牛鋒

急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率居高不下，目前已成為世界范圍內(nèi)主要的公共健康問題。據(jù)《中國心血管病報告2013概要》報道，我國心肌梗死患者多達(dá)250萬，死亡人數(shù)占城鄉(xiāng)居民總死亡數(shù)首位[1]。盡管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的應(yīng)用大大降低了AMI的死亡率，但該類患者的預(yù)后仍令人擔(dān)憂。糖尿病與冠心病AMI的發(fā)生、發(fā)展存在密切的關(guān)系，肥胖及超重作為一種重要的不良因素在冠心病的進(jìn)程中發(fā)揮的作用也備受爭議。糖尿病及肥胖或超重儼然已成為全球性問題，并不同程度的影響著冠心病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，尤其是對AMI患者PCI術(shù)后的預(yù)后影響更引起了臨床的普遍關(guān)注。為進(jìn)一步探討糖尿病及體重指數(shù)(BMI)對AMI患者PCI術(shù)后所產(chǎn)生的影響，我們對該類人群進(jìn)行了隨訪，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取2012年1月至2014年1月在我院診療的AMI患者258例，所有患者診斷均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定的STEMI診斷和治療AMI指南標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤者，所有患者均知情同意。按照是否合并糖尿病及BMI水平將患者分為糖尿病組和非糖尿病組，以及高BMI組(≥24.0 kg/m2)和低BMI組(＜24.0 kg/m2)，其中糖尿病組92例，非糖尿病組166例；高BMI組136例，低BMI組122例。非糖尿病組與糖尿病組之間、高BMI組與低BMI組之間患者在年齡、性別、家族史及合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者抗凝、抗血小板聚集及介入手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范均按照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)》實施[2]，綜合調(diào)控血脂、控制血糖、控制血壓等，實施常規(guī)PCI術(shù)后管理。出院后所有患者接受院外隨訪管理，隨訪內(nèi)容包括：一般性隨訪、重點隨訪、動態(tài)監(jiān)測、患者及家庭成員教育等，所有患者資料建立數(shù)據(jù)庫，隨訪方式包括半月一次電話隨訪、2～3個月一次門診隨訪，3～6個月一次上門隨訪。門診及上門隨訪過程中重點監(jiān)測患者血糖水平以及BMI并做好記錄，統(tǒng)計患者主要不良心臟事件(MACE)：包括再發(fā)非致死性心肌梗死、心絞痛再發(fā)作、靶病變再次血運重建及心源性死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 14.0統(tǒng)計軟件包處理。計數(shù)資料以百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗。生存終點采用生存分析方法。為了進(jìn)一步研究急性心肌梗死PCI術(shù)后生存時間影響因素，將患者是否伴有糖尿病，是否BMI值偏高及糖尿病*BMI作為自變量，生存時間作為因變量進(jìn)行Cox回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較 糖尿病組與非糖尿病組之間、高BMI組與低BMI組之間患者在年齡、性別、家族史、LDL-C及合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1)；糖尿病組與非糖尿病組中的高BMI與低BMI比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)，(±s)]

