徐科亮 徐鈞陶 葛 偉

神經(jīng)內(nèi)科ICU腦卒中患者由于存在吞咽功能障礙、意識障礙、長期臥床、年齡偏大、侵入性操作、機械通氣、免疫功能低下等因素，容易并發(fā)“卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）”，而且感染多不易控制，繼續(xù)進展會導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，嚴重影響患者預(yù)后，并顯著增加病死率，積極有效針對病原菌進行抗菌治療是降低SAP患者的病死率的重要措施之一。為了了解某院神經(jīng)內(nèi)科ICU SAP患者的病原菌分布及目前病原菌的耐藥情況，以指導(dǎo)SAP患者抗菌藥物的合理選用，筆者收集本院收治的225例神經(jīng)內(nèi)科ICU SAP患者的痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2017年1月，在本院神經(jīng)內(nèi)科ICU確診為SAP患者的臨床資料225例，其中男142例，女83例；年齡45～90歲，平均（72.2±4.5）歲。缺血性腦卒中165例，出血性腦卒中60例，NIHSS評分7～20分，神經(jīng)功能缺損評分26～30分。①納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中的診斷符合《2010年中國腦血管病防治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行頭顱CT和MRI檢查確診。SAP的診斷依據(jù)2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：卒中前有發(fā)熱者，既往有慢性肺部病史者；過去有卒中病史，遺留吞咽功能障礙者；存在患免疫功能障礙或長期使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者。

1.2 標(biāo)本采集及培養(yǎng) 對入院后確診為SAP的患者，清晨用生理鹽水漱口3次或口腔護理后用力深咳留取痰標(biāo)本于無菌培養(yǎng)盒內(nèi)，意識障礙、氣管插管或氣管切開患者用無菌吸痰管吸取氣管深部的痰標(biāo)本進行病原菌培養(yǎng)，2h內(nèi)標(biāo)本送至微生物室，連續(xù)送檢3天，按臨床微生物標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程對標(biāo)本進行接種和培養(yǎng)。

1.3 鑒定方法和藥敏試驗 所有標(biāo)本均經(jīng)液化處理，采用全自動接種儀接種，菌株經(jīng)革蘭氏染色，并使用法國梅里埃公司VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定藥敏監(jiān)測系統(tǒng)鑒定到種，結(jié)果判定按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(CLSI)2014-2015版標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。真菌鑒定以涂片可見真菌菌絲及大量孢子，培養(yǎng)有真菌生長為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析處理，相對數(shù)用率表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌種類及構(gòu)成比 本研究225例SAP患者中有115例痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，培養(yǎng)陽性率為51.1%，其中混合感染者44例（38.3%），單一感染者71例（61.7%），從115例痰培養(yǎng)結(jié)果陽性的患者中共分離出198株致病菌，其中革蘭陰性菌137株，占69.2%；革蘭陽性菌41株，占20.7%，真菌20株，占10.1%?；颊吒腥静≡愿锾m陰性菌為主，排名前4位的致病菌及所占百分比依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌，分別為22.7%，19.2%，11.6%和9.1%。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主，占8.1%，真菌以白色假絲酵母菌為主，占7.6%；具體結(jié)果見表1。

表1 SAP患者病原菌分布及構(gòu)成比（%）

2.2 主要致病菌的耐藥特點 肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌對亞胺培蘭、美羅培蘭、阿米卡星耐藥率最低，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥次之，對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素、哌拉西林普遍耐藥。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率（%）

2.3 革蘭陽性菌耐藥率 金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥率最低，利福平耐藥率較低，對苯唑西林、青霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星耐藥率均較高，部分耐藥率達100%。真菌對常用抗真菌藥物如5-氟胞嘧啶、兩性霉素、氟康唑、伏立康唑均高度敏感。見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥性

