李國華 付濱 高常柏 梁丙楠

摘要：早期類風濕關節(jié)炎患者出現(xiàn)關節(jié)晨僵、腫痛，癥狀較輕，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)關節(jié)變形，骨質破壞，不能逆轉。付濱教授重視早期類風濕關節(jié)炎的治療，主張以清熱開宣為主。用藥方面中西合參，既注重中藥的療效配伍，善用金銀花，并與忍冬藤配以藥對使用，同時也注重現(xiàn)代藥理研究。

關鍵詞：早期類風濕關節(jié)炎；金銀花；付濱

中圖分類號：R255.6 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）02-0019-02

類風濕關節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是以外周關節(jié)骨破壞為特征的全身性自身免疫病。RA的致殘率、致死率較高[1]。RA早期病理表現(xiàn)為關節(jié)滑膜及其周圍炎性滲出，之后則促使血管翳形成，進而包裹關節(jié)軟骨，最終導致骨破壞，臨床上晚期可表現(xiàn)為關節(jié)畸形，甚至喪失功能。付濱教授是天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院碩士研究生導師，擅長于中醫(yī)治療風濕痹證。付濱教授強調早期積極治療以延緩或阻止類風濕關節(jié)炎骨質病變的發(fā)生發(fā)展尤為重要。付老師治療早期類風濕關節(jié)炎經驗豐富，筆者有幸跟師，受益匪淺，現(xiàn)將經驗介紹共饗。

1 辨析源由

對于外邪侵襲肢體，氣血經氣不利，導致的肢體出現(xiàn)或痛、或麻、或重著等癥，一般認為屬“痹證”的范疇?！端貑枴け哉撈纷钤缯撌觥帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也?！敝髿v代醫(yī)家對痹證的病因機轉有所發(fā)揮，卻少有對類風濕關節(jié)炎特征性的外周小關節(jié)變形的描述，大都以關節(jié)痛為主。故依以往“痹證”所述尚不能完全解釋RA的臨床癥狀及導致關節(jié)畸形的骨破壞機制。因此，付老師認為類風濕關節(jié)炎是不同于古代“痹證”的一種疾病，早期類風濕關節(jié)炎當屬“熱毒腫節(jié)”的范疇，“腫節(jié)”言其證，“熱毒”論其理，但可以借鑒古人治痹之經驗，金·張子和《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說》有云：“夫四末之疾……不仁或痛者為痹”“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣合而為痹”。熱邪乃痹病之源，早期類風濕關節(jié)炎因熱邪客于經絡關節(jié)，蘊結不散，氣血運行受阻，故致關節(jié)晨僵、腫脹；雖有末端肢冷，皮膚不紅者似為寒像，此乃外寒內熱，為熱邪閉阻，陽氣被郁不達肢末所致，待熱邪閉久，不得外泄，形成熱毒，入絡客骨，形成廢疾，即使搜風剔絡之品未可驅之，再無逆轉之可能。因此當重視早期類風濕關節(jié)炎的治療，于熱邪侵襲關節(jié)尚未入絡客骨時驅邪外出。

2 治法用藥

2.1 開宣清熱，妙用金銀花 付老師認為早期類風濕關節(jié)炎屬于熱毒腫節(jié)范疇，治療當以清熱開宣為主，善用金銀花，金銀花為忍冬科植物忍冬含苞待放之花蕾，甄權在《藥性趨向分類論》中對金銀花論述：“味辛，主治腹脹滿，能止氣下澼”。辛能散能行，而花類藥物大多具有開宣發(fā)散的特性，同時付師認為，可借金銀花待含苞吐萼的開宣之勢，以通達經絡關節(jié)，祛邪外出。

古籍記載金銀花藥性為平性、寒性和溫性[2]，然而入藥部位各有不同。經考證，宋代以前出現(xiàn)的“金銀花”一名，主要代指其植物全草，宋代以后，金銀花被單獨入藥[3]。直至清朝時期，醫(yī)家對金銀花清熱解毒的功效達成一致[2]。因此采用金銀花開宣清熱，祛邪外出。同時參照藥理研究，金銀花具有抗炎解熱、抗氧化、免疫調節(jié)等作用[4]。治療類風濕關節(jié)炎早期晨僵不利，必用金銀花，可以開宣達肢；腫脹熱痛，必用金銀花，可以清熱透邪。

