袁洪霞 廖越 石國鳳 王天蘭

頸髓損傷(CSCI)，又可稱為頸部脊髓損傷，是一種非常嚴重的損傷，可出現(xiàn)四肢癱瘓引起損傷節(jié)段以下軀體運動和感覺功能障礙，它帶來了勞動力的喪失、功能障礙、經(jīng)濟困難等問題，給家庭和社會增添了沉重的負擔[1-3]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展以及脊柱內(nèi)固定理念的不斷成熟，使得更多的脊髓損傷患者存活了下來，并且治療效果也較前有所好轉(zhuǎn)，但大部分損傷后患者仍然遺留有嚴重的殘疾，如肢體運動功能障礙，嚴重時表現(xiàn)為四肢癱瘓[4]。貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院針灸康復科于2017-02-26收治1例頸髓損傷并四肢癱患者，經(jīng)采用針灸結(jié)合遞進式階段性訓練康復治療于2017-06-02出院，本文總結(jié)臨床康復訓練治療的經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男，58歲，2014年因“頸部摔傷致四肢無力3年”，于2017-02-26再次由門診以“頸脊髓損傷并四肢癱”入我院針灸康復科，入院癥見“四肢無力，活動不利，以左側(cè)肢體為甚，腕關(guān)節(jié)以下麻木，雙手持物不穩(wěn)，扶多足手杖在一人幫助下可在平地上緩慢行走50 m。觀察指標評分：日常生活能力依賴。ADL(activities of daily living)評分：40分。肌力：右上肢近端肌力4級，遠端肌力4-級，右下肢肌力4-級；左上肢近端肌力3級，遠端肌力3級，左下肢肌力3-級。FugL-Meyer運動功能評分(FMA)：右上肢為36分，右下肢為15分，左上肢為30分，左下肢為12分。感覺功能評分：右上肢感覺功能、右下肢及左上肢近端為S1級，左上肢遠端及下肢感覺為S0級。四肢肌張力增高；腱反射：雙上肢腱反射(＋＋)，雙側(cè)跟腱、膝腱反射(＋＋＋)。

2 康復方案

2.1 針刺治療 采用針刺治療以疏通經(jīng)絡調(diào)理臟腑功能，針刺穴位主要有肩、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、八邪或上八邪、環(huán)跳、伏兔、陽陵泉、足三里、骸關(guān)、上巨虛、風市、懸鐘、太溪、解溪、昆侖、八風、委中、三陰交、極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、太沖、豐隆、脾俞、胃俞、血海、完骨、天柱、風池、頸夾脊等36個穴位，根據(jù)患者具體情況交替選取相應的穴位，每次取30個穴位，取毫針刺，1次/d，6次/周，平補平瀉，留針30 min，1個療程為28 d。有研究證明針刺治療能有效的促進感覺功能和運動功能的恢復[5]，為促進有效的肢體訓練做基礎(chǔ)。

2.2 遞進式肢體康復訓練 肢體活動訓練，1次/d，45～60 min/次，5次/周。

2.2.1 第一階段：肢體被動活動 被動活動是由患者不能引發(fā)自己的肌力進行關(guān)節(jié)活動，需要他人幫助活動關(guān)節(jié)才能維持關(guān)節(jié)在一定范圍的活動，被動肢體訓練適用于肌肉癱瘓或肌力極弱的情況，以預防關(guān)節(jié)攣縮和變形，為主動運動的發(fā)生做基礎(chǔ)[6]。

該患者癱瘓早期或無感覺，無肌力的肢體，主要采取的被動肢體的訓練，具體措施如下：被動活動在針刺后進行，先雙上肢再雙下肢、先近端關(guān)節(jié)再遠端關(guān)節(jié)，主要以全關(guān)節(jié)ROM屈伸活動為主，具體的關(guān)節(jié)及運動方式是：上肢肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收、旋前、旋后、前屈及后伸；肘關(guān)節(jié)屈伸、旋內(nèi)及旋外；腕關(guān)節(jié)屈伸運動及旋轉(zhuǎn)活動；指關(guān)節(jié)屈伸運動；下肢髖關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)運動；膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈伸運動；踝關(guān)節(jié)的屈伸運動，每個關(guān)節(jié)每種活動方式各兩組，每組15次，每組之間休息30 s，動作緩慢且均勻規(guī)律，活動過程中每個環(huán)節(jié)都需在患者保持清醒狀態(tài)并讓患者集中注意力，且告知患者活動關(guān)節(jié)的具體活動方式。

2.2.2 第二階段：肢體感覺、運動想象結(jié)合被動活動 運動想象是指為了提高運動功能而進行的反復運動想象，根據(jù)運動記憶在大腦中激活某一特定的區(qū)域，從而達到提高運動的目的?；颊咴谏想A段的被動肢體訓練以及針刺治療基礎(chǔ)上，肢體出現(xiàn)感覺后，將患者的感覺與運動想象以及被動肢體訓練結(jié)合。具體措施：首先給患者做全關(guān)節(jié)ROM屈伸被動訓練，訓練過程中引導患者集中意識去進行感受并加以記憶，然后立即想象做同樣的運動。

