黃娟珍 葉文成

老年人群由于年齡較大，自身免疫力與抵抗力明顯下降，各器官功能嚴重退化，因此，針對老年患者手術，麻醉的選擇一直是研究的重點。目前，微創(chuàng)治療在臨床的廣泛應用，具有時間短、創(chuàng)口小的特點，但對術中麻醉也提出了更高的要求[1-2]。隨著老年患者腹腔鏡手術適應證范圍擴大，越來越多的老年人選擇微創(chuàng)手術，但由于術中操作、氣腹壓力可能刺激迷走神經，患者仍然會產生不同程度的疼痛感，且患者的血流動力學、血壓、心率等均會出現(xiàn)不同程度的變化，因此，腹腔鏡手術過程中，正確地選擇麻醉藥物成為促進手術順利完成的關鍵[3-4]。本文對我院采用依托咪酯、瑞芬太尼復合麻醉對老年腹腔鏡手術患者的麻醉效果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究對象均為2016年1月至2017年6月我院收治的進行腹腔鏡手術的老年患者113例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組。觀察組57例，男31例，女26例；年齡62～81歲，平均(69.5±3.8)歲；平均體質量(62.5±5.9)kg；其中胃腸手術15例，肝膽手術30例，婦科手術2例，腫瘤科手術10例。對照組56例，男29例，女27例；年齡63～79歲，平均(68.9±3.5)歲；平均體質量(63.3±5.5)kg；其中胃腸手術11例，肝膽手術31例，腫瘤科手術8例，婦科手術6例；兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組患者均排除心肺疾病。

1.2 方法 密切監(jiān)測患者術中呼吸、循環(huán)系統(tǒng)各項指標以及血氧飽和度、心電圖及麻醉深度。麻醉前給予0.3 mg阿托品肌注。

1.2.1 對照組 麻醉誘導給予丙泊酚1.5 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123137)靜脈注射，瑞芬太尼1 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)靜脈注射，術中給予0.6 mg/kg羅庫溴銨(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113296)維持肌松。手術結束前10 min停止兩組患者的麻醉藥物，給予12.5 mg多拉司瓊。

1.2.2 觀察組 麻醉誘導給予依托咪酯0.3 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H32022992)靜脈注射，瑞芬太尼1 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076)靜脈注射，術中給予0.6 mg/kg羅庫溴銨 (江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113296)維持肌松。手術結束前10 min停止兩組患者的麻醉藥物，給予12.5 mg多拉司瓊。

1.3 觀察指標和判定標準 觀察兩組麻醉誘導前后血壓、心率水平；鎮(zhèn)痛效果評分(1級為無痛，手術順利；2級為輕微疼痛，不影響手術；3級為明顯疼痛，并且患者伴有體動現(xiàn)象，需暫停手術；4級為患者嚴重疼痛，影響手術，加用麻醉劑)。采用韋氏評分量表(WAIS)對兩組患者術前、術后的認知功能進行評估，30分為滿分，重度評分分值＜10分，中度評分分值在10～20分，輕度評分為21～26分，正常為＞26分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件包，血壓、心率、WAIS、鎮(zhèn)痛評分等數(shù)據(jù)采用(±s)表示，行t檢驗，檢驗標準：P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后血壓、心率比較 兩組患者手術前與手術后收縮壓、舒張壓及心率比較均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。

2.2 兩組患者誘導、蘇醒、定向力恢復時間以及鎮(zhèn)痛評分比較 觀察組麻醉誘導時間(2.5±1.1)min，對照組麻醉誘導時間(4.1±2.5)min；觀察組較對照組時間明顯縮短，組間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組鎮(zhèn)痛評分(2.3±0.6)分，對照組(3.1±0.9)分，組間比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，兩組蘇醒時間、定向力恢復時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

2.3 兩組患者WAIS評分比較 兩組術前、術后1 d WAIS評分差異無統(tǒng)計學意義，術后3 d、5 d觀察組WAIS評分較對照組明顯升高，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05(表3)。

表1 兩組患者術前、術后血壓、心率比較(±s)

表1 兩組患者術前、術后血壓、心率比較(±s)

注：1 mmHg＝0.133 kPa。

組別 例數(shù) 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 心率/(次·min-1)術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 57 139.6±7.1 117.7±7.9 79.9±5.5 67.9±5.9 79.5±3.3 71.5±3.6對照組 56 138.8±6.6 118.2±8.2 80.2±5.6 67.3±5.1 78.8±3.9 71.6±3.9 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者誘導、蘇醒、定向力恢復時間以及鎮(zhèn)痛評分比較(±s)

表2 兩組患者誘導、蘇醒、定向力恢復時間以及鎮(zhèn)痛評分比較(±s)

