●孫玉棟 張城彬

一、問題的提出

“十三五”規(guī)劃在建立全面規(guī)范公開透明的預(yù)算制度中明確“要全面推進預(yù)算績效管理”；黨的十九大報告中提出，“建立全面規(guī)范透明、標準科學(xué)、約束有力的預(yù)算制度，全面實施績效管理”的工作要求，為下一步推進績效預(yù)算管理改革指明方向。

自績效預(yù)算管理概念引入我國之后，很多部門，如教育、科技部門，都開始探索績效管理改革，但醫(yī)療衛(wèi)生部門的績效管理改革進展相對較緩慢，存在改革試點范圍較小，推行力度不強等問題。同時需要看到，我國經(jīng)濟已進入經(jīng)濟新常態(tài)，經(jīng)濟增速平穩(wěn)回落，但經(jīng)濟下行壓力大，我國財政收入的增長速度明顯放緩。由此，醫(yī)療衛(wèi)生的可持續(xù)性也面臨較大的壓力。人口老齡化趨勢、疾病模式轉(zhuǎn)變、非傳染疾病增多等一系列問題都要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提高其效率以應(yīng)對新的變化。加之我國現(xiàn)階段的醫(yī)療管理體系還存在相應(yīng)的問題，加劇了醫(yī)療體系籌資與支出的矛盾，因此如何提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的績效管理就成為下一步的改革重點。

我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給過程中，政府組織、市場組織和非營利組織都是重要的供給主體。受供給目標、供給成本和供給能力等因素的影響，各種供給主體所供給的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對象與規(guī)模存在著顯著差異。在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡、醫(yī)療服務(wù)水平還不夠完善的國情下，政府承擔(dān)起了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者身份。而這其中，公立醫(yī)院不管是從機構(gòu)數(shù)量還是資源分配規(guī)模來看，都占據(jù)著我國醫(yī)療衛(wèi)生財政支出的絕大比例。因此，本文以公立醫(yī)院的績效管理為研究視角，以期反映我國醫(yī)療衛(wèi)生支出績效情況。

二、我國公立醫(yī)院績效管理存在的問題

我國醫(yī)院績效管理存在的主要問題可以從醫(yī)院管理體制問題和醫(yī)院績效管理體系問題兩個層面進行分析。

（一）醫(yī)院管理體制存在的問題

我國醫(yī)院管理體制經(jīng)過了一系列的體制改革，如授權(quán)、轉(zhuǎn)變經(jīng)營機制和改革投入（購買）方式，這些變化的實質(zhì)是試圖分離原衛(wèi)生部門主導(dǎo)的垂直管理、購買以及治理職能，這種分離通過醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)和建立社會保險基金的形式，創(chuàng)造了一個多元化的公立醫(yī)院運營環(huán)境，但并未同時建立適應(yīng)醫(yī)院多元化運營的監(jiān)管和治理模式，造成了公立醫(yī)院治理諸多環(huán)節(jié)的缺失。

一是政府依然保留著公立醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備購置、人事、薪酬標準以及服務(wù)定價等決策權(quán)力，垂直管理的體制和醫(yī)院內(nèi)部傳統(tǒng)的科層制管理模式并未改變。在這種情況下，即使醫(yī)院管理層有通過精簡設(shè)備、人員以及改革薪酬制度來提高效率的動機，但卻沒有相應(yīng)的決策權(quán)；而地方政府或衛(wèi)生主管部門或許有決策權(quán)，但由于政治及其他方面的原因，缺乏改革的動機。而授予醫(yī)院部分自主管理權(quán)，使權(quán)力尋租成為可能，滋生腐敗的同時，造成了醫(yī)院資源的浪費。

