彭本君 李艷玲

難治性紅斑狼瘡是一種比較常見的慢性自身免疫疾病，由于患者自身免疫系統(tǒng)受到了一定程度的損害，主要表現(xiàn)為患者自身血清中有不同的抗體，具有發(fā)病率高，發(fā)病速度快的特點[1]。難治性紅斑狼瘡容易反復(fù)發(fā)作，嚴重的會侵犯患者臟器和皮膚，導(dǎo)致出現(xiàn)感染、腎功能衰竭以及損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)，甚至造成死亡。臨床治療中一般采用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素等，雖然糖皮質(zhì)激素可以實現(xiàn)對患者病情的緩解，但是還有部分患者在接受治療后病情仍無任何進展。針對這些治療中的問題，醫(yī)學(xué)人員在積極地探索有效治療藥物以及方法，其中美羅華(抗CD20單抗)作為一種新型治療藥物運用到難治性紅斑狼瘡的治療中。本研究分析采用美羅華在難治性紅斑狼瘡患者中的療效觀察及對Th17和其相關(guān)細胞因子的影響，現(xiàn)進行如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年2月我院收治的難治性紅斑狼瘡患者70例，依據(jù)數(shù)字表法隨機分為對照組和研究組，均為35例。納入標準：兩組患者均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于難治性紅斑狼瘡疾病的診斷標準；患者難治性紅斑狼瘡疾病活動度(SLEDAI-2K)評分大于12分，經(jīng)常規(guī)治療1年以上病情無改善；臟器損傷比較嚴重的患者；均知情并同意本研究，經(jīng)醫(yī)院倫理會批準。排除標準：存在嚴重心血管疾病的患者；哺乳以及妊娠期婦女；存在精神障礙的患者。對照組患者男4例，女31例，年齡27～47歲，平均年齡為(31.7±4.2)歲，病史1～6年，平均病史為(3.0±1.3)年。研究組患者男5例，女30例，年齡26～45歲，平均年齡為(29.8±3.1)歲，病史1.4～7年，平均病史為(3.8±1.5)年。兩組患者具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用免疫吸附法治療，在對患者進行灌流前15 min靜脈推注肝素，并且在吸附過程中也靜脈推注肝素，肝素劑量為10～50 mg，每0.5 h進行一次，以達到對肝素化維持的效果?；颊哐毫魉僖?0～120 mL/min進入血漿分離器，然后將分離以后的血漿以流速為15～25 mL/min進入到免疫吸附柱，吸附完成后由靜脈回輸?shù)交颊叩捏w內(nèi)[2]。研究組采用免疫吸附法聯(lián)合美羅華治療，免疫吸附法的使用與對照組相同，在此基礎(chǔ)上靜脈點滴100 mg美羅華，1次/d，連續(xù)治療4周，然后每間隔1個月進行鞏固治療1次，連續(xù)鞏固4次[3]。

1.2.2 檢測方法 對患者血漿中T輔助17(Th17)相關(guān)細胞因子中白細胞介素(IL-6、IL-17、IL-23、IL-27)以及轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)的檢測需要靜脈取血5 mL，并采用EDTA抗凝，離心完成后收集血漿，保存在－80℃的環(huán)境中[4]。使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法對患者的TGF-β、IL-6、IL-17、IL-23、IL-27水平進行測定，試劑盒選用的是由美國R＆D公司生產(chǎn)的，嚴格按照使用說明書進行操作。

1.3 觀察指標 采用不同的方法治療后，對比觀察兩組患者的療效；兩組患者治療前后的免疫功能指標變化情況；治療前后Th17及其相關(guān)細胞因子的水平表達情況。治療效果分為顯效、有效和無效，難治性紅斑狼瘡疾病活動度評分≤4分為顯效；難治性紅斑狼瘡疾病活動度評分5～12分為有效；難治性紅斑狼瘡疾病活動度評分無變化甚至加重為無效；治療總有效率為顯效率和有效率之和。免疫功能指標主要包括有免疫球蛋白A、M、G(IgA、IgM、IgG)以及補體C3、C4。Th17及其相關(guān)細胞因子包括白細胞介素(IL-6、IL-17、IL-23、IL-27)以及TGF-β。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0計算機軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢測，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較(表1) 治療后研究組與對照組患者的治療總有效率分別為94.3%、68.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后免疫指標比較(表2) 治療前研究組與對照組的免疫指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后研究組患者的各項指標改善情況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.3 兩組患者Th17及其相關(guān)細胞因子表達情況比較(表3) 兩組患者在治療前Th17及其相關(guān)細胞因 子 IL-6、IL-17、IL-23、IL-27、TGF-β 差 異 均 無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后研究組的IL-6、IL-17、IL-23、IL-27水平表達明顯低于對照組，TGF-β水平表達明顯高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者的治療效果比較[n(%)]