組別 例數(shù) 女性 男性 年齡/歲 心率/(次·m i n-1) L D L-C/(m g·d L-1)糖尿病組 9 2 4 6(5 0.0 0) 4 6(5 0.0 0) 6 4.4 1±2.4 2 7 5.3 5±3.7 3 8 5.4 7±2.1 5非糖尿病組 1 6 6 8 1(4 8.7 9) 8 5(5 1.2 0) 6 4.6 3±2.2 1 7 5.4 3±2.2 1 8 5.6 4±2.2 5 χ 2/t值 0.0 0 3 0.0 5 7 0.0 3 8 0.0 3 1 P值 0.9 5 6 3.1 2 6 3.9 5 2 4.1 5 3高B M I組 1 3 6 6 1(4 4.8 5) 7 5(5 5.1 5) 6 4.4 3±2.2 1 7 5.2 4±2.1 6 8 5.9 5±2.2 4低B M I組 1 2 2 5 7(4 6.7 2) 6 5(5 3.2 8) 6 4.2 4±2.4 6 7 5.4 4±2.5 7 8 5.1 2±2.7 3 χ 2/t值 0.0 3 1 0.0 4 9 0.0 4 1 0.0 4 3 P值 0.8 6 1 3.4 7 8 3.7 3 2 3.6 5 4組別 例數(shù) 高血壓 冠心病家族史 吸煙史 飲酒史 既往腦卒中糖尿病組 9 2 2 8(3 0.4 3) 2 1(2 2.8 3) 2 6(2 8.2 6) 2 4(2 6.0 9) 3(3.2 6)非糖尿病組 1 6 6 4 9(2 9.5 2) 3 2(1 9.2 8) 6 1(3 6.7 5) 5 5(3 3.1 3) 6(3.6 1)χ 2/t值 2.5 8 1 1.0 7 1 0.0 4 2 P值 0.1 0 8 0.3 0 0 0.8 3 7高B M I組 1 3 6 3 8(2 7.9 4) 2 5(1 8.3 8) 5 5(4 0.4 4) 5 1(3 7.5 0) 4(2.9 4)低B M I組 1 2 2 3 6(2 9.5 1) 2 3(1 8.8 5) 5 2(4 2.6 2) 4 8(3 9.3 4) 4(3.2 8)χ 2/t值 0.0 5 2 0.0 3 1 0.0 4 1 P值 0.8 1 9 0.8 6 0 0.8 3 9＜0.0 0 1 0.2 6 5 0.9 9 0 0.6 0 6 0.0 1 9 0.0 0 4 0.8 8 8 0.9 4 9

表2 糖尿病組和非糖尿病組中高BMI、低BMI情況比較

2.2 糖尿病組與非糖尿病組MACE發(fā)生率比較所有患者隨訪觀察1.5～2年，平均(20.75±2.04)個月，隨訪率100%。糖尿病組心絞痛再發(fā)作、靶病變再次血運重建、心源性死亡及MACE總發(fā)生率均明顯高于非糖尿病組，兩組分別比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05，表3)。

2.3 糖尿病組與非糖尿病組生存時間比較 將急性心肌梗死PCI術(shù)后到心臟出現(xiàn)不良事件這段時間稱為生存時間。糖尿病組平均生存時間為(22.64±0.240)個月，非糖尿病組為(23.76±0.094)個月，非糖尿病組生存時間明顯高于糖尿病組(P＜0.05，表4)。

2.4 高BMI組和低BMI組MACE發(fā)生率比較 高BMI組MACE發(fā)生率與低BMI組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05，表5)。

2.5 高BMI組和低BMI組生存時間比較 高BMI組的生存時間為(23.19±0.18)個月，低BMI組為(23.38±0.17)個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＝0.98，表6)。

2.6 急性心肌梗死生存時間的Cox回歸分析Cox回歸分析結(jié)果顯示患者是否伴有糖尿病是影響急性心肌梗死PCI術(shù)后生存時間的因素(表7)。

表3 糖尿病組與非糖尿病組MACE發(fā)生率比較[n(%)]

表4 糖尿病組與非糖尿病組生存時間比較 單位：月

表5 高BMI組和低BMI組MACE發(fā)生率比較[n(%)]

表6 高BMI組和低BMI組生存時間比較 單位：月

表7 急性心肌梗死生存時間的Cox回歸分析

3 討論

肥胖或超重以及糖尿病屬于世界范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題，且發(fā)生率逐年增加。2006年出版的《中國成人超重和肥胖控制癥預(yù)防與控制指南》[3]指出我國體質(zhì)量超重者已達(dá)22.4%，肥胖者為3.01%?！吨袊?型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]指出：國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計顯示2011年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7億，其中80%在發(fā)展中國家。2007—2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(CDS)在我國部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示在20歲以上的人群中糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的比例為15.5%，糖尿病患者中僅有40%獲得診斷。由此可見，肥胖及糖尿病在我國具有極高的發(fā)病率，形勢嚴(yán)峻。肥胖和糖尿病既是各自獨立的疾病，又是心血管病、高血壓病、腦卒中和多種其他疾病的危險因素，尤其是糖尿病使得冠心病患者動脈粥樣硬化變得更加復(fù)雜、嚴(yán)重[5-6]，因此盡管PCI技術(shù)得到了極大的發(fā)展和應(yīng)用，但肥胖或超重以及糖尿病對AMI患者PCI術(shù)后的影響仍可能面臨著嚴(yán)峻的問題。

