謝鋒，朱芳，王紅巖，劉崢嶸，趙曉丹，樊小剛，韓宏民

（1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，沈陽(yáng) 110016； 2. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院心功能科，沈陽(yáng) 110016； 3. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院普外科，沈陽(yáng) 110016； 4. 沈陽(yáng)出入境檢驗(yàn)檢疫局國(guó)際旅行衛(wèi)生保健中心，沈陽(yáng) 110016）

重癥胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP） 是一種常見(jiàn)的急腹癥，臨床表現(xiàn)為從局部炎癥累及胰周組織到全身性病理狀態(tài)的進(jìn)展過(guò)程，易并發(fā)胰腺膿腫、假性囊腫等局部并發(fā)癥及腎功能不全、呼吸衰竭、心力衰竭、消化道出血、敗血癥等全身并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者死亡。目前SAP的治療仍以內(nèi)科治療為主，有創(chuàng)的操作為輔［1-2］，臨床上急需尋找一種能夠降低SAP致死性并發(fā)癥的發(fā)生率從而降低死亡率的有效的微創(chuàng)治療方式。經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)是一種微創(chuàng)的簡(jiǎn)單的穿刺技術(shù)，能將膽汁從膽道內(nèi)直接引出至體外，最大限度地降低膽汁與胰液混合的概率。本研究回顧性分析了經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)對(duì)于SAP的并發(fā)癥的治療效果，旨在探討該治療方式在SAP治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年1月至2017年4月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院收治的65例SAP患者的病歷資料。其中，男49例，女16例，平均年齡 （44±28） 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且符合下列條件之一者：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺壞死；發(fā)生器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHEⅡ評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。

1.2 研究方法

將患者分為膽囊穿刺組 （44例） 和對(duì)照組 （21例） ，自出現(xiàn)腹痛開(kāi)始72 h內(nèi)接受經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)者納入膽囊穿刺組，未接受本項(xiàng)治療者納入對(duì)照組?；颊呷朐汉缶o予補(bǔ)液、抗炎、鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌等常規(guī)治療。隨訪至少6個(gè)月，觀察2組的死亡率及在治療中出現(xiàn)胰腺膿腫、假性囊腫、腎功能不全、呼吸衰竭、心功能衰竭、消化道出血、敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)由從事介入工作的影像科醫(yī)生完成。手術(shù)適應(yīng)證為CT檢查膽囊最大橫截面積不小于8 cm2，凝血酶原時(shí)間＜30 s。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，局部麻醉采用2%利多卡因，術(shù)中應(yīng)用地佐辛10 mg加250 mL生理鹽水持續(xù)緩慢靜脈滴入 （30滴/min） 。采用美國(guó)COOK公司21G引流套管針穿刺，導(dǎo)絲采用日本泰爾茂公司0.035英寸的泥鰍導(dǎo)絲，引流管采用美國(guó)波士頓科學(xué)公司8F豬尾引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)2組的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率進(jìn)行比較。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

膽囊穿刺組全部患者手術(shù)均獲成功，未出現(xiàn)并發(fā)癥。膽囊穿刺組死亡率 （13.64%） 低于對(duì)照組 （38.10%） ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05） 。膽囊穿刺組腎功能不全發(fā)生率 （27.27%） 低于對(duì)照組 （57.14%） （P ＜ 0.05） ；膽囊穿刺組呼吸衰竭發(fā)生率 （22.73%） 低于對(duì)照組 （52.38%） （P ＜ 0.05） ；膽囊穿刺組心力衰竭發(fā)生率 （11.36%） 低于對(duì)照組 （42.86%） （P ＜ 0.05） ；膽囊穿刺組消化道出血發(fā)生率 （4.55%） 低于對(duì)照組 （23.81%） （P ＜ 0.05） ；膽囊穿刺組敗血癥發(fā)生率 （18.18%） 低于對(duì)照組（42.86%） （P ＜ 0.05） ；彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生率膽囊穿刺組 （9.09%） 低于對(duì)照組 （23.81%） ，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05） ；膽囊穿刺組胰腺膿腫發(fā)生率 （22.73%） 低于對(duì)照組 （33.33%） ，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05） ；膽囊穿刺組假性囊腫發(fā)生率（18.18%） 低于對(duì)照組 （28.57%） ，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞ 0.05） 。見(jiàn)表1。