表2 兩組患者治療前后免疫指標比較(±s) 單位：g/L

表2 兩組患者治療前后免疫指標比較(±s) 單位：g/L

組別 例數(shù) IgM IgA IgG治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 35 4.03±0.24 3.01±0.19 17.34±4.26 15.19±2.30 4.52±1.27 3.58±1.08研究組 35 4.02±0.26 1.24±0.13 17.36±4.24 11.21±2.28 4.50±1.26 1.52±0.45 t值 1.743 12.784 1.895 11.673 1.784 13.896 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) C3 C4治療前 治療后 治療前 治療后對照組 35 0.18±0.09 0.22±0.11 0.047±0.002 0.036±0.001研究組 35 0.17±0.10 0.56±0.08 0.046±0.003 0.012±0.002 t值 1.853 12.785 1.784 13.573 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者Th17及其相關(guān)細胞因子表達情況比較(±s) 單位：ng/L

表3 兩組患者Th17及其相關(guān)細胞因子表達情況比較(±s) 單位：ng/L

組別 例數(shù) IL-6 IL-17 IL-23 IL-27 TGF-β對照組 35 45.34±7.25 41.29±15.19 23.19±13.28 22.86±8.41 52.06±22.34研究組 35 32.13±5.72 37.86±15.36 15.19±12.30 16.17±8.34 69.09±28.71 t值 17.180 10.374 12.263 11.496 18.230 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

難治性紅斑狼瘡是一種難治性的自身免疫疾病，多發(fā)于育齡期女性。臨床治療中最常用的是免疫抑制與糖皮質(zhì)激素結(jié)合的常規(guī)治療方法，但是這種治療方式存在一定的弊端，有部分患者病情會得到緩解，但是還有部分患者病情不但不能緩解，甚至還會惡化。關(guān)于其發(fā)病機制目前還不明確，但是以自身多種抗體為主要特征，還會累及到各臟器以及各系統(tǒng)，該疾病病程具有遷徙以及反復(fù)的特點，在臨床表現(xiàn)中會復(fù)雜多樣[5]。該疾病的發(fā)生是因為患者的免疫系統(tǒng)發(fā)生了破壞而造成病程延長，細胞免疫和體液免疫都失去了原有的調(diào)節(jié)功能，進而為該疾病的發(fā)生埋下隱患。難治性紅斑狼瘡常見的嚴重并發(fā)疾病是狼瘡腎炎，患者耐受免疫機制遭到破壞以后，免疫功能出現(xiàn)了失調(diào)情況，補體激活的旁路途徑，患者自身產(chǎn)生了大量抗體，并沉積在腎臟，時間長了就會導(dǎo)致發(fā)生狼瘡腎炎[6]。因此早診斷以及早治療可以幫助患者改善預(yù)后，提高治療效果，這也就要求醫(yī)療人員探索出新型的治療方式。本研究中對照組采用常規(guī)免疫治療，研究組在常規(guī)免疫治療基礎(chǔ)上采用美羅華治療。研究顯示研究組與對照組的治療有效率分別為94.3%、68.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明美羅華在治療難治性紅斑狼瘡有比較明顯的作用。