2.2.3 第三階段：主動加少量輔助肢體活動 主動活動是指既不施加外來輔助，也不給予阻力的情況下進行。其主要作用在于增強患者肌力、改善肢體功能[6]。

該階段的訓練是當肢體的肌力恢復到3級但又未達到4級時，治療師指導患者首先由自己主動來完成做全關(guān)節(jié)ROM屈伸活動并對患者進行ADL訓練(飲食、洗漱、更衣等)，另外在該階段患者的肌力肌張力恢復較好，對患者進行平衡訓練及步行訓練，平衡訓練順序是由易到難進行，主要包括坐位訓練、從坐位到站立位訓練、雙杠內(nèi)站立保持訓練、雙杠內(nèi)步行訓練、助行器及單雙拐杖步行訓練、上下階梯訓練等[7]，此階段的訓練一定要注意患者的安全情況，以防跌倒。未恢復到3級的肢體仍然繼續(xù)實施第二階段的訓練方法，盡量使患者的每個關(guān)節(jié)的活動伸展到最大角度。ADL訓練每個項目各1 min，同時鼓勵患者回病房后生活起居都盡量由自己完成。

2.2.4 第四階段：主動加抗阻力活動 抗阻力活動主要是在當患者肌力恢復到不但能夠移動肢體的自重或能抗地心引力進行運動，而且還能夠?qū)蛊渌枇Φ幕顒?，不能對抗阻力的肢體根據(jù)肌力具體情況選擇第二階段或者第三階段的訓練，直到能對抗阻力后再進行第四階段的訓練。對該患者抗阻力訓練具體措施是在患者進行主動關(guān)節(jié)活動訓練的同時給予反方向的作用力，主要是為了使患者肌力進一步的增加，力度以患者能承受而不產(chǎn)生疲勞為宜，根據(jù)患者肌力力量來確定。該階段繼續(xù)對患者進行平衡訓練及步行訓練。

3 觀察指標

對肌力(采用肌力細分級標準分級，Lovett肌力分級標準表分為14個等級[8])、感覺功能[參照BMRC周圍神經(jīng)感覺功能分級[9]。S0：感覺缺失。S1：深感覺恢復。S2：部分淺痛覺、觸覺恢復，保護性感覺恢復。S3：淺痛覺、觸覺恢復。S3+：同S3，有良好的定位能力，兩點分辨覺恢復較好(接近正常)。S4：感覺正常]、FugL-Meyer運動功能評分(FMA)、生活能力評分、Barthel指數(shù)評定量表(ADL評分)及步行(采用Holden步行功能分級)進行前后對比測評。

4 康復效果

4.1 肌力的改善情況(表1)

4.2 感覺功能的改善情況(表2)

4.3 FugL-Meyer運動功能評分(FMA)結(jié)果(表3)

表1 肌力的改善情況

表2 感覺功能的改善情況

表3 FugL-Meyer運動功能評分(FMA)結(jié)果 單位：分

4.4 Barthel指數(shù)評定量表(ADL評分)評定結(jié)果康復前：40分；康復后：55分。

4.5 步行功能測評結(jié)果 康復前：扶多足手杖在一人幫助下可平地上緩慢行走50 m。康復后：扶多足手杖在一人直接或間接幫助下可平地上緩慢行走200 m，并能夠緩慢的上下樓梯。

5 討論

國內(nèi)外研究報道，針灸刺激有助于感覺功能的恢復[10]，同時也可促使運動神經(jīng)元興奮，肌力的恢復以及肢體運動傳導通路的形成[11]，現(xiàn)代的運動康復技術(shù)可減輕肢體痙攣[12]、增強關(guān)節(jié)運動的靈活性、有助于提高肌力、建立正確的運動模式及改善運動功能。目前康復醫(yī)學中采用多種手段與患者的意愿等相結(jié)合對于偏癱患者運動功能恢復的效果有很大的進步，將傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸康復治療與現(xiàn)代運動康復技術(shù)結(jié)合能形成比較完善的康復治療方案，從而達到恢復正常運動功能的目的[13]。本例患者通過采用針刺結(jié)合遞進式循序漸進的進行階段性的運動訓練治療，遞進式循序漸進階段性肢體康復訓練模式有利于抓住每一個向恢復模式進程發(fā)展的機會，從而最大程度地發(fā)揮腦細胞的可塑性，促進肢體功能恢復。該患者從早期無感覺功能及肌力開始實施被動訓練、感覺功能恢復聯(lián)合運動想象、主動運動、最后進行主動加抗阻力運動這一漸進過程對患者進行肢體康復，使患肢肌力、感覺功能、運動功能、步行能力較康復前有了明顯的改善，日常生活活動能力有了較大的提高。希望該方法用于更多的同類患者進行研究。

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