表1 膽囊穿刺組和對(duì)照組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的比較 （%）Tab.1 Mortality and incidence of the complications in gallbladder puncture and control groups （%）

3 討論

SAP屬于急性胰腺炎的特殊類(lèi)型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥，占全部急性胰腺炎的10%～20%。SAP腎臟損害的主要病理特征是腎小管壞死及間質(zhì)水腫，是由于體內(nèi)某些炎性細(xì)胞因子相互作用，導(dǎo)致免疫功能紊亂所致［3-4］。本研究結(jié)果提示膽囊穿刺可以降低SAP腎功能不全的發(fā)生率，分析原因可能是由于經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)將大多數(shù)膽汁引流至體外，使胰液與膽汁混合的機(jī)會(huì)減少，胰腺自身消化的能力降低，從而炎性細(xì)胞因子分泌減少所致。另外，約50%～70%的胰腺炎是膽源性的，膽囊穿刺引流可以有效控制膽系感染，改善肝臟功能，從而進(jìn)一步避免并發(fā)癥的發(fā)生［5］。呼吸衰竭也是SAP常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要病理特征為肺泡水腫或出血、間質(zhì)增厚及微小肺不張。研究［6-7］表明這是由于胰酶的降解產(chǎn)物、炎性細(xì)胞因子入血，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引發(fā)變態(tài)反應(yīng)所致。本研究結(jié)果提示膽囊穿刺可以降低SAP患者呼吸衰竭的發(fā)生率，這可能是由于膽囊穿刺通過(guò)膽胰分流減輕了膽系感染，使胰酶降解減少，炎性細(xì)胞因子分泌減少所致。心肌損害也是SAP的并發(fā)癥之一，其主要的發(fā)生機(jī)制是胰酶的降解產(chǎn)物和炎性細(xì)胞因子入血，除直接對(duì)心肌造成損傷外，還可通過(guò)收縮冠狀動(dòng)脈引發(fā)心肌缺血，從而導(dǎo)致心力衰竭或心律失常［8］。本研究結(jié)果提示膽囊穿刺可有效降低SAP患者心功能衰竭的發(fā)生率，考慮其原因也是通過(guò)膽胰分流，減少胰酶降解，降低炎性細(xì)胞因子分泌實(shí)現(xiàn)的。消化道出血也是SAP較常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要的出血血管包括脾動(dòng)脈、門(mén)靜脈及胰周血管，多由于嚴(yán)重感染侵蝕血管所引起，大出血多伴有嚴(yán)重壞死，死亡率為37.9%［9］，本研究中SAP死亡率為42.86%，與之相符。本研究結(jié)果顯示，膽囊穿刺可降低SAP患者全身敗血癥及消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，這可能也與減少炎癥介質(zhì)分泌，減輕血管侵蝕有關(guān)。通過(guò)減少以上全身并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)可有效提高SAP患者的存活率，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。

彌漫性血管內(nèi)凝血也是SAP的并發(fā)癥之一，發(fā)生原因可能是由于凝血因子大量消耗，引起的凝血功能異常所致［10］。本研究提示膽囊穿刺并不能有效降低彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率，提示膽胰分流并不能減少凝血因子在疾病中的消耗。另外，本研究顯示膽囊穿刺并不能降低胰腺膿腫及假性囊腫這2種局部并發(fā)癥的發(fā)生率，提示膽汁引流并不能對(duì)胰腺周?chē)植坎≡畹陌l(fā)展構(gòu)成影響。

綜上所述，經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)能夠有效降低重癥胰腺炎的腎功能不全、呼吸衰竭、心力衰竭、消化道出血、敗血癥等全身并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低死亡率；但對(duì)于減少胰腺膿腫和假性囊腫這2種局部并發(fā)癥及彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生并沒(méi)有幫助。

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