李春偉 陳萍萍 汪 艷 楊巧蘭 金宗蘭

在我國(guó)，膀胱腫瘤是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腫瘤，全麻下膀胱全切術(shù)是目前臨床治療膀胱腫瘤最為有效的方法之一[1]。循證護(hù)理（EBN）是指護(hù)理決策指導(dǎo)下的措施應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有研究成果為護(hù)理依據(jù)，其研究結(jié)果還將隨時(shí)被更準(zhǔn)確、更有效和更安全的新證據(jù)所取代，是一種自我否定、不斷完善，使研究證據(jù)符合最新科學(xué)發(fā)展要求的護(hù)理[2]。將循證護(hù)理應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，通過(guò)尋求最佳的臨床證據(jù)為護(hù)理實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)[3]，降低護(hù)理工作的盲目性，促進(jìn)臨床護(hù)理實(shí)踐能力和水平的提升。全膀胱切除術(shù)通過(guò)腹壁造口進(jìn)行尿流改道，改變了患者的固有生活習(xí)慣，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。應(yīng)用循證護(hù)理的方法對(duì)全膀胱切除尿流改道術(shù)的患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，幫助患者改善心理狀況，可以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高其自我護(hù)理及自我應(yīng)對(duì)能力，改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2013年1月-2016年12月共收治行全膀胱切除術(shù)患者52例，所有患者均經(jīng)過(guò)膀胱鏡檢查，病理結(jié)果顯示尿路上皮癌，以及反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，均符合全膀胱切除術(shù)的手術(shù)指征，排除診斷為膀胱腫瘤但未行全膀胱切除術(shù)、家屬要求對(duì)患者行保護(hù)性治療不同意參與研究的患者。其中全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)36例，全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)16例，男44例，女8例，平均年齡（59.17±10.63）歲。根據(jù)區(qū)組隨機(jī)化分組法患者隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組各26例，干預(yù)組中全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)19例，全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)7例；對(duì)照組中全膀胱切除+回腸代膀胱20例，全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)6例。兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、曾行TURBt手術(shù)史、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類(lèi)型、造口方式、手術(shù)方式等項(xiàng)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估方法 經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，在兩組患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)后，均由兩名以上責(zé)任護(hù)士使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)言，利用人口特征學(xué)信息調(diào)查問(wèn)卷（包括年齡、婚姻狀況、教育狀況、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、伴隨疾病等）在兩組患者入院時(shí)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者一般臨床資料；使用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）分別在兩組患者術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行焦慮、抑郁狀況評(píng)估。使用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)評(píng)估患者自我護(hù)理能力，得分越高，表示患者自我護(hù)理能力越高。護(hù)理滿意度評(píng)分滿分為100分，包括10個(gè)條目，患者出院當(dāng)天完成。所有量表均專(zhuān)人發(fā)放并由專(zhuān)人收回，每位患者均完成本次研究。比較兩組患者的心理狀況、自我護(hù)理能力、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)以及患者對(duì)護(hù)理的滿意度指標(biāo)。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)方法 分別建立循證護(hù)理小組及常規(guī)護(hù)理小組，每組分別由2名高年資、3名中年資及2名低年資護(hù)士組成，護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，統(tǒng)一指導(dǎo)監(jiān)控，進(jìn)行質(zhì)量控制。對(duì)照組患者實(shí)施泌尿外科常規(guī)護(hù)理，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前配合、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥處理、出院指導(dǎo)等。干預(yù)組患者在對(duì)照組的操作基礎(chǔ)上，在循證護(hù)理方法的指導(dǎo)下，根據(jù)文獻(xiàn)檢索分析及臨床工作總結(jié)預(yù)見(jiàn)性提出臨床護(hù)理問(wèn)題，并進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。目前全膀胱切除回腸膀胱術(shù)患者中存在的臨床護(hù)理問(wèn)題包括焦慮、抑郁情緒狀態(tài)、皮膚造口護(hù)理知識(shí)缺乏及潛在并發(fā)癥（出血、感染、腸梗阻、腸粘連腸漏、尿瘺、切口脂肪液化、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成）等[4～6]，根據(jù)文獻(xiàn)檢索、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及專(zhuān)家指導(dǎo)，給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。

1.2.3 醫(yī)護(hù)合作、多學(xué)科合作 當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，與醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行有效溝通，爭(zhēng)取早期治療。對(duì)本專(zhuān)科不能解決的護(hù)理問(wèn)題，由護(hù)士長(zhǎng)組織進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理查房，給出最佳護(hù)理方案，以期以最短的時(shí)間獲得最佳的療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、整理、統(tǒng)計(jì)和分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料用±s表示，分組數(shù)據(jù)之間采用配對(duì)t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者SAS、SDS、ESCA量表得分及護(hù)理滿意度評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），部分患者存在焦慮、抑郁心理狀況，經(jīng)過(guò)循證護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組患者術(shù)后SAS、SDS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），另外，干預(yù)組患者ESCA量表及護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者SAS、SDS得分比較(±s)

表1 兩組患者SAS、SDS得分比較(±s)