二是雖然由政府部門定價服務(wù)，但通常是通過按項目由醫(yī)保和病人合并支付，收入盈余依據(jù)科室的業(yè)務(wù)量和所實現(xiàn)的收入數(shù)額，通過不透明的獎金制度在員工中分配。因此，醫(yī)務(wù)人員的診斷治療方案直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟收入，某種程度上形成了鼓勵醫(yī)院及臨床醫(yī)生通過增加服務(wù)量、提供不必要的服務(wù)、多收住院病人及延長住院時間等方式實現(xiàn)收入增加的行為，為誘導(dǎo)性需求和低價值服務(wù)留下了制度空白，為少數(shù)不法醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員乃至病人留下了套利空間。

三是社保機構(gòu)醫(yī)保資金管理以是否實現(xiàn)收支平衡為原則，而不是以幫助病人獲得優(yōu)質(zhì)、廉價的衛(wèi)生服務(wù)為目的，社保覆蓋率的提高減輕了病人的就醫(yī)負擔(dān)，調(diào)動了就醫(yī)需求，但并未同時實現(xiàn)基于醫(yī)療服務(wù)績效支出的關(guān)鍵變革，被動的支付為醫(yī)院維持服務(wù)提供的高成本和過剩服務(wù)能力創(chuàng)造了條件。

四是多部門垂直管理的方式往往存在職能、責(zé)任的錯位，有時甚至互相沖突，且不同部門政策和利益的關(guān)注點也不一致，導(dǎo)致管理措施落實不到位，且缺乏可問責(zé)性。對于大部分公立醫(yī)院而言，政府財政補助微乎甚微，對于主管部門的監(jiān)管，醫(yī)院往往能找出符合自身既得利益的對策。諸如此類的權(quán)責(zé)關(guān)系結(jié)合不當是我國公立醫(yī)院管理體制最主要弊端。

（二）醫(yī)院績效管理體系的不足

1、醫(yī)院績效管理缺乏使命、核心價值觀、愿景和戰(zhàn)略的指引。一個行之有效的績效管理系統(tǒng)必須遵循組織的使命和核心價值觀，并在愿景和戰(zhàn)略的指引下進行設(shè)計和實施。反觀我國醫(yī)院實際，很多醫(yī)院把這幾個概念相互混淆，把使命當愿景、把愿景當戰(zhàn)略的現(xiàn)象比比皆是。另外，一些醫(yī)院在制定了使命、核心價值觀、愿景和戰(zhàn)略之后就將其束之高閣，并沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，導(dǎo)致醫(yī)院績效管理系統(tǒng)與使命等相互脫節(jié)。

2、醫(yī)院績效管理的目的未能充分實現(xiàn)。戰(zhàn)略目的、管理目的和開發(fā)目的是績效管理中的 “三個目的”，醫(yī)院的一切績效管理活動都是圍繞這“三個目的”而進行的，如果偏離了目的，績效管理就失去了存在的價值和意義。當前，我國醫(yī)院在開展績效管理的過程中出現(xiàn)了很多不同程度地偏離了“三個目的”的做法。

（1）戰(zhàn)略目的方面。組織的戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)是績效管理的最終目的，但我國公立醫(yī)院在實際的績效管理中，組織的戰(zhàn)略目標沒有被各個科室及員工完全理解和落實，醫(yī)院整體的戰(zhàn)略目標和年度工作計劃未被層層分解到各科室和每位員工，容易導(dǎo)致員工行為缺乏醫(yī)院戰(zhàn)略的引導(dǎo)，甚至出現(xiàn)與意愿戰(zhàn)略相背離的情況。因此，現(xiàn)有的醫(yī)院績效管理系統(tǒng)很難支撐醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標的達成。

（2）管理目的方面?，F(xiàn)實當中，許多公立醫(yī)院管理者缺乏對績效管理內(nèi)涵和重要性的認識，所以在評價過程中會有所顧忌。一方面體現(xiàn)在績效評價的不客觀性，流于形式。領(lǐng)導(dǎo)在績效評價時為了避免給員工過大壓力而導(dǎo)致的員工不合甚至離職往往會給大部分員工打高分或給予較高的評價，以致績效評價信息失去實質(zhì)意義。另一方面，表現(xiàn)績效評價的結(jié)果沒有與相關(guān)的管理決策相掛鉤，比如沒有通過對醫(yī)院員工的績效評價給予相應(yīng)的獎懲、職務(wù)的升降，使績效評價流于形式。

