宋媛媛

腦卒中是嚴(yán)重威脅人類生命的疾病，是由多種致病因素造成腦血管狹窄、阻塞、損傷甚至破裂，嚴(yán)重影響了腦部血液循環(huán)，導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)功能受損[1]。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中屬“中風(fēng)”范疇，腦卒中發(fā)病會出現(xiàn)突然昏撲、不省人事、口眼歪斜、言語蹇澀等癥狀。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示我國腦卒中患者的年齡呈逐步年輕化的趨勢，且致死率和致殘率隨患者年齡的增大而增加，追溯其主要原因歸結(jié)于生活壓力的增大，生活節(jié)奏的加快以及生活方式的紊亂[2]。因此，對于治療腦卒中患者吞咽障礙成為我國乃至全世界中西醫(yī)學(xué)者需要解決的重要問題。

西醫(yī)對于改善腦卒中患者吞咽障礙的主要方法為手術(shù)治療以及康復(fù)訓(xùn)練治療。而中醫(yī)對于該病的治療可分為中藥治療和針灸治療兩方面。西醫(yī)手術(shù)療法不但價格昂貴且患者較為痛苦，而康復(fù)訓(xùn)練治療不但療效顯著且操作簡單，受到了廣大患者的一致喜愛。由于患者患有嚴(yán)重的吞咽障礙，因此對于服用中藥湯劑治療亦會引發(fā)硅肺等問題，針灸療法作為中國醫(yī)學(xué)的瑰寶，在臨床中對于該病的治療具有經(jīng)濟(jì)可靠的療效。本研究通過對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行針灸聯(lián)合康復(fù)治療，并對治療前后患者的吞咽功能評定法(SSA)、微型營養(yǎng)評價法(MNA)、電視透視X線吞咽造影檢查(VFSS)以及洼田飲水試驗(yàn)等方面進(jìn)行療效評估[3]，探究針灸康復(fù)治療對于腦卒中患者吞咽功能恢復(fù)的影響，為臨床指導(dǎo)治療提供科學(xué)的依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2017年5月在我院確診為腦卒中的患者100例，并通過隨機(jī)數(shù)字表分成兩組，分別為針灸組(50例)和針灸康復(fù)組(50例)。針灸組男32例，女18例，年齡45～75歲，平均年齡(60.25±14.40)歲；針灸康復(fù)組男30例，女20例，年齡46～75歲，平均年齡(59.41±16.51)歲；兩組患者病程均為半個月至半年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者均為首次發(fā)病，且診斷均符合第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議研究頒布的《腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的“動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡45～75歲。②有嚴(yán)重的吞咽障礙，飲水反嗆等表現(xiàn)。③發(fā)病時間均小于6個月。④發(fā)病后意識清晰，無明顯意識障礙者。⑤經(jīng)CT或MRI檢查確診。⑥不伴有心、肝、腎或血液、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，排除惡性腫瘤患者及精神失常者。⑦患者對該研究簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 頭CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)腦血管疾病者；具有嚴(yán)重的老年癡呆或精神疾病者；合并嚴(yán)重的肺部疾病或咽喉部感染者；暈針者或不能配合進(jìn)行針刺者；腦血管再發(fā)性、大面積腦梗死；已使用類似方法進(jìn)行治療者。

1.4 治療方法 兩組患者均遵循中華醫(yī)學(xué)會針對腦卒中的治療建議[5]，依據(jù)患者的病情，進(jìn)行常規(guī)的降壓、降脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)及維持體內(nèi)離子、酸堿平衡等基礎(chǔ)性治療。