3 討 論

自2003年德國科隆大學(xué)Hilker教授等[2]首次提出卒中相關(guān)性肺炎概念以來，SAP逐漸受到學(xué)者的重視，2015年英國卒中與血管研究中心Smith教授領(lǐng)導(dǎo)的卒中并發(fā)肺炎共識研究組發(fā)布共識[3]：鑒于肺炎的概念在全球范圍內(nèi)被普遍接受和熟悉，建議將卒中急性期所并發(fā)的一系列下呼吸道感染統(tǒng)稱為SAP；并將SAP發(fā)病時間限定為卒中發(fā)病7d內(nèi)。SAP是卒中患者主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5%～30%。且多發(fā)生于卒中發(fā)病后3d左右。多項研究表明，SAP不但顯著延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用，而且是致殘率和致死率升高的主要危險因素。因此醫(yī)護人員應(yīng)提高重視程度，及時發(fā)現(xiàn)、預(yù)防及治療SAP，減少SAP的發(fā)生，有效控制感染，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會的經(jīng)濟負擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示，115例痰培養(yǎng)結(jié)果陽性的患者，共分離出198株致病菌，其中革蘭陰性菌137株，占69.2%，革蘭陽性菌41株，占20.7%，真菌20株，占10.1%?；颊叽蠖酁楦锾m性陰性菌感染，部分患者為二重感染或多重感染。隨著近年廣譜抗生素大量使用，尤其是無適應(yīng)證預(yù)防性使用抗生素，已造成患者菌群失調(diào)，導(dǎo)致真菌感染。本組17.4%SAP患者痰培養(yǎng)及鏡檢分離出真菌，其中白色假絲酵母菌15株，熱帶假絲酵母菌5株。與陸氏等[4]報道相似。真菌感染加大了治療的難度，也加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視，合理使用抗生素，避免真菌感染。我們的體會是SAP診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗性抗生素治療。初始經(jīng)驗性抗生素治療方案的選擇應(yīng)該綜合考慮宿主因素、SAP發(fā)病時間、藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學(xué)/藥效學(xué)特征以及當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點等因素。尤其要根據(jù)本院SAP患者近期細菌譜的變化及耐藥監(jiān)測報告為選擇依據(jù)，初始經(jīng)驗性抗生素治療也可參照SAP國內(nèi)專家共識推薦廣譜青霉素-β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，作為初始經(jīng)驗性治療的常用藥物，重癥患者則首選碳青霉烯類抗生素。在初始經(jīng)驗性抗生素治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡快進行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，確定致病菌，為靶向治療提供依據(jù)，減少多藥耐藥菌的出現(xiàn)及二重感染。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌對亞胺培蘭、美羅培蘭、阿米卡星耐藥率最低，其次是哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素等普遍耐藥；革蘭陽性菌對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺耐藥率最低，大部分100%敏感，利福平耐藥率較低，對苯唑西林、青霉素、紅霉素、環(huán)丙沙星耐藥率最高，部分耐藥率達100%，真菌對常用抗真菌藥物普遍高度敏感。由結(jié)果可知，由于抗菌藥物的廣泛使用，使細菌的耐藥性問題越來越嚴重，甚至出現(xiàn)多藥耐藥及泛耐藥的細菌，應(yīng)引起足夠重視。在初始經(jīng)驗性治療的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病原學(xué)結(jié)果降階梯選用窄譜抗生素，同時加強促進排痰措施，也是抗感染成功的重要因素。

本組225例SAP患者中痰培養(yǎng)陽性為115例，痰培養(yǎng)陽性率為51.5%，痰培養(yǎng)陽性率不高的原因可能為：留取痰標(biāo)本前已經(jīng)使用了抗生素；神經(jīng)內(nèi)科ICU腦卒中患者由于意識障礙及語言障礙，在標(biāo)本采集方面，配合性較差。因此我們認為，對于SAP患者來說，盡量在抗生素使用前留取痰液標(biāo)本及連續(xù)3天多次痰培養(yǎng)，對痰培養(yǎng)陰性的患者，隨時留取痰標(biāo)本，再進行反復(fù)多次培養(yǎng)加藥敏試驗；對痰培養(yǎng)陽性的患者，如果肺炎遷延不愈，治療途中亦需重新進行痰培養(yǎng)加藥敏試驗，可發(fā)現(xiàn)新的致病菌和二重感染，可提高痰培養(yǎng)陽性率。

[1] 卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2010,49(12):1075～1078.

[2] Hilker R,Poetter C,Findeisen N,et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implication for neurological intensive care medicine[J].Stroke,2003,34:975～981.

[3] Smith CJ,Kishore AK,Vail A,et al.Diagnosis of stroke-associated pneumonia recommendations from the pneumonia in Stroke Consensus Group[J].Stroke,2015,46:2335～2340.

[4] 陸媛，徐金富，梁興倫，等.老年卒中相關(guān)性肺炎患者病原菌分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015(25):537～539.