（3）開發(fā)目的方面?，F(xiàn)有的醫(yī)院績效管理體系大多只注重管理方面的目的，或作為賞罰員工的依據(jù)，或作為員工職務(wù)升遷的基礎(chǔ)，僅僅把績效評價的著眼點放在近期，而忽視了培養(yǎng)和開發(fā)與醫(yī)院戰(zhàn)略相匹配的員工未來能力和技能上。

3、醫(yī)院績效管理的系統(tǒng)性和科學(xué)性未能得到有效保障。系統(tǒng)的醫(yī)院績效管理體系是由績效計劃、績效監(jiān)控、績效評價和績效反饋四個環(huán)節(jié)所組成，并在醫(yī)院戰(zhàn)略的指引下發(fā)揮績效管理的作用。但是，現(xiàn)實中醫(yī)院績效管理在這四個環(huán)節(jié)上也存在很多問題：

（1）醫(yī)院績效計劃方面。首先，制定醫(yī)院績效計劃時缺乏有效的溝通。一方面在制定醫(yī)院計劃的過程中，許多醫(yī)院管理者并未圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略進行溝通，置戰(zhàn)略而不顧；另一方面在制訂計劃時參與面不足，醫(yī)院管理者的目標與計劃的制訂往往缺少一線醫(yī)務(wù)人員的直接參與，容易出現(xiàn)目標、計劃與實際脫節(jié)；大部分醫(yī)院績效管理仍延續(xù)著傳統(tǒng)的溝通方式，即自上而下的單向交流，缺乏雙向互動，從而導(dǎo)致管理者不能及時發(fā)現(xiàn)員工工作偏離其目標計劃的問題，錯失了及時糾正的時機；其次，績效指標體系的設(shè)計缺少科學(xué)性和客觀性。一是現(xiàn)階段的評價指標多以定性指標為主，評價指標的可操作性不強，科學(xué)客觀的定量指標缺乏，難以對績效考核進行量化，評價方法也不夠科學(xué)，降低了績效評價的客觀性和準確性。二是績效考核指標單一。目前的指標側(cè)重于運營指標，財務(wù)指標占比較大，而缺乏如“以患者為中心”、醫(yī)療成本、環(huán)境保護、醫(yī)療質(zhì)量以及社會效益等方面的綜合評價指標。三是指標設(shè)計時忽略了醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標，醫(yī)院、科室、員工三個層面的指標不統(tǒng)一，下級對上級的目標理解不清，從而導(dǎo)致醫(yī)院的總體目標不能實現(xiàn)。四是公立醫(yī)院績效評價周期設(shè)置得不合理也缺乏完善的績效考核標準。在實踐中，醫(yī)院管理者往往注重短期的業(yè)績評價，而忽略長期的工作態(tài)度評價，絕大多數(shù)醫(yī)院也未能按照不同崗位職能特點來科學(xué)地設(shè)置評價周期；另外，績效考核也缺少整體的和合理的考核標準，考核流于形式。

（2）醫(yī)院績效監(jiān)控方面。首先，醫(yī)院績效管理過程中沒有重視績效輔導(dǎo)。醫(yī)院管理者缺乏對員工的持續(xù)指導(dǎo)，因此也無法確保員工的工作是否與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標一致，不能及時糾正員工偏離目標的行為；其次，不注重績效信息的收集，缺乏日常管理記錄。醫(yī)院的管理者通過績效輔導(dǎo)可以掌握員工績效表現(xiàn)，并記錄相關(guān)的績效信息。但醫(yī)院在實際管理中往往缺乏對這些信息的收集從而導(dǎo)致績效評價無依據(jù)的問題。

