劉 煜 宋雪冰 張午臨

(邯鄲市中心醫(yī)院胸外科，邯鄲 056008)

目前，電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已被應用于各種胸外科手術，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會早在2006年就將VATS作為治療早期肺癌的標準方法[1]。VATS具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕、并發(fā)癥少及療效確切的優(yōu)點，目前正在逐步替代傳統(tǒng)開胸手術。在國內(nèi)，VATS目前已被廣泛用于治療肺癌，胸腔鏡肺葉切除術也被廣泛認可，目前應用較多的是“三孔法”胸腔鏡下肺葉切除手術，“三孔”即觀察孔、主操作孔及副操作孔，但三孔法也存在一些弊端，比如背部切口疼痛，感覺及運動障礙等[2]。隨著對三孔法的不斷探討及優(yōu)化，出現(xiàn)單操作孔胸腔鏡肺葉切除術，但臨床效果及安全性有待探討[3]。我們采用前瞻性隨機對照研究對我院2012年1月～2016年1月62例肺癌采用單操作孔或傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺葉切除術的臨床療效進行比較，旨在為臨床治療提供一定依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過(批準文號：邯醫(yī)倫字2011第0042號)，所有患者簽署知情同意書。病例選擇標準：腫瘤直徑0.5～3.5 cm，無手術相關禁忌證，無合并重要臟器功能障礙，排除臨床分期Ⅲ期以上患者。2012年1月～2016年1月62例肺癌在我院接受肺葉切除術，術前經(jīng)CT引導穿刺活檢或術中冰凍切片確診為肺癌，均為單發(fā)。按患者入院順序編號采用隨機數(shù)字表分為單孔組(n=31)與三孔組(n=31)。單孔組采用單孔操作胸腔鏡肺葉切除術，三孔組采用傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺葉切除術。2組患者年齡、性別、病理類型、切除部位、TNM分期及分化程度等無顯著性差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組手術均由同一組醫(yī)生完成操作。采用雙腔氣管插管全身麻醉。健側臥位，健側單肺通氣。采用30°胸腔鏡。

1.2.1 單孔組 胸腔鏡觀察孔放在患者患側腋后線第7或第8肋間。首先于該處沿肋間做一長約1.5 cm切口，電刀切開胸壁和肋間肌肉，行健側肺單肺通氣，刺破壁層胸膜后，術側肺萎陷，置入trocar和30°胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)有無廣泛致密粘連、有無播散轉移、肺裂發(fā)育情況、確定病灶位置、觀察病灶與肺門關系。經(jīng)初步判斷后，如果能實施VATS，則根據(jù)病變所處肺葉選擇腋前線第4或第5肋間(一般肺上葉選擇第4肋間，肺下葉選擇第5肋間，亦有少數(shù)肺上葉選擇第3肋間)做長3～5 cm切口，從肋間隙進胸，主刀一手持吸引器，另一手持電凝鉤或超聲刀從操作孔伸入胸腔進行手術操作。用電凝鉤或超聲刀進行組織游離、止血，吸引器進行鈍性分離。肺葉切除均為解剖性肺葉切除，上、中葉切除采用單向式方法進行，即按靜脈、動脈、支氣管、肺裂順序游離切斷；下葉按肺裂、動脈、靜脈、支氣管順序游離切斷，若肺裂發(fā)育不良，也可采用單向式方法切除下肺葉。肺葉動靜脈、支氣管、肺裂用內(nèi)鏡切割縫合器切斷，小血管用內(nèi)鏡血管鎖閉合后切斷。肺葉切除后裝入手套內(nèi)于操作孔取出，并進行系統(tǒng)性淋巴結清掃，右側清掃2、4、7、9、10、11組，左側清掃4、5、6、7、9、10、11組。術畢于胸腔鏡孔置入1根胸腔引流管，胸管頭端放至胸頂部，近胸壁出口處剪側孔，若試水時有明顯且不能修補的肺漏氣，則從前胸壁切口另置1根上胸腔引流管[4]。

1.2.2 三孔組 在側后胸壁另做一個1.5～2.5 cm切口作為副操作孔，助手用副操作孔置入器械協(xié)助主刀完成手術，部分血管及支氣管也從副操作孔進行切割縫合，胸管置放方法及其他手術操作與單孔組基本一致。

