李純 賈波

摘要：枳實消痞丸為治療脾虛氣滯，寒熱互結之心下痞滿之證的常用之方，導師賈波教授運用該方治療痞證臨床療效滿意，筆者予以簡介，以期同道們臨床更好的運用該方。

關鍵詞：枳實消痞丸；賈波教授；痞證

中圖分類號：R256.32 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）02-0001-02

賈波教授，博士生導師，方劑學主任，為四川省學術和技術帶頭人、四川省拔尖中醫(yī)師、國家中醫(yī)藥管理局重點學科——方劑學科帶頭人，國家自然基金同行評議專家，四川省方劑專業(yè)委員會主任委員。從事臨床、教學和科研30多年，潛心研究中醫(yī)經典以及歷代名醫(yī)的方劑配伍特點、學術思想與診治經驗，擅長運用經方及時方治療脾胃疾病。筆者跟師臨診，深感運用枳實消痞丸治療痞證的臨床意義與價值，現(xiàn)將其經驗總結如下。

1 痞證與胃腸疾病

痞證以心下（胃脘部）滿悶不舒，堵塞脹滿，按之不痛為特點，為臨床上常見病證，其中在脾胃疾病中最為多見。痞證以心下痞滿，食少倦怠，大便不暢，苔膩等為主癥，臨床最常見于慢性胃炎、消化道潰瘍，亦可見于其它胃腸道疾病，如：萎縮性胃炎、糜爛性胃炎、膽汁反流性胃炎、功能性消化不良、腫瘤化療后惡心嘔吐癥、外科腹部手術后并發(fā)癥、胃下垂、慢性結腸炎、不完全性腸梗阻、胃神經官能癥等[1-2]。痞證多因感受外邪、內傷飲食、情志失調等引起。痞證除了表現(xiàn)有心下痞滿，不欲飲食，倦怠乏力，大便不暢，舌苔膩微黃，脈弦等癥以外，臨床上還可見胃脹、胃痛、噯氣、反酸、惡心等癥狀。脾胃氣虛，濕阻氣滯是痞證的病機關鍵。脾胃虛弱，納運失職，清陽不升，濁陰不降，中焦氣機阻滯，升降失司則出現(xiàn)痞滿、胃脹、胃痛、不欲飲食；外感濕熱、客寒，或食滯、痰濕停留日久，困阻脾胃，則四肢倦怠乏力、便溏等；情志不暢，肝郁氣滯，土虛木乘，橫逆犯脾則出現(xiàn)反酸、惡心；氣機上逆則噯氣、打嗝等。

2 枳實消痞丸組方原理與加減

枳實消痞丸（又名失笑丸），出自李東垣《蘭室秘藏》原文“治右關脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，……。”本方由枳實、厚樸（炙），黃連、半夏曲、人參，干姜、炙甘草、麥面（現(xiàn)常用麥芽代替）、茯苓、白術組成。治法：行氣消痞，補氣健脾。方中重用枳實苦辛微寒，行氣消痞，厚樸苦辛溫，行氣除滿，二者合用，以增強行氣消痞除滿之效，暢其氣機；黃連苦寒清熱燥濕除痞，清其郁熱；干姜、半夏曲辛溫散結而和胃；麥芽甘平，消食磨積，助其運化，脾氣暢、濕除、積化，則滯塞自開，否去泰來。氣滯濕阻，咎由脾虛，配人參、白術、茯苓、炙甘草（四君子湯）補氣健脾、祛濕和中；干姜、人參、白術、炙甘草（理中丸）溫中祛寒，振奮脾陽，助脾胃運化功能恢復。方中枳實入脾、胃、大腸經，現(xiàn)代《臨床中藥學》[3]認為枳實的功效：破氣消積，化痰除痞?！拌讓嵨犊唷⑺幔?、微寒，主治胸脅痰癖，逐停水，破結實，消脹滿，心下急、痞痛、逆氣、……安胃氣，止溏泄……?！薄侗静萁涀⒓贰拌讓?，枳殼大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則后重除”《本草綱目》?！捌茪?，化痰，消食寬腸……”《本草再新》可見枳實行氣消痞之功顯著。全方有消有補，以消為主，補品用量較輕，旨在體現(xiàn)急則治其標，臨床上全面兼顧。正如張秉成在《成方便讀》卷3：“夫滿而不痛者為痞，痞屬無形之邪，自外而入，客于胸胃之間，未經有形之痰血飲食互結，僅與正氣搏聚一處為患。故與黃連、干姜并用，一辛一苦，一散一降，則無論寒熱之邪，皆可開泄，二味實為治痞之主藥。然痞結于中，則氣壅濕聚，必漸至痰食交阻，故枳實破氣，厚樸散濕，麥芽化食，半夏行痰，自無膠固難愈之勢。但邪之所湊，其氣必虛，故必以四君子坐鎮(zhèn)中州，祛邪扶正，并駕齊驅。故此方無論虛實之痞，皆可治之。”