（3）醫(yī)院績效評價方面。首先，在評價內(nèi)容方面，過度注重業(yè)績評價，欠缺態(tài)度評價。業(yè)績評價固然是績效評價的重要方面，但同時不應(yīng)忽視對醫(yī)院員工的態(tài)度評價，因為工作態(tài)度是工作能力向工作業(yè)績轉(zhuǎn)換過程中的調(diào)節(jié)變量，避免出現(xiàn)“出工不出力”的情況發(fā)生。其次，在評價主體方面，多元化并沒有有效實施，仍然主要依靠上級評價，鮮見同級、患者和下級評價。評價主體單一，重內(nèi)部考核，缺少外部評價。我國醫(yī)院績效評價更多地依靠內(nèi)部考核，各大醫(yī)院本身為考核的實施主體，不能客觀反映醫(yī)院的業(yè)績，也缺少對社會效益方面的評價。另外，像英國、美國和澳大利亞等發(fā)達國家的醫(yī)院績效考核由獨立的第三方機構(gòu)進行評估，而我國醫(yī)療服務(wù)的外部評審機制還處于討論階段，外部評審機構(gòu)發(fā)展還相對欠缺。再次，在評價方法方面，評價方法過于單一，尚不能根據(jù)評價指標選擇相應(yīng)的、合適的評價方法對績效進行評估。醫(yī)院中的評價方法一般采用簡單的排序法或比較法，無法保障評價的準確性和客觀性。

（4）醫(yī)院績效反饋方面。未建立有效的績效反饋機制，激勵機制沒有很好地與績效考核相掛鉤，績效考核結(jié)果應(yīng)用有局限性。有效的績效反饋機制能幫助醫(yī)院員工了解醫(yī)院的績效目標，及時認識并糾正自己的無效行為。另外，醫(yī)院的績效獎勵應(yīng)與醫(yī)療人員的績效相掛鉤以體現(xiàn)績效獎勵的公平性原則。但在實際中績效獎勵并沒有依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績和貢獻來判定，導(dǎo)致激勵機制失去公平性，也打擊了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。此外，現(xiàn)存的激勵機制還存在著獎勵力度不足，以及獎勵方式單一等問題，這都局限了績效考核結(jié)果的應(yīng)用。

三、完善我國公立醫(yī)院績效管理的政策建議

（一）建立和完善公立醫(yī)院績效管理的框架體系

1、加強績效管理的制度建設(shè)。我國公立醫(yī)院目前開展的績效管理工作既沒有法規(guī)依據(jù)，又沒有制度化、經(jīng)?；?，未引起足夠的重視，績效管理工作也缺乏必要的強制性工作手段。最后的管理結(jié)果得不到具體運用，失去了績效管理的意義。因此，要加強績效管理制度建設(shè)，逐步建立和健全績效管理工作的政策制度，盡快出臺與預(yù)算編制相關(guān)的法規(guī)制度和辦法，將績效管理變成一個強制性、經(jīng)常性、制度性的工作，使公立醫(yī)院績效管理工作做到制度化、規(guī)范化和法治化，增強管理工作的權(quán)威性。

首先，在完善我國公立醫(yī)院績效管理法制體系建設(shè)上，中央政府應(yīng)積極探索出臺一部有關(guān)全面規(guī)范的公立醫(yī)院（醫(yī)療衛(wèi)生支出）績效管理的單行法律法規(guī)。至少在已有的財政預(yù)算法律法規(guī)中修訂加入相關(guān)約束性條款，如《預(yù)算法》《審計法》《會計法》等。目前在新修訂的《預(yù)算法》中明確規(guī)定了將建立預(yù)算支出績效評價制度，對重點支出項目進行績效評價，同時將公開績效評價的結(jié)果。其次，財政部在《財政支出績效評價管理辦法》的基礎(chǔ)上，要進一步研究制定 《財政支出績效評價實施指引》《財政支出績效評價方法選用指引》《財政支出績效評價報告編制規(guī)定》《財政支出績效評價結(jié)果使用辦法》等相關(guān)細化制度規(guī)范，對財政支出績效管理從方案設(shè)計、管理及實踐機構(gòu)確定、指標設(shè)定、標準選取、組織實施、報告編寫，再到結(jié)果應(yīng)用等各個環(huán)節(jié)工作予以明確，加強可操作性。最后，還需要在其他現(xiàn)有財政支出制度上作出補充、修改和完善，為財政支出績效管理工作創(chuàng)造一個良好的配套制度環(huán)境，包括預(yù)算制度、政府收支分類制度、部門預(yù)算制度、國庫集中支付制度、政府采購制度、財政會計信息管理制度等多項制度的改革和細化。

