楊秋勛

[摘要]醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的生命線，是老百姓的救命錢，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全與完整直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益和社會(huì)穩(wěn)定。但在醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療管理工作過程中，依然存在工作人員緊缺、浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重和排查欺詐行為的力度薄弱等問題，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的任務(wù)艱巨，責(zé)任重大，必要性也越來越突出。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療管理；思路建議

[DOI]1013939/jcnkizgsc201809122

隨著全民醫(yī)保時(shí)代的到來，在醫(yī)療開支增加和老齡化步伐加快的背景下，醫(yī)?；鹫媾R越來越大的壓力，醫(yī)療過程中的浪費(fèi)現(xiàn)象更是直接造成了醫(yī)?；鸬牧魇?，做好醫(yī)療管理工作，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，減小支付風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全運(yùn)行，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)發(fā)展的重要保障。下面結(jié)合磐石市實(shí)際工作總結(jié)醫(yī)療管理工作中存在的問題、思路和建議。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作現(xiàn)存問題

11定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的過度醫(yī)療行為問題

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療管理工作難度在于存在許多過度治療現(xiàn)象，一方面是因?yàn)槔娴年P(guān)系，出現(xiàn)不必要的檢查、不必要的治療、不必要的藥物重復(fù)使用等現(xiàn)象，這些都是不正當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)消費(fèi)行為。為此，國家設(shè)立了基本藥品目錄，取消藥品加成，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”“以藥腐醫(yī)”，推進(jìn)醫(yī)藥分開，以期規(guī)范診療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲。但是財(cái)政補(bǔ)助投入不足，為了彌補(bǔ)政府投入不足和醫(yī)院運(yùn)行成本損耗，又出現(xiàn)了“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。另外，通過降低住院標(biāo)準(zhǔn)，小病大治，調(diào)高檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)等手段來增加收入的行為也屢見不鮮。甚至出現(xiàn)通過虛開醫(yī)囑、虛開檢查項(xiàng)目、虛列住院病病診斷等手段騙取醫(yī)保基金行為。另一方面，醫(yī)療服務(wù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，現(xiàn)代社會(huì)人們維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)療服務(wù)提供者為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，采用防衛(wèi)性醫(yī)療，向患者提供更多、更好、更準(zhǔn)確、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)。

12醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理選擇標(biāo)準(zhǔn)無法清楚界定問題

醫(yī)學(xué)在發(fā)展革新過程中，不斷研發(fā)新技術(shù)、新醫(yī)療設(shè)備、新檢驗(yàn)儀器、新藥物，給患者帶來更多的希望，但在醫(yī)療服務(wù)選擇過程中普遍存在著療效以及因此導(dǎo)致的醫(yī)療技術(shù)有效使用的不確定性，很難區(qū)分不同診治手段的醫(yī)療效果，也就很難對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合理性進(jìn)行有效準(zhǔn)確評價(jià)。比如哪些患者適合用高精設(shè)備，哪些患者適合用常規(guī)設(shè)備，就需要醫(yī)生來判斷了，[1]因?yàn)榛颊卟皇菍I(yè)人士，又處在被醫(yī)者的位置，很容易受到不正當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)，比如一些醫(yī)生給患者推薦高精檢查項(xiàng)目，推薦價(jià)格昂貴藥物，因?yàn)橐粋€(gè)小小的頭痛，就讓患者去做CT，腦部稍有不適就讓患者去做核磁共振，這些行為不會(huì)在醫(yī)療上導(dǎo)致大問題，卻能讓患者看病的費(fèi)用高速上漲，獲利的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員，損害的卻是醫(yī)?；鸷蛥⒈；颊叩睦妗?/p>

13參?；颊哌^度需求問題

過度需求行為主要表現(xiàn)為無病呻吟、小病大治、夸大病情、冒名頂替等。隨著物質(zhì)生活提高，人們對健康保護(hù)意識(shí)也提高，同時(shí)對醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)一知半解，在患病期間情緒不穩(wěn)定缺乏安全感的情況下，在尋醫(yī)、用藥上具有“求快、求穩(wěn)、求好”的心態(tài)，一定要用最好的儀器設(shè)備，一定要吃最貴的藥，一定要住最好的病房等，以此來達(dá)到心理安慰，卻不知這并不是治病的正確行為，只會(huì)增加看病的費(fèi)用。[2]

14異地就醫(yī)監(jiān)管難度大問題

醫(yī)療資源的分布不均和患者的趨向大醫(yī)院心理，導(dǎo)致轉(zhuǎn)往異地上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人員逐年增加，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長。異地就醫(yī)行為中，醫(yī)保中心無法像管理本地定點(diǎn)醫(yī)院那樣建立多渠道的監(jiān)管機(jī)制，缺乏對過度醫(yī)療行為的有效制約，存在冒名住院，過度檢查、開藥和套取醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。