1.3 觀察指標

手術時間(切皮至縫合的時間)、術中出血量(術中麻醉師統(tǒng)計的出血量)、引流管留置時間(拔管指征：術后復查胸片未見明顯積氣、積液，24 h總引流<200 ml，且患者無明顯的胸悶、胸痛、氣促等癥狀)、淋巴結清掃數(shù)目、術后住院時間(出院標準：切口愈合，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已處理且穩(wěn)定)、術后并發(fā)癥及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價術后疼痛。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2組手術均順利完成，無中轉、再次手術及圍手術期死亡等情況。2組患者手術時間、術中出血量、胸管留置時間、淋巴結清掃數(shù)目、術后住院時間、術后并發(fā)癥等均無顯著性差異(P>0.05)，見表2。單孔組出現(xiàn)肺不張、心房纖顫(房顫)及切口感染各1例；三孔組出現(xiàn)肺不張和房顫各1例，切口感染2例。出現(xiàn)肺不張的2例給予翻身拍背、霧化吸入、必要時抗感染治療等措施后分別于術后第6、8天肺復張；2例房顫經(jīng)藥物復律治療(胺碘酮等)后好轉；切口感染的3例經(jīng)抗感染、加強換藥治療后均愈合良好。

術后輕～中度疼痛(VAS ≤6分)，無使用強鎮(zhèn)痛藥物者，單孔組術后第1、5 天 VAS評分顯著低于三孔組(P<0.05)，見表3。62例隨訪12～36個月，(18.4±6.4)月，未見腫瘤復發(fā)，無死亡。

表2 2組圍術期情況比較

表3 2組患者術后VAS評分比較 分

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌具有安全、可行及微創(chuàng)等優(yōu)點，較傳統(tǒng)開胸手術有明顯優(yōu)勢[5]。早期VATS采用輔助小切口，與傳統(tǒng)開胸手術相比手術創(chuàng)傷明顯減輕[6]。VATS肺癌根治術在不斷進行優(yōu)化與發(fā)展，已從胸腔鏡輔助小切口發(fā)展到現(xiàn)在的完全胸腔鏡下手術，切口也從最早5孔、4孔逐漸發(fā)展為現(xiàn)在形成共識和普遍采用的三孔法，包括胸腔鏡觀察孔、主操作孔、副操作孔[7]。三孔法VATS中，由于后胸壁有多層肌肉且血管豐富，因此，后胸壁切口容易出血，止血難，往往給手術帶來一定的困難[8]；且后胸壁肋間隙窄，手術器械對切口有較重的機械性擠壓，對肋間神經(jīng)刺激較大，故后胸壁切口的疼痛度往往較前胸壁切口更嚴重[9]。近年來，國內(nèi)外一些學者逐漸嘗試單操作孔胸腔鏡肺葉切除術，只需在前胸壁第4或第5肋間做1個操作孔，不需撐開肋骨，也能順利進行手術[10]。胡志亮等[11，12]研究顯示，單操作孔圍手術期無死亡發(fā)生，無再次開胸手術，手術時間及淋巴結清掃等方面與三孔法胸腔鏡肺葉切除術無顯著性差異。本研究結果顯示2組患者手術均順利完成，無中轉、再次手術及圍手術期死亡等情況，2組手術時間、術中出血量、胸管留置時間、淋巴結清掃數(shù)目、術后住院時間及術后并發(fā)癥等均無顯著性差異，單孔組術后第1、5天VAS評分均顯著低于三孔組(P<0.05)，表明2種手術方法的臨床療效及安全性相當，但單操作孔具有微創(chuàng)的優(yōu)點，疼痛指數(shù)低于三孔操作。

單操作孔胸腔鏡肺葉切除術的難點在于隆突下淋巴結及左側第4組淋巴結的清掃，切除肺葉前行隆突下淋巴結清掃，將要切除的肺葉牽拉暴露于隆突下有利于其清掃，左側第4組淋巴結清掃時先將迷走神經(jīng)及肺動脈干游離，分別采用吊帶牽開暴露氣管支氣管拐角區(qū)，必要時將動脈導管切斷[13]。其次，找到合適的解剖分離界面，全程直視下進行操作，有利于避免盲目操作對患者周圍組織造成損傷，對降低術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有重要意義。當肺裂發(fā)育良好時，一般先打開肺裂，遵循靜脈、動脈、支氣管的順序依次處理；當肺裂發(fā)育不完整時，可采用逆行的方法處理，即先處理肺靜脈、支氣管、肺動脈，最后處理葉間裂；處理血管時一定要在血管鞘內(nèi)處理，減少血管損傷幾率。術后密切觀察患者身體體征，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或者其他異常情況，立即采取有效措施處理，保障臨床預后質量。

綜上所述，單操作孔與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺葉切除術比較具有微創(chuàng)的優(yōu)點，治療肺癌技術上是切實可行及安全的。

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