2、建立健全公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理和組織保障。戰(zhàn)略管理是一個管理過程，這已成為學(xué)界和管理實踐者的共識。一個完整的醫(yī)院績效管理是由績效計劃、績效監(jiān)控、績效評價和績效反饋組成的?；趹?zhàn)略管理流程針對醫(yī)院績效管理的四個環(huán)節(jié)展開。在醫(yī)院績效計劃的制訂環(huán)節(jié)，通過組織戰(zhàn)略的開發(fā)和詮釋兩個階段，確定醫(yī)院的使命、核心價值觀和愿景，并通過戰(zhàn)略地圖來引導(dǎo)戰(zhàn)略的制定，確定醫(yī)院戰(zhàn)略的具體內(nèi)容，包括確定戰(zhàn)略主題、具體的目標和衡量指標。醫(yī)院績效監(jiān)控是在運營規(guī)劃的基礎(chǔ)上，醫(yī)院管理者在戰(zhàn)略和計劃執(zhí)行過程中全方位監(jiān)控下屬的表現(xiàn)，主要方式有溝通、指導(dǎo)和信息搜集等。醫(yī)院績效評價強調(diào)運營績效評價的客觀化和常規(guī)化，其結(jié)果可以被用在戰(zhàn)略管理流程的檢驗和反饋階段中去。醫(yī)院績效反饋只是醫(yī)院績效評價結(jié)果的一種規(guī)范化應(yīng)用，目的在于醫(yī)院績效的持續(xù)改進。

健全的組織保障是推動戰(zhàn)略管理實踐的關(guān)鍵。在我國現(xiàn)階段的醫(yī)院管理中，醫(yī)院戰(zhàn)略管理還不是很好地被醫(yī)務(wù)人員所理解。但將醫(yī)院績效管理上升到戰(zhàn)略層面，實施基于戰(zhàn)略管理的績效管理，正在被越來越多的醫(yī)院管理者所認同。為保證基于戰(zhàn)略管理的醫(yī)院績效管理的實施，在醫(yī)院獨立設(shè)置戰(zhàn)略管理部門是必要的。戰(zhàn)略管理的各個階段需要組織的不同領(lǐng)域和各個單元同步協(xié)調(diào)。醫(yī)院現(xiàn)有的流程由不同的部分分別執(zhí)行，如財務(wù)部做預(yù)算，人力資源部做個人目標和溝通，質(zhì)量管理流程則分散在不同的專業(yè)性醫(yī)療管理部門（如醫(yī)務(wù)部、護理部等），大部分流程都由各自相應(yīng)的負責(zé)人推動執(zhí)行并對其績效負責(zé)。很少有醫(yī)院會指定某個人或某個部門管理其戰(zhàn)略執(zhí)行系統(tǒng)，它包含了多項相互鏈接的流程，這些流程必須適當調(diào)適、相互結(jié)合以形成戰(zhàn)略協(xié)同效應(yīng)，它們必須以一整套的系統(tǒng)來運行，而不是多項各自獨立的子系統(tǒng)分別運行。戰(zhàn)略管理辦公室整合并協(xié)調(diào)所有與戰(zhàn)略密切相關(guān)的行動和跨部門、跨單元的運營，使所有的計劃和管理流程以各自的頻率有序運行，同時又保持協(xié)調(diào)節(jié)奏。