我們針對肥胖或超重及糖尿病在AMI患者PCI術(shù)后的影響進(jìn)行了隨訪研究，所有患者隨訪觀察1.5～2年，平均(1.53±0.59)年，無失訪患者。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病組心絞痛再發(fā)作、靶病變再次血運重建、心源性死亡及總發(fā)生率均明顯高于非糖尿病組(P＜0.05)，而高BMI組MACE發(fā)生率與低BMI組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示糖尿病能明顯增加AMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，而BMI未見明顯影響。目前，PCI術(shù)是解除梗死相關(guān)動脈的閉塞、恢復(fù)缺血心肌再灌注的重要策略。自PCI廣泛應(yīng)用以來，大部分AMI患者得以生存，救治成功率較以往明顯提高。但糖尿病患者具有特殊的冠脈病變特點，廣泛、彌漫的血管病變使得PCI術(shù)中無法達(dá)到完全血運重建，部分患者心肌缺血狀態(tài)仍持續(xù)存在，同時由于該類患者以糖代謝為中心的全身代謝紊亂仍持續(xù)存在，諸多不良因素如高血糖、高血脂、高尿酸血癥、慢性炎癥反應(yīng)以及腎功障礙等均對心肌細(xì)胞及冠狀動脈產(chǎn)生不良影響，進(jìn)而引起冠脈病變的持續(xù)加重及心功能的進(jìn)一步損害，因此PCI術(shù)后MACE發(fā)生率也較高。2016年6月《J Epidemiol Community Health》上發(fā)表的一項大樣本、長期隨訪研究[7]顯示糖尿病組患者STEMI的死亡風(fēng)險較無糖尿病心肌梗死患者增加了56%，而NSTEMI死亡風(fēng)險增加了39%。肥胖作為一個普遍受關(guān)注的因素，一直以來被認(rèn)為是冠心病的第一驅(qū)動因素，體型較瘦的患者常被認(rèn)為不會發(fā)生冠心病，其對AMI患者的預(yù)后影響也一直存在爭議[8]，甚至有研究提出“肥胖悖論”的觀點，即肥胖是AMI患者的“保護(hù)因素”。2016年8月《JAMA Internal Medicine》上發(fā)表的數(shù)據(jù)顯示BMI增加發(fā)生糖尿病的風(fēng)險增加(OR＝1.13；95%CI：1.01～1.26)，但與死亡或心肌梗死風(fēng)險增加不相關(guān)(OR＝0.97；95%CI：0.89～1.05)[9]。以上國外的相關(guān)研究與我們的研究存在相同點，結(jié)論基本趨于一致。但由于本次研究樣本量偏小、隨訪時間偏短以及種族不同，可能會導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的差異，仍需要國內(nèi)大樣本量進(jìn)一步研究支持。

總之，糖尿病明顯增加AMI患者PCI術(shù)后MACE風(fēng)險[10]，高BMI患者未見明顯增加MACE風(fēng)險，盡管如此糖尿病及肥胖作為可控因素均應(yīng)在臨床上引起足夠關(guān)注。

[1]中國心血管病報告編寫組.中國心血管病報告2013概要[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(7)：487-491.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2012，5(3)：169-180.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖控制癥預(yù)防與控制指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[4]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中國糖尿病雜志，2014，22(8)：2-42.

[5]吳自強.老年冠心病合并2型糖尿病的臨床特點和冠脈病變特征探討[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2015，13(6)：267-268.

[6]趙向東，盧海龍，連美玲，等.老年冠心病合并2型糖尿病患者冠狀動脈造影結(jié)果分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26(1)：25-26.

[7]OA Alabas，M Hall，TB Dondo，etal.Long-term excess mortality associated with diabetesfollowing acutemyocardial infarction：apopulation-based cohortstudy[J].JEpidemiol Community Health，2017，71(1)：25-32.

[8]王東昕，崔占前，郭星梅，等.BMI對行急診PCI的超急期ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，22(3)：234-237.

[9]Davidson DJ，Davidson MH.Using Discordance in Monozygotic Twins to Understand Causality of Cardiovascular Disease Risk Factors[J].JAMA Intern Med，2016，176(10)：1530.

[10]王輝，劉振宇，張抒揚，等.高齡急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的近期預(yù)后[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17(10)：1028-1032.