針灸組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行常規(guī)針刺聯(lián)合舌針針刺治療，選取百會、印堂穴，以及患者的風(fēng)池、三陰交、少沖、神門穴位。舌針針刺時囑患者自然伸出舌頭，醫(yī)者用無菌紗布將患者舌體固定，消毒后用1.5寸針灸針針刺舌尖、舌體以及舌底的金津及玉液穴。針刺后囑患者將血水漱出。常規(guī)針刺為1次/d，舌針針刺為2次/周，以4周為1個療程。針灸康復(fù)組在針灸組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練及電刺激治療。其中吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練包括吞咽器官訓(xùn)練、吞咽感覺訓(xùn)練以及食物放置位置訓(xùn)練。訓(xùn)練時間為4周。吞咽器官訓(xùn)練方式[6]包括，①面部及下頜部訓(xùn)練：使患者反復(fù)重復(fù)鼓氣、吸吮、咀嚼等動作，充分鍛煉下頜肌肉及口輪匝肌。②唇部訓(xùn)練：患者重復(fù)做口唇上升、口角下垂等動作，通過加強(qiáng)口唇部肌肉，防止流涎、口角歪斜等發(fā)生。③咽喉部訓(xùn)練：囑患者閉口發(fā)出“哼”的聲音，通過舌背抵住軟腭鍛煉糾正患者咽喉肌肉收縮力弱而造成的聲門閉合性差的癥狀。④呼吸訓(xùn)練：教會患者使用腹式呼吸、縮口呼吸等呼吸方式。吞咽感覺訓(xùn)練方法是將具有一定質(zhì)感、強(qiáng)烈香味以及涼爽的食物放置于壓在患者舌體上的湯匙中，在吞咽前及時給予感覺刺激能夠促進(jìn)患者啟動吞咽功能。食物放置位置訓(xùn)練方法包括體位的正確選擇及食物放置部位選擇。進(jìn)食時盡量使患者保持坐臥或側(cè)臥位，對于采取側(cè)臥位進(jìn)食的患者應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，使食物移動至健側(cè)避免阻塞氣道，進(jìn)食過程中做頸部屈伸動作，似“點(diǎn)頭”狀，盡可能的張大口，下降下頜，這樣會減少食物殘留于咽部，利于保持氣道的清潔。食物應(yīng)盡量選擇具有一定黏性的食物，將食物放置健側(cè)舌體中后部位，患者進(jìn)食過程中切勿急躁，應(yīng)細(xì)嚼慢咽。電刺激治療是利用電刺激治療儀對患者進(jìn)行連續(xù)的、小電極的刺激，將兩片電極并排置于吞咽肌表面，1次/d，40 min/次，以半個月為1個療程。

1.5 療效評定

1.5.1 SSA 該評分可分為臨床檢查、5 mL吞水試驗(yàn)以及60 mL吞水試驗(yàn)。其中臨床檢查包括對患者的頭部、軀干、四肢、口唇以及呼吸、咽反射等的觀察。5 mL吞水試驗(yàn)是囑患者吞咽5 mL水，觀察患者有無咽喉運(yùn)動、咳嗽喘促等表現(xiàn)。60 mL吞水試驗(yàn)是基于前兩者之上，若前兩者均無異常則進(jìn)行60 mL吞水試驗(yàn)，觀察患者吞咽60 mL水的時間、吞咽狀態(tài)以及有無嗆咳等表現(xiàn)。該量表最低分?jǐn)?shù)為17分，最高分?jǐn)?shù)為46分，分?jǐn)?shù)與患者的吞咽能力呈反比關(guān)系[7]。

1.5.2 MNA MNA是對人體的軀體指標(biāo)、整體情況、飲食情況以及主觀意識進(jìn)行綜合性評估。具體評估內(nèi)容包括體質(zhì)量下降情況、活動能力、有無神經(jīng)心理問題、身體質(zhì)量指數(shù)、有無獨(dú)立生活能力、三餐進(jìn)食情況、有無蛋白質(zhì)攝入、自我營養(yǎng)評定情況等方面。量表滿分為30分，得分＞24分表示營養(yǎng)狀況良好，17～24分表示營養(yǎng)狀況一般，17分以下表示營養(yǎng)狀況較差[8]。

1.5.3 VFSS 該檢測方法是讓患者逐次吞咽不同黏稠程度的對比劑，利用正側(cè)位透視造影機(jī)觀察吞咽的整個過程。該方法能夠較清晰的觀察患者吞咽的全部過程，尤其針對隱匿性誤吸的情況，是目前對吞咽障礙進(jìn)行評價的“金指標(biāo)”。將吞咽過程分為口腔期、咽期、誤咽期，滿分為10分，得分越高說明吞咽能力越強(qiáng)[9]。

1.5.4 洼田飲水試驗(yàn) 讓患者按照各自的習(xí)慣飲入30 mL溫水，根據(jù)患者吞咽次數(shù)以及吞咽時間分成5個等級。若能順利的一次性吞下為一級；若能分兩次吞下，全程無反嗆表現(xiàn)為二級；若能一次性吞下，但出現(xiàn)反嗆為三級；若分兩次以上吞下，出現(xiàn)反嗆為四級；若不能全部吞下，且反復(fù)出現(xiàn)嗆咳為五級。等級越高表示吞咽障礙越嚴(yán)重[10]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后各項(xiàng)評分比較(±s)

注：與治療前比較，△P＜0.05；與針灸組比較，*P＜0.05。

S S A/分 M N A/分 V F S S/分 洼田飲水試驗(yàn)/級治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后針灸組 5 0 3 8.4 2±5.3 0 2 3.8 1±3.3 3△ 1 4.7 4±3.2 9 2 0.4 5±4.1 6△ 3.2 9±0.6 8 5.5 5±1.2 1△ 3.8 3±0.5 1 2.7 7±0.5 7△針灸康復(fù)組 5 0 3 8.5 0±5.2 2 2 1.1 1±2.3 1△*1 3.3 8±3.4 1 2 3.4 0±3.1 1△*3.5 4±0.4 7 8.1 4±1.2 0△*3.8 2±0.4 9 1.8 1±0.6 4△*組別 例數(shù)