3、構(gòu)建和完善有效的績效指標體系

（1）建立以公立醫(yī)院履行社會職責(zé)為導(dǎo)向的評價指標體系。首先，公立醫(yī)院評價指標體系的構(gòu)建應(yīng)體現(xiàn)政府的責(zé)任。公立醫(yī)院履行社會職責(zé)的實質(zhì)是政府公共服務(wù)功能的延伸，政府肩負著對公立醫(yī)院的管理、監(jiān)督、引導(dǎo)職責(zé)并保障其履行社會職責(zé)。公立醫(yī)院社會評價指標不僅要體現(xiàn)公立醫(yī)院社會職責(zé)的行為表現(xiàn)，還要體現(xiàn)社會參與且反映政府相關(guān)部門對公立醫(yī)院的管理、保障、監(jiān)督和引導(dǎo)職責(zé)的測評；其次，公立醫(yī)院評價指標體系的構(gòu)建還需要側(cè)重評定公立醫(yī)院存在的社會價值，遵循從社會公民健康需求及利益訴求發(fā)生到不斷滿足實現(xiàn)的循環(huán)回路邏輯；最后，公立醫(yī)院評價指標體系的構(gòu)建應(yīng)反映醫(yī)患及社會多方協(xié)同滿意的治理功效。國內(nèi)外研究表明，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及管理領(lǐng)域，同樣普遍存在企業(yè)“員工滿意才有客戶滿意”的基本關(guān)系邏輯。因此，結(jié)果維度的評判要素不僅包括站在社會系統(tǒng)的角度觀察患者、家屬及社會的滿意度，還應(yīng)包括站在公立醫(yī)院系統(tǒng)的角度考查直接提供并持續(xù)改善患者就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)過程體驗的一線醫(yī)務(wù)人員的滿意程度。

圖1 公立醫(yī)院績效監(jiān)管評價指標初始理論模型

（2）不斷地完善和更新指標體系。醫(yī)院的考核指標不能一成不變，各醫(yī)院要根據(jù)市場需求以及資源配置的變化，不斷地對指標體系進行調(diào)整與更新，以更好地體現(xiàn)公平性與公正性。另外，指標的設(shè)計方向應(yīng)從以定性指標為主轉(zhuǎn)向增加更多的定量指標，從重運營指標轉(zhuǎn)向重患者體驗指標，從單純的內(nèi)部考核指標轉(zhuǎn)向增加外部評價指標，從重考核過程轉(zhuǎn)向重質(zhì)量改進指標，以提高績效評價的準確性與客觀性。

4、提高公立醫(yī)院績效評價結(jié)果使用。科學(xué)合理地運用績效評價結(jié)果是提升績效評價有效性的重要保障。要將績效評價結(jié)果運用到公立醫(yī)院預(yù)算的編制中去，為公立醫(yī)院的預(yù)算編制提供重要依據(jù)，從而使評價結(jié)果不僅僅停留在報告的層面上，而是切實起到促進財政分配科學(xué)化、提高財政支出效果的作用。因此，要對績效評價的結(jié)果高度重視，特別是績效評價中暴露出來的問題一定要加以分析并提出改進對策。要通過評價結(jié)果加強醫(yī)院財政資金收支和項目運營等方面的管理，對項目執(zhí)行行為和責(zé)任人實行有效制約和監(jiān)督，從而硬化評價的約束力。設(shè)計和制定評價結(jié)果的應(yīng)用管理辦法和獎懲激勵機制，從制度上強化評價結(jié)果對財政資金分配使用的影響，真正促使財政資金分配、使用各個環(huán)節(jié)的政府部門增強責(zé)任意識和績效觀念，改善提升管理水平和管理績效。