藥典中記載金銀花和山銀花的性味歸經，功效主治均相同。1963版《中國藥典》首次收載金銀花為忍冬科植物忍冬的干燥花蕾或初開的花[5]。2010版《中國藥典》中收載灰氈毛忍冬、紅腺忍冬、華南忍冬和黃褐毛忍冬初開的花或干燥花蕾四種山銀花來源[6]。藥理研究顯示，兩者均含有較大量的綠原酸，綠原酸具有廣譜的抗菌性、抗病毒作用[7]，而金銀花中黃酮類化合物較山銀花豐富[8]，黃酮類化學物尤其具有顯著地抗炎作用[9]。Ok-Hwa Kang等[10]人也證實金銀花中的木犀草素能明顯抑制炎癥細胞的誘導，對RA等炎性疾病有調節(jié)作用。鑒于產區(qū)及貨源[11-12]，北方醫(yī)家更習慣于采用金銀花。天津地處北方，付老師因金銀花療效頗著，亦認同其功效。

2.2 比類推理，佐以忍冬藤 《素問·示從容論篇》有云：“若能覽觀雜學，及于比類，……可以十全”“循法守度，援物比類，化之冥冥”。類風濕關節(jié)炎多侵蝕人體小關節(jié)，類似于樹枝末端，而藤類藥纏繞蔓延，因此付師取忍冬藤“以枝達肢”之意以作用于肢體末端?！侗静荼阕x》談及金銀花“通經入絡，取用其藤”，《本草求真》亦云：“藤類象筋，故抽掣病由筋生者，必為之用?！比潭倥c金銀花同出一處，倪朱謨在《本草匯言》對忍冬藤描述：“葉、花、根功用相同，驅風除濕，散熱療痹。《本草綱目》云：“忍冬，莖葉及花，功用皆同”，從歷史沿革看，兩者功效相似。藥理研究也顯示，金銀花與忍冬藤藥理作用相似，均具有抗炎、抗氧化等作用，對免疫系統(tǒng)也都具有一定的影響[13]。

付老師認為治療早期類風濕性關節(jié)應足量應用金銀花，少用則力單無功，甚則延誤病情，而藥典記載金銀花用量為6～15 g，因此付師權衡之下選用同出一處作用相似的忍冬藤，兩者相使為用，聲應氣求，相配相宜，既能增強金銀花清熱之效，又能發(fā)揮忍冬藤“以枝達肢”之功。

2.3 君臣有序，斟酌佐與使 付老師治療早期類風濕關節(jié)炎遣方用藥時，注重君臣佐使的配伍，《素問·至真要大論》：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使”。在治療類風濕關節(jié)炎早期時，多以金銀花、忍冬藤共為君藥，清熱開宣；黃芩、梔子等為臣藥加強清熱之效；付老師注重“未病先防，既病防變”，佐以川芎、秦艽、全蝎等活血、搜風、通絡之品阻其入絡，配以淫羊藿等寒熱并用，以佐制寒涼太過，同時甘草調和諸藥，桑枝、忍冬藤等引導藥物達病所均為使藥。君臣佐使的巧妙配合使藥效更加顯著。

3 病案舉例

某女，52歲，于2017年8月2日初診?；茧p手關節(jié)腫痛、晨僵已半年，未予以重視，近兩日，每于晨起雙手關節(jié)腫脹不能收持，疼痛頻繁，查類風濕6項：ANA（-）、RF（-），抗-MCV：360.5U/mL，遂前來就診，老師診視：知其雙手關節(jié)晨僵，腫脹，舌淡紅而干，其脈為沉之象。蓋因熱邪閉阻關節(jié)，使關節(jié)活動不利，然皮溫不高，關節(jié)無變形，乃熱邪初入，未能深踞，“熱毒”證候出現(xiàn)為本病機轉之象，當速投清熱開宣之品，予：金銀花15 g，忍冬藤15 g，黃芩15 g，梔子10 g清熱開宣相須為用；該病者年52歲，《素問·上古天真論》有云：女子“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，肝腎精血虧虛，則枝末關節(jié)絡脈空虛，因腎主骨，肝主筋，其華在爪，故以石斛10 g，生地15 g，白芍10 g，川芎10 g，當歸10 g養(yǎng)虛扶正為本；熱毒久羈，循經入絡，必貫通經達絡之品，故以秦艽10 g，全蝎6 g搜剔竄透。7劑后，腫脹、晨僵未增劇，卻道口干、手臂覺涼，察舌淡苔薄白，脈沉，知其邪呈漸盛之勢，熱邪傷陰而口干，熱邪閉阻，陽氣不通而手臂感涼，將方中金銀花增至20 g，并加桂枝6 g，桑枝10 g，以強清熱開宣，“以枝達肢”通絡關節(jié)之力，佐麥冬10 g養(yǎng)熱傷之陰，14劑后仍訴手臂涼，余癥皆減，增桑枝至15 g。14劑后諸癥皆減。原方繼服半月余，諸癥悉已。

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