夏 艷

留置胃管是兒童重癥監(jiān)護(hù)病房經(jīng)常應(yīng)用的一項(xiàng)搶救和治療的護(hù)理技術(shù)操作，因患兒表達(dá)困難、鎮(zhèn)靜認(rèn)知不足和護(hù)理人員工作疏漏等因素可能造成患兒自行拔管及導(dǎo)管意外滑脫的發(fā)生[1]。我們對(duì)29例留置胃管患兒進(jìn)行原因分析，其結(jié)果顯示主要原因是小兒用手拔除。因此，肢體約束，尤其是手的約束是防止非計(jì)劃性胃管拔除的最有效的措施[2]。由于普通約束易被掙脫，且容易發(fā)生皮膚損傷、血液循環(huán)不良、肢體腫脹等。因此為了解決這個(gè)難題，我們自制一種球拍式肢體約束，配合傳統(tǒng)約束帶使用，即使約束帶被掙脫，然而球拍式約束帶仍能有效的限制患兒手指屈曲，從而減少患兒非計(jì)劃性拔除胃管發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2015年4月-9月收治的留置胃管的患兒58例。其中對(duì)照組：年齡3歲及以下20例，3歲以上9例，男性16例，女性13例，意識(shí)清醒21例，昏迷8例，經(jīng)口留置胃管10例，經(jīng)鼻留置胃管19例；實(shí)驗(yàn)組：年齡3歲及以下19例，3歲以上10例，男性15例，女性14例，意識(shí)清醒20例，昏迷9例，經(jīng)口留置胃管11例，經(jīng)鼻留置胃管18例。對(duì)比兩組病人基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 非計(jì)劃性拔管原因 我科非計(jì)劃性拔管主要原因最多為用手拔除，其次為固定不牢，以及受年齡、意識(shí)等原因造成非計(jì)劃性拔管。

1.3 方法 ①對(duì)照組采用約束方法為手腕約束帶，約束帶長(zhǎng)約80 cm，寬10 cm，中間有10 cm×20 cm棉墊保護(hù)墊。約束帶的A端系于手腕部，B端系于床邊空隙處，此約束方法只能有效固定手腕部，但手指不能有效約束，且易脫出，因此拔管率高。②觀察組選用小兒約束手套結(jié)構(gòu)為乒乓球拍狀，球拍部位面積大小約15 cm×11 cm，拉扣處有一綁帶，球拍一面為棉質(zhì)材料，一面為透氣網(wǎng)面材料，棉質(zhì)面料，棉質(zhì)面留有粘膠式開(kāi)口，內(nèi)嵌防抓板，邊緣縫密，手柄部據(jù)開(kāi)口4 cm處有一拉扣，綁帶從拉扣下穿過(guò)，用來(lái)固定手部，使手指不易脫出，無(wú)法用手拔除胃管。

1.4 效果評(píng)定 留置時(shí)間長(zhǎng)短判斷有無(wú)效果。①有效：留置胃管時(shí)間≥5天或醫(yī)囑予以拔除。②顯效：留置2～4天。③無(wú)效：留置≤24小時(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患兒留置胃管有效率為96.55%,對(duì)照組患兒胃管留置率為68.97%，觀察組患者胃管留置率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒留置胃管有效率的比較 （例）

3 討 論

小兒科非計(jì)劃性拔管出現(xiàn)的原因主要為患兒年齡小，好動(dòng)性強(qiáng)，家長(zhǎng)陪護(hù)過(guò)程中不忍心及護(hù)理工作不到位所致，而非計(jì)劃性拔管的行為對(duì)治療結(jié)果具有嚴(yán)重的干預(yù)性[3]。

3.1 留置胃管的目的 我科留置胃管的主要目的是鼻飼及胃腸減壓，其中以鼻飼為主，故留置胃管時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，非計(jì)劃性拔管是指導(dǎo)管滑脫或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將插管拔除，包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)引起的拔管[4]。身體約束指通過(guò)使用于患者身上或周圍的任何設(shè)備、物品或儀器，且不能被患者自行控制或轉(zhuǎn)移去除，預(yù)防或試圖阻止患者身體自由活動(dòng)以選擇肢體或觸及自己的身體約束部位。肢體約束屬于身體約束的部分。在PICU患兒中6個(gè)月以上的患兒均需肢體約束。為保證患兒安全及治療護(hù)理的順利進(jìn)行，常對(duì)危重患者采取必要的身體約束[5～6]。身體約束被視為控制重癥患者躁動(dòng)及預(yù)防和減少其干擾治療和維護(hù)其安全的臨床常用保護(hù)性措施[7]。我科患兒在使用約束帶前，需經(jīng)過(guò)患兒家屬簽署知情同意書(shū)，管路滑脫大于等于7分的患兒使用保護(hù)性約束。

3.2 PICU患兒易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因 我科小兒為無(wú)陪護(hù)患兒，患兒常病情危重，躁動(dòng)，不配合且小兒鼻腔食管均柔嫩，無(wú)法忍受較為堅(jiān)硬的胃管。拔管的主要原因還有＜3歲患兒，認(rèn)知能力差，易拔管，國(guó)外研究[8～9]也顯示年幼兒比年長(zhǎng)兒更容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管。所以，針對(duì)3歲以下，清醒無(wú)陪護(hù)小兒，加強(qiáng)約束，重點(diǎn)交班。胃管發(fā)生非計(jì)劃性拔管對(duì)于患兒而言，不但增加其痛苦以及再次插管的可能，發(fā)生的危險(xiǎn)，延誤患兒的病情，增加了治療的費(fèi)用，嚴(yán)重者可能危及患兒生命，另外，重復(fù)插管也增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)[10]。對(duì)照組非計(jì)劃性拔管患兒約束方法只能約束手腕，不能有效固定手指，且患兒手偏小，易脫出，因此用手強(qiáng)行拔除胃管較多。

3.3 球拍式約束帶能有效降低小兒非計(jì)劃性拔管率 球拍式約束帶主要是固定手掌，手指部位且手指有適度的活動(dòng)空間且固定部位準(zhǔn)確，牢固，約束效果好，選擇恰當(dāng)?shù)募s束用具成為兒科無(wú)陪護(hù)病房預(yù)防非計(jì)劃性拔管的重要內(nèi)容。本次調(diào)查結(jié)果顯示，發(fā)生非計(jì)劃性拔管的隨機(jī)組中，使用了肢體約束，但未約束手指。單約束和多因素分析結(jié)果也顯示，未采取有效的肢體約束，是發(fā)生非計(jì)劃拔管的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。導(dǎo)管固定不當(dāng)是發(fā)生非計(jì)劃性拔管的另外一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，使用透明貼固定的患兒較易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，使用人字形，加壓固定膠帶，發(fā)生非計(jì)劃性拔管較少，因此，臨床中應(yīng)采取相應(yīng)對(duì)策，預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。正確有效的肢體約束，是我科預(yù)防非計(jì)劃性拔管較重要的一項(xiàng)措施，如未進(jìn)行有效的肢體約束，患兒易發(fā)生非計(jì)劃性拔管。由于小兒認(rèn)知發(fā)育的限制，留置胃管帶來(lái)的不舒適導(dǎo)致患兒努力去掙脫胃管，采取自制球拍式約束帶，可有效預(yù)防患兒自行拔管。在約束過(guò)程中注意觀察約束部位的血液循環(huán)，每班放松約束帶一次。

綜上所述，對(duì)胃管插管患兒采用球拍式肢體約束法，能有效降低小兒非計(jì)劃性胃管拔除率，增加舒適度，減輕患兒痛苦，并減少護(hù)理工作量。

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