15醫(yī)療管理工作無法做到全面實(shí)施

全民醫(yī)保時(shí)代的到來，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大，保險(xiǎn)險(xiǎn)種不斷增多，醫(yī)保待遇不斷提高，醫(yī)療管理工作任務(wù)量越來越重，需要各種人力、物力以及財(cái)力上的支持，目前醫(yī)療管理普遍存在工作人員緊缺，醫(yī)療管理監(jiān)管機(jī)制不完善，缺乏專業(yè)技術(shù)人員，致使日常監(jiān)管的深度及廣度不夠。

2加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的思考和建議

21建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理體系

建立以協(xié)議管理為龍頭，以監(jiān)管辦法、考核辦法、醫(yī)保醫(yī)師管理辦法為依據(jù)，以網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、指標(biāo)評價(jià)為主導(dǎo)，以實(shí)地檢查、實(shí)時(shí)監(jiān)控為具體形式，以法律、法規(guī)為后援的規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系。

22完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理，細(xì)劃醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容：包括雙方責(zé)任和義務(wù)、基本制度管理、就醫(yī)服務(wù)管理、藥品和診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、信息管理、監(jiān)督檢查管理、違規(guī)處理等。

23完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)考核制度

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)法律、法規(guī)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議制定考核標(biāo)準(zhǔn)，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在協(xié)議有效期內(nèi)提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行考核評價(jià)?？己嗽u價(jià)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用預(yù)算、結(jié)算、預(yù)留金返還掛鉤。

24完善醫(yī)保支付方式

改后付制為預(yù)付制。逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，完善以總額控制為基礎(chǔ)，以總額預(yù)付、病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病診斷分組（DRGs）等復(fù)合型付費(fèi)方式，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)約束作用。

25加大對醫(yī)保違法違規(guī)行為的查處打擊力度

與公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門之間建立打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的協(xié)同合作機(jī)制，形成聯(lián)合防范和共同打擊的良好氛圍，構(gòu)建基金監(jiān)管長效機(jī)制。

26推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)

完善醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)，借助信息化手段和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥次數(shù)和費(fèi)用異常進(jìn)行提示，對定點(diǎn)零售藥店藥品的進(jìn)、銷、存進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)管，將醫(yī)療服務(wù)的事后監(jiān)管向事前和事中前移，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理方式的重大轉(zhuǎn)變，形成多角度、全方位的智能監(jiān)控服務(wù)體系。

27完善異地就醫(yī)直接結(jié)算管理

參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極建立健全異地就醫(yī)經(jīng)辦管理協(xié)作機(jī)制，協(xié)同做好參保人員異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。加強(qiáng)對暫未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算人群的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，以異地就醫(yī)人員持票據(jù)報(bào)銷為核查重點(diǎn)，通過信息化手段，支持就醫(yī)地和參保地定期交換就醫(yī)費(fèi)用信息，對異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行核查。

28建立完善的醫(yī)療管理工作隊(duì)伍

對醫(yī)療管理專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該有針對性地進(jìn)行相關(guān)管理、綜合分析和處理問題能力的培訓(xùn)，召開專題討論會(huì)、安全分析、聘請專家授課、外派人員參加專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，或引進(jìn)高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，造就一支高效率、高質(zhì)量、高素質(zhì)、辦實(shí)事的醫(yī)療管理隊(duì)伍，確保監(jiān)督工作規(guī)范、高效。

29深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革

控制醫(yī)療費(fèi)持續(xù)高速增長，維護(hù)基金安全，不僅要加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督管理，更需要深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，如實(shí)施醫(yī)藥分家，規(guī)范醫(yī)藥產(chǎn)品的定價(jià)機(jī)制、流通機(jī)制，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，加大財(cái)政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，推動(dòng)多種所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合理合法競爭等。

3結(jié)論

醫(yī)療的創(chuàng)新改革和醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展給人們帶來了更多便利和優(yōu)惠，但醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理工作難度大、存在諸多問題也是事實(shí)，為了不浪費(fèi)社會(huì)資源并為人民健康謀福利，推行科學(xué)合理的醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式勢在必行，這就要求我們要不斷加強(qiáng)醫(yī)療管理工作能力，不斷完善醫(yī)療保障制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]李中凱，姚曉葉，潘雯，等醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的問題及對策[J].中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2015（2）：93-95.

[2]李中凱，吳婧，郝靖，等三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理與環(huán)節(jié)控制[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（2）：161-163.