，同時要盡量避免再次CSP。因CSP患者多存在CSD，所以治療CSD成為避免再次CSP的關鍵，手術切除瘢痕缺陷可避免再次CSP。①宮腔鏡電切術[10]：將宮腔內有活瓣作用的剖宮產切口下緣切除，修復缺損，以利于經血流出，損傷小，操作簡單。Raimondo等[11]報道87.0%的患者癥狀能得以改善。但無法縫合，未能對瘢痕缺陷進行真正的修補，若再次妊娠仍可發(fā)生CSP。②陰式手術：能有效減少月經量，但手術視野窄，需要術者熟練的手術技巧，術者于子宮表面用手指觸摸及超聲等輔助定位，難以保證定位的準確性，若存在子宮瘢痕處與腹壁或膀胱粘連，易損傷膀胱及尿道。③腹腔鏡手術：Li 等[12]通過對比宮腔鏡與腹腔鏡手術切除瘢痕組織，認為對于有生育要求且瘢痕缺陷肌層厚度<3.5 mm或前壁瘢痕缺陷≥50.0%面積的患者，選擇腹腔鏡手術更合適； 肌層厚度≥3.5 mm或前壁瘢痕缺陷<50.0%選擇宮腔鏡手術較好。④宮腹腔鏡聯合治療[13]：宮腔鏡檢查定位準確，瘢痕缺陷部位切除徹底，腹腔鏡手術可分離盆腔粘連，恢復子宮、膀胱的解剖位置，腹腔鏡下全層縫合后再次用宮腔鏡進行評估，確?？p合效果。可見，宮腹腔鏡聯合手術徹底切除CSD，全層縫合，恢復子宮解剖，有效減少CSP的發(fā)生。此外，國外研究[14，15]結果表明多次剖宮產不僅可以增加CSD的發(fā)生率，還可能增大瘢痕缺陷的面積，因此，嚴格控制剖宮產指征，減少剖宮產次數，可降低CSD發(fā)生，減少CSP。

可見，對于有生育要求的患者，各種非修復性手術不能去除病因，手術切除病灶修復缺陷可能是最佳選擇方案。對于不同妊娠時期的CSP，處置不同，但缺少循證醫(yī)學佐證。Hoshino等[16]認為CSP在7周以內妊娠囊、子宮內膜、肌層粘連并不那么緊密，在超聲監(jiān)測下抽吸孕囊是安全有效的，孕周>8周、孕囊>6 cm，介入術后不適合選擇清宮術，可考慮行手術切除病灶。手術清除瘢痕部位異位妊娠組織同時縫合裂口是治療CSP的最佳方法[17，18]?？傊诟鞣N治療方案中，以UAE治療結合宮腹腔鏡治療最為有效[19]，戚燕妮等[20]報道腹腔鏡下子宮動脈阻斷、病灶切除及子宮修補術治療Ⅱ型剖宮產瘢痕妊娠安全有效。

根據本例CSP的處理難點主要有以下幾個方面：①不能及時診斷，誤診誤治，盲目清宮，危及生命；②缺乏經驗，不能明確分型，合理選擇個體化治療方案；③搶救能力，有高超的TVS、MRI、介入及宮腹腔鏡技術；④CSD的手術修復對術者經驗及技術要求高。

盡管本例CSP治療尚存在諸多問題，但能警示我們對CSP提高重視程度，不具備搶救診治能力的醫(yī)院建議轉診到設施完善，診療水平高的醫(yī)院實施治療。我們應結合2016年中華醫(yī)學會計劃生育學會分會制定的“CSP診治共識”，指導臨床工作，規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療風險防范，同時建議大的研究中心能夠建立具備充分循證醫(yī)學證據的治療指南。

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