組別 例數(shù) 誘導時間/min 蘇醒時間/min 定向力恢復時間/min 鎮(zhèn)痛評分/分觀察組 57 2.5±1.1 9.3±2.2 6.2±0.9 2.3±0.6對照組 56 4.1±2.5 9.9±2.6 6.2±1.2 3.1±0.9 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者WAIS評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者WAIS評分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d觀察組 57 27.5±1.9 26.8±1.8 27.9±0.9 27.7±0.5對照組 56 26.9±1.5 26.6±1.5 24.9±0.5 25.2±0.6 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著老年群體的機體功能下降，其麻醉風險相應增高，若麻醉不當，則可能導致老年患者神經系統(tǒng)短暫性損傷，甚至造成永久性損傷，還有可能引起思維、注意力、記憶力、意識等方面的障礙。因此，針對老年患者手術，如何正確的選擇麻醉一直是研究的重點。臨床上對芬太尼的使用較為普遍，但長時間、反復使用芬太尼，可能導致藥物在體內蓄積，蓄積的藥物術后釋放形成第二次峰值效應，可引起胸壁、腹壁肌肉僵直進而影響患者呼吸，同時延長患者術后蘇醒時間，此外，芬太尼還存在起效慢、作用弱等問題。研究表明，芬太尼可能產生遲發(fā)性呼吸抑制作用，不利于患者的恢復，因此，探索更加安全有效的麻醉方法尤為重要[5]。

瑞芬太尼是新型的μ受體激動劑，作用時間短，恢復快，瑞芬太尼在體內的代謝不依賴肝腎功能，經血液和組織非特異性酯酶水解代謝，且具有應激反應小的特點[6]。大劑量使用瑞芬太尼不會出現(xiàn)體內蓄積情況，對患者術后蘇醒的影響輕微。研究表明[7]，瑞芬太尼代謝不受抗膽堿脂酶藥物與血漿膽堿酶、肝功能與腎功能、體質量、年齡與性別等相關因素影響，經過組織非特異性酯酶水解與血漿代謝，輸注時間的長、短不會影響持續(xù)輸注后的半衰期，停止用藥后10 min內就可代謝干凈。

依托咪酯是一種咪唑類衍生物，是一種比較常用的麻醉藥物，麻醉效果較為理想，對患者的血壓、心率影響輕微，但是單獨給藥時，可能導致肌肉顫動等不良反應，鎮(zhèn)痛效果不理想[8]。研究表明[9-10]，在全身麻醉中應用依托咪酯復合瑞芬太尼的臨床麻醉效果理想，兩種藥物發(fā)揮協(xié)同作用，相互補充，可有效控制血流動力學的穩(wěn)定，減輕疼痛感，提高患者麻醉質量。

本次研究中，觀察組麻醉誘導時間(2.5±1.1)min，對照組麻醉誘導時間(4.1±2.5)min；觀察組較對照組時間明顯縮短，觀察組鎮(zhèn)痛評分(2.3±0.6)分，對照組(3.1±0.9)分，組間比較，P＜0.05；術后3 d、5 d觀察組WAIS評分較對照組明顯升高，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。這說明，依托咪酯、瑞芬太尼復合麻醉應用于老年腹腔鏡手術患者，更快速有效的將患者從清醒狀態(tài)過渡到可行手術的麻醉狀態(tài)，同時對患者的血流動力學的影響更小，麻醉效果更佳，患者疼痛感減輕的同時對患者術后認知功能的影響較低。綜上所述，依托咪酯復合瑞芬太尼具有協(xié)同作用，聯(lián)合作用下，患者的麻醉質量更高，影響更小，麻醉誘導快，鎮(zhèn)痛作用強，且患者術后不會出現(xiàn)認知功能障礙，在臨床麻醉應用中具有諸多優(yōu)勢。

[1]丁玲玲，張宏，米衛(wèi)東，等.右美托咪啶對老年患者在機器人輔助腹腔鏡手術麻醉蘇醒期及術后認知功能的影響[J].中南大學學報(醫(yī)學版)，2015，40(2)：129-135.

[2]蔡偉紅，鄭偉萍，應穎.不同麻醉藥物配伍對老年腹腔鏡手術患者術后認知功能的影響[J].中華全科醫(yī)學，2014，12(6)：899-901.

[3]陳延周，王斌.老年結直腸癌患者腹腔鏡手術不同麻醉方式的比較[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(11)：1099-1100.

[4]孔嵐，王建偉，周一.不同麻醉方法對老年腹腔鏡手術患者術后早期認知功能的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9(8)：5-7.

[5]林承雄.羅庫溴銨在老年患者腹腔鏡膽囊手術麻醉中的臨床應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014，23(8)：889-890.

[6]謝健，陳元利，歐陽玉芳.瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚在腦動脈瘤夾閉手術麻醉中的應用[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(16)：12-13.

[7]王苗級.丙泊酚與瑞芬太尼復合吸入麻醉在顱內動脈瘤夾閉術中的臨床應用分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8(19)：125-127.

[8]鄧彩英，覃兆軍，陳小波，等.丙泊酚聯(lián)合依托咪酯對全麻誘導氣管插管期間血流動力學的影響[J].廣東醫(yī)學，2012，33(3)：401-403.

[9]邊步榮，薛榮亮，郭宇峰，等.依托咪酯和丙泊酚對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后認知功能障礙的影響[J].中國藥房，2015(23)：3244-3246.

[10]王榮偉.依托咪酯復合瑞芬太尼靶控輸注麻醉誘導對老年高血壓患者血流動力學及插管應激反應影響[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45(3)：90-92.