注：#代表干預(yù)組術(shù)后與術(shù)前SAS、SDS量表得分比較P＜0.05，對(duì)照組比較P＞0.05。

組別 n SAS SDS ESCA 護(hù)理滿意度術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后干預(yù)組 26 54.98±5.93 41.71±4.26# 46.41±5.07 38.84±4.05# 74.67±13.28 97.98±2.27對(duì)照組 26 54.22±5.89 53.74±5.97 46.53±4.89 45.93±4.37 61.35±17.41 90.12±4.93 t 0.69 8.06 0.21 4.94 6.11 3.26 P 0.97 0.003 0.99 0.005 0.004 0.037

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較 兩組患者并發(fā)癥情況、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、費(fèi)用等術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），循證護(hù)理干預(yù)對(duì)全膀胱切除患者術(shù)后康復(fù)具有促進(jìn)作用。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較(±s)

動(dòng)時(shí)間（d）住院天數(shù)（d）住院費(fèi)用（萬(wàn)元）干預(yù)組 26 10(38.46%)4.50±1.92 25.32±3.97 3.46±0.42對(duì)照組 26 18(69.23%)6.48±2.04 42.05±13.37 4.02±1.51 χ2/t 4.95 2.57 8.06 4.53 P 0.026 0.041 0.003 0.008組別 n 并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)首次下床活

3 討 論

目前膀胱癌發(fā)病率在我國(guó)仍處于泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的第一位，對(duì)于行全膀胱切除術(shù)的患者，既往有高血壓病史、凝血機(jī)制障礙、劇烈嘔吐和咳嗽導(dǎo)致腹腔壓力增大、創(chuàng)面止血不確切等原因可以導(dǎo)致術(shù)后出血；全身狀況、吻合口位置、血運(yùn)和張力、盆腔感染及引流不暢等因素可以出現(xiàn)腸梗阻、腸漏、尿瘺[7]；全身營(yíng)養(yǎng)不良、體質(zhì)弱、術(shù)后不愿或不敢活動(dòng)而長(zhǎng)期臥床的患者可能出現(xiàn)壓瘡；麻醉、術(shù)中患者固定體位、術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)等因素，使下肢深靜脈的血液在回流時(shí)的阻力增加、靜脈血流速度減慢易致血液淤滯、血管壁損傷以及血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)而導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成；癌癥因素、手術(shù)創(chuàng)傷、醫(yī)療費(fèi)用高、親屬支持力度低、術(shù)后出現(xiàn)不良并發(fā)癥等多種因素可以引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒狀態(tài)。針對(duì)以上問(wèn)題，通過(guò)循證尋找原因及最佳的護(hù)理實(shí)證，遵循科學(xué)、可靠的證據(jù)，為患者提供安全有效的護(hù)理措施，最終使患者受益。

通過(guò)循證護(hù)理的應(yīng)用，本研究中干預(yù)組患者與對(duì)照組相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，平均住院天數(shù)及住院費(fèi)用減少，患者術(shù)后心理焦慮、抑郁心理狀況改善，對(duì)醫(yī)護(hù)的滿意度明顯提升，提高了患者的自我護(hù)理能力，生活質(zhì)量改善。全膀胱切除不僅改變了患者的生活習(xí)慣，也改變了患者的自我認(rèn)知，自我護(hù)理能力直接關(guān)乎患者術(shù)后長(zhǎng)期的生活質(zhì)量及健康狀況，因此，患者及其家屬的心理健康教育及自我護(hù)理教育至關(guān)重要，根據(jù)循證護(hù)理指導(dǎo)，應(yīng)用最具有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理實(shí)證指導(dǎo)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，可減少護(hù)理的盲目性，增加安全性。

研究采用區(qū)組隨機(jī)化分組的方法將患者進(jìn)行隨機(jī)分組，以時(shí)間為節(jié)點(diǎn)進(jìn)行區(qū)域分組，時(shí)間不是固定的天數(shù)或月數(shù)，而是在時(shí)間段劃分的基礎(chǔ)上，每入院3名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者放入干預(yù)組或?qū)φ战M，避免同一時(shí)間段兩組患者有交叉，保障研究的結(jié)果的真實(shí)性。循證護(hù)理小組在進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理時(shí)，核心指導(dǎo)思想即預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，在患者的住院治療的不同階段，有計(jì)劃、有目的對(duì)患者實(shí)施護(hù)理措施，采用反復(fù)的對(duì)患者及家屬健康教育、指導(dǎo)并幫助患者及家屬進(jìn)行自我護(hù)理、醫(yī)護(hù)合作等措施，防患于未然的同時(shí)，為患者提供目前最科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)其康復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。

總之，隨著現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)—環(huán)境的醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，關(guān)注疾病的恢復(fù)已不能滿足醫(yī)療護(hù)理的發(fā)展要求，在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，要充分考慮人的整體性和統(tǒng)一性，以患者為中心，用實(shí)證來(lái)決策，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。開(kāi)展循證護(hù)理，利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)，結(jié)合護(hù)理人員的技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，最大程度的實(shí)現(xiàn)患者的價(jià)值觀和期望水平，能更好的促進(jìn)患者康復(fù)，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。

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