3 討論

3.1 針灸治療的理論依據(jù)

3.1.1 中醫(yī)學(xué)對腦卒中的理解 “卒中”病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但張仲景在《金匱要略》中對于該病做出了具體的描述：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂”。即腦卒中會出現(xiàn)突然昏撲、不省人事的表現(xiàn)。而吞咽障礙類似于中醫(yī)中“暗痱”。從病因病機(jī)出發(fā)，腦卒中的發(fā)病可歸屬于心、腦、脾的功能失司。正所謂“心主神明”“心藏神”“心者，五臟六腑之大王也”，而從經(jīng)絡(luò)的角度考慮“也手少陰之脈……其支者，上夾咽，系目系”。因此，腦卒中的吞咽障礙與心的功能失司密切相關(guān)?！捌⒆闾幹}……上膈，夾咽，連舌本，散舌下”“脾為后天之本”，脾與心系，心為脾之母，脾為心之子，若二者病一，則勢必母病及子，子病及母，因此心與脾二者息息相關(guān)[11]。

3.1.2 穴位的選擇 取頭部督脈之百會、印堂穴，是遵循督脈入腦，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽氣的原則。腦調(diào)控人體的心怒憂思等情緒，調(diào)節(jié)五臟六腑之陰陽，因此選取頭部穴位治療該病是十分重要的。列缺、照海穴是八脈交會穴，聯(lián)系十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈，是治療肺系、膈腧、咽喉部疾病的重要穴位。少沖和神門為心經(jīng)之穴，是開竅醒神之要穴。而“舌為心之苗”，舌的顏色、血液充盈與否直接反映了機(jī)體情況，正所謂五臟六腑無不關(guān)聯(lián)與舌，而金津、玉液的聯(lián)合針刺更是治療腦卒中語蹇的重要穴位。大量臨床經(jīng)驗(yàn)指出[12]，針刺舌體具有開竅醒神、活血通絡(luò)的治療作用，對于激發(fā)舌肌功能、興奮麻痹神經(jīng)、提高咽肌活動能力以及增強(qiáng)吞咽功能具有顯著的療效。

3.2 康復(fù)治療對于腦卒中吞咽障礙患者的影響據(jù)大量臨床研究表明[13]，對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療可有效改善患者的吞咽能力。通過刺激患者面部、咽部、口唇部等肌肉，提高肌肉力量，增強(qiáng)咀嚼能力，降低括約肌的牽張力。選擇正確的進(jìn)食體位，能夠最大限度的降低隱匿性反嗆，保持口腔清潔，避免誤吸。由于人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)某種程度上是具有重組能力的，可通過反復(fù)的訓(xùn)練進(jìn)行功能重塑，通過反復(fù)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立合理的新的運(yùn)動反射區(qū)，加快吞咽肌的肌力恢復(fù)，修復(fù)受損細(xì)胞，從而改善吞咽功能。電刺激則是利用電流通過神經(jīng)到達(dá)腹肌處，使得外周運(yùn)動神經(jīng)去極化，引發(fā)肌肉收縮，通過反復(fù)電刺激，有效的避免肌肉的萎廢，激活可逆性細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[14]。

3.3 指標(biāo)選擇的意義 洼田飲水試驗(yàn)則是對吞咽障礙的基礎(chǔ)性評估，其操作簡單，是目前最常用的臨床評價方法之一。但其主要是通過患者嗆咳情況進(jìn)行判斷，因此往往會忽視隱匿性誤吸的發(fā)生。而VFSS作為判斷吞咽障礙情況的金指標(biāo)，能夠有效的判斷出患者隱匿性嗆咳情況的發(fā)生，在某種程度上較洼田飲水法更為完善，雖然判斷相對準(zhǔn)確但需要患者保持相對的體位和一定的檢查環(huán)境，因此在臨床檢查中受到了限制，而SSA相對于VFSS的操作方法更為簡便且更易于患者接受，其檢查結(jié)果不但能夠有效判斷出患者的吞咽障礙情況，且能對康復(fù)訓(xùn)練治療情況作出很好的判斷，在臨床中對于腦卒中患者吞咽障礙的判斷，常常選擇三者相結(jié)合的方式進(jìn)行評估[15]。MNA是對患者的總體營養(yǎng)情況進(jìn)行評估，是對患者機(jī)體功能的綜合判斷。本研究通過對兩組患者治療前后的各項(xiàng)評分進(jìn)行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后在SSA、MNA、VFSS以及洼田飲水試驗(yàn)等方面較治療前均有明顯改善，且針灸康復(fù)組的改善程度較針灸組更為顯著，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

研究結(jié)果表明，針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療對于改善患者吞咽功能具有很好的臨床療效。

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