臨床上，承襲陳潮祖先生學術思想，若脹滿甚，氣滯明顯，加陳皮、木香增強行氣之力；欲增強振奮脾陽之功，不妨干姜重量；欲增強清熱力量，不妨加入黃芩；心煩，胃脘灼熱，為氣郁日久化熱，熱擾心神，不妨加梔子、淡豆豉；呃逆、噯氣，為胃氣上逆，不妨加丁香、旋覆花、藿香；胸脅脹滿，情志不舒，喜嘆息，加柴胡、炒白芍增強調和肝脾力量；便溏或泄瀉明顯，為濕濁下注，加木瓜、防己、豆蔻、砂仁增強化濕力量；食欲不振，兼飲食積滯，加神曲、炒麥芽、炒萊菔子增強化積力量；病程日久，久病入絡，加丹參、降香，活血化瘀，行氣止痛。值得一提的是，李東垣黃連與干姜配比中，黃連比干姜用量重，原方偏于清熱，現(xiàn)代臨床發(fā)現(xiàn)，病人體質偏寒涼較多，常表現(xiàn)怕冷，生冷飲食后病情加重等，所以賈波教授臨床干姜用量常重于黃連。

3 枳實消痞丸與半夏瀉心湯治痞之差異分析

半夏厚樸湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！庇砂胂?、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗、炙甘草組成。相同點：兩方均可治寒熱錯雜之痞癥。不同點：枳實消痞丸是在半夏瀉心湯基礎上減黃芩加枳實、厚樸、白術、茯苓、麥芽。前者偏于治療痞癥之本，而后者標本兼顧，但以治療痞證之標為主，重用枳實、厚樸行氣消痞；理中丸溫中祛寒，四君子益氣健脾，祛濕和中；黃連、干姜辛開苦降，麥芽消食和胃，全方消補兼施，標本兼顧，基于臨床復雜病機更趨完善。正如陳潮祖先生謂“此方實由仲景半夏瀉心湯化裁而成”。

4 典型病案

張某某，男，47歲。2017年7月26初診。患者因長期飲食不節(jié)導致胃脘部痞滿，食后飽脹感更甚，時而打嗝，嗝后癥狀稍緩，嚴重時胃部痙攣，有牽拉感，氣短，脅肋不舒，加之久病治療不效，情緒低落，有輕度抑郁，喜嘆息。納眠可，晨起有疲倦感，大便溏。舌淡苔薄黃膩，脈濡。西醫(yī)診斷為慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)辨證為脾胃氣虛，肝郁氣滯。處方：枳實消痞丸合四逆散加減：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術30 g，陳皮15 g，柴胡15 g，白芍30 g，枳實15 g，厚樸12 g，檳榔12 g，烏藥12 g，黃連5 g，干姜10 g，枇杷葉20 g，旋覆花（包煎）15 g，生甘草15 g。6劑，水煎服，每劑分4次服用，1日3次。二診（2017年8月4日）：胃痙攣和牽扯感消失，大便成形，氣短好轉，痞滿、胃頂心口感仍有，時頭頂痛。原方基礎上黨參換成西洋參20 g，加川芎15 g，雞內金（搗碎，沖服）20 g，6劑，水煎服，服藥方法同前。1月后隨訪，訴服藥后痞滿消除，心情愉悅，焦慮改善。但囑咐患者脾胃疾病乃七分養(yǎng)，三分治，平時應注意飲食，盡量少吃生冷、刺激且不易消化的食物。并建議用香砂養(yǎng)胃丸以鞏固療效。

按：本證患者因飲食不節(jié)，脾虛失其健運，胃失和降，日久寒熱錯雜，導致胃脘痞滿不通，故癥見脹滿，打嗝，氣短乏力，便溏等。兩脅為肝經循行，兩脅不舒提示肝木不疏，往往克其脾土，使脾虛氣滯更劇。方用枳實消痞丸消痞除滿，健脾和胃；四逆散疏肝理脾；其中加重白芍用量至30 g，與生甘草構成芍藥甘草湯，能解痙止痛，故胃服藥后胃痙攣，牽拉感消失；黃芪30 g，黨參15 g用量較大，增強補氣健脾之力，則氣短乏力好轉，檳榔、烏藥行氣利水，溫腎散寒，二藥合用，亦能增強枳實、厚樸行氣除滿之力；枇杷葉、旋覆花清熱 化痰、降逆和胃。二診，原方基礎上黨參改用西洋參補氣兼能養(yǎng)陰生津；患者時頭頂疼痛，加川芎活血行氣止痛；加雞內金消食化積。全方藥證合拍，療效滿意。

參考文獻：

[1]陳志煌.枳實消痞丸應用于胃腸道疾病的臨床研究概況[J].江蘇中醫(yī)藥，2003，24（5）：60- 61.

[2]唐瑜之.枳實消痞丸在腸胃病中的運用舉隅[J].中國中醫(yī)急癥，2010，18（9）：1628-1629.

[3]張廷模.臨床中藥學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2012：200.