B淋巴細胞在難治性紅斑狼瘡的發(fā)病機制中有很重要的影響，存在自身免疫性疾病的患者體內(nèi)B細胞數(shù)量要明顯高于發(fā)病前，并且B細胞生存能力比較強，生存時間也特別長。在患者體內(nèi)就會持續(xù)產(chǎn)生很多抗體，進而促進自身免疫性疾病的快速發(fā)展，這就給醫(yī)療人員以提示對B細胞的治療是難治性紅斑狼瘡疾病的治療關(guān)鍵。美羅華又稱為利妥昔單抗，是一種單克隆的抗體，可以與CD20抗原的特異性進行結(jié)合，在與抗體進行結(jié)合以后，CD20不會被內(nèi)在化或者從細胞膜上脫落，也不會與抗體進行競爭性的結(jié)合，更不會以一些游離形式在患者的血漿中進行循環(huán)[7]。美羅華可以與B淋巴細胞上的CD20進行結(jié)合，從而使B細胞實現(xiàn)溶解。細胞發(fā)生溶解的機制可能有抗體依賴性的細胞毒性或者補體依賴性的細胞毒性。美羅華的應(yīng)用對于難治性紅斑狼瘡患者來說，可以將患者B淋巴細胞進行高度的清除，當在人體發(fā)生作用時，可以實現(xiàn)補體依賴細胞毒性和抗體依賴細胞毒性進行作用，從而實現(xiàn)對體內(nèi)CD20細胞的溶解。通過對患者體內(nèi)的B淋巴細胞進行清除，就可以實現(xiàn)血小板抗體含量降低的目的。研究顯示，研究組患者的免疫指標改善情況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，也就說明美羅華不僅可以提高治療效果，還可以提高患者機體的免疫能力，提高對疾病的抵抗力。

Th17以及其細胞因子在很多自身免疫性疾病的發(fā)病過程中進行參與，并且與其疾病的發(fā)生都有重要的關(guān)系。Th17是目前研究最新發(fā)現(xiàn)CD4效應(yīng)的T細胞新亞群，發(fā)生轉(zhuǎn)異性的轉(zhuǎn)錄因子是維A酸相關(guān)孤兒核受體，輔助的T細胞在分化為Th17細胞中不可缺少的細胞因子就是IL-6和TGF-β，然而分化成熟的Th17細胞可以分泌IL-17、IL-23、IL-27等細胞因子。其中IL-23可以將已經(jīng)分化了的Th17細胞實現(xiàn)穩(wěn)定以及擴增，并且還可以促進對IL-17的分泌，IL-17在多種炎性疾病以及自身免疫性疾病中都發(fā)揮著關(guān)鍵作用，而IL-27可以實現(xiàn)對IL-17細胞分化的抑制。IL-17是Th17細胞的主要分泌因子，可以促進B淋巴細胞產(chǎn)生免疫球蛋白，還可以實現(xiàn)對B淋巴細胞功能的增強。通過一些研究表明，當患者發(fā)生難治性硬化或者風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性的疾病時，患者血漿的IL-17表達會增高，也因此說明IL-17細胞以及其細胞因子與該疾病有密切的關(guān)系[8]。IL-6作為具有生物學(xué)活性的一種多效細胞因子，不僅可以幫助免疫球蛋白盡快合成，還會影響到患者自身免疫[9]。IL-6分泌出現(xiàn)異常與難治性紅斑狼瘡的病情以及發(fā)病有關(guān)，患者處于活動期時IL-6的表達水平會明顯升高，當患者發(fā)生狼瘡性腎炎時患者血清IL-6可溶性受體以及IL-6水平的表達也會升高。IL-23是維持Th17細胞存活以及增生的細胞因子，它的分泌產(chǎn)生主要是由一些抗原對細胞發(fā)生遞呈，難治性紅斑狼瘡患者IL-23的表達要明顯高于正常人，IL-17與IL-23的表達呈正比，也就說明它也參與到難治性紅斑狼瘡患者的免疫反應(yīng)過程中。IL-27可以通過對信號途徑進行抑制而降低Th17細胞中轉(zhuǎn)錄因子的表達，從而抑制細胞的發(fā)展，難治性紅斑狼瘡患者分泌的IL-17與IL-27呈正相關(guān)，IL-17表達水平的升高就會導(dǎo)致IL-27表達的相應(yīng)升高，由此而發(fā)揮抑制作用。TGF-β可以實現(xiàn)對調(diào)節(jié)性T細胞產(chǎn)生的誘導(dǎo)，IL-6與TGF-β的共同作用才導(dǎo)致產(chǎn)生Th17細胞。有關(guān)研究顯示，TGF-β的表達與IL-17呈反比，因為TGF-β的表達越少，就會更有利于患者B淋巴細胞的激活，體內(nèi)T細胞發(fā)生的抑制作用會減弱，同時會產(chǎn)生很多自身抗體，也就促進了難治性紅斑狼瘡的發(fā)生和發(fā)展[10]。

綜上所述，難治性紅斑狼瘡患者在常規(guī)免疫治療基礎(chǔ)上使用美羅華，可以提高治療的效果以及患者的免疫能力，還可以調(diào)節(jié)Th17及其相關(guān)細胞因子的表達，安全有效，值得在臨床推廣和應(yīng)用。

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