（二）其他配套制度改革

1、建立和完善醫(yī)院績效管理的信息系統(tǒng)。建立醫(yī)院績效管理信息數(shù)據(jù)庫，不僅有利于采集、查詢各個醫(yī)院的各項運營管理資料，及時反饋評價結(jié)果，而且可以為培養(yǎng)持續(xù)、有效的績效評價能力提供有力的技術(shù)支撐。目前，我國眾多醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)院信息系統(tǒng) （Hospital Information System,HIS），計算機在醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理的各個方面得到越來越廣泛的運用，已成為現(xiàn)代醫(yī)院運營不可少的基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)支撐環(huán)境。醫(yī)院信息系統(tǒng)是在相應(yīng)的組織和人力的配合下利用通信手段，如互聯(lián)網(wǎng)和計算機，來實現(xiàn)醫(yī)院績效信息的收集、整理、儲備、應(yīng)用和反饋，在自動化、標準化、網(wǎng)絡(luò)化的基礎(chǔ)上支持醫(yī)院全方位運作的有機體。

信息系統(tǒng)的建設(shè)和完善包括政府部門和醫(yī)院自身兩個方面。其中，政府部門方面，應(yīng)該包括以下五方面的內(nèi)容：一是建立財政支出績效信息的信息分類體系，對各類醫(yī)療衛(wèi)生支出項目的立項決策、投入建設(shè)、生產(chǎn)運營、產(chǎn)出及效益等全過程、全方位的信息采集歸類整理；二是建立起與醫(yī)療衛(wèi)生支出相關(guān)的所有基本數(shù)據(jù)、相關(guān)法規(guī)及基本管理制度的數(shù)據(jù)庫，這些數(shù)據(jù)是整個績效評價數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)信息平臺。同時，建立并完善專家?guī)旌蜕鐣u價機構(gòu)數(shù)據(jù)庫；三是建立醫(yī)療衛(wèi)生財政支出績效評價指標數(shù)據(jù)庫。根據(jù)績效評價工作的開展，不斷細化擴充績效評價指標，并淘汰一些非關(guān)鍵指標以提高評價效率；四是建立起醫(yī)療衛(wèi)生財政支出績效評價標準值體系，并做好行業(yè)標準值測算研究；五是建立起的績效評價數(shù)據(jù)庫要實現(xiàn)各級財政部門及相關(guān)單位信息共享，以充分利用績效采集信息。

醫(yī)院自身方面，醫(yī)院績效管理信息系統(tǒng)的模塊設(shè)計可以分為五大部分：一是績效計劃模塊，該部分主要是對醫(yī)院績效管理信息系統(tǒng)進行初始化設(shè)置，系統(tǒng)管理員通過該模塊輸入?yún)⑴c醫(yī)院績效管理的各個科室內(nèi)部組織單元，并根據(jù)醫(yī)院績效計劃輸入相應(yīng)的績效目標、評價指標、評價標準和指標權(quán)重等項目；二是績效評價模塊，該部分主要完成醫(yī)院層面、科室層面和員工層面的績效管理相關(guān)工作；三是績效溝通與反饋模塊部分主要是根據(jù)醫(yī)院績效管理過程中存在的問題形成日志以便醫(yī)院績效管理的組織機構(gòu)、上級管理者、利益相關(guān)者、被評價者之進行溝通；四是績效分析與決策模塊部分主要是利用計算機強大的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、處理、分析能力對醫(yī)院、科室和員工的績效狀況作出全方位的分析，并形成評價結(jié)果以作為醫(yī)院高層管理者決策依據(jù)；五是系統(tǒng)管理與維護模塊部分主要是針對醫(yī)院績效評價管理信息系統(tǒng)本身進行設(shè)置和維護，并對整個系統(tǒng)的功能進行擴展與優(yōu)化升級。

2、培育和發(fā)展社會專業(yè)組織第三方評價機構(gòu)。公立醫(yī)院及其供給的服務(wù)具有極強的專業(yè)性的特點，這無疑對其評價的主體提出了特別的要求。借鑒國際經(jīng)驗，理應(yīng)選擇由完全獨立的民間的、非官方的、非營利的第三方社會專業(yè)組織主導(dǎo)其評價及作用機制。只有社會專業(yè)組織聚集大量“專家”，對公共服務(wù)價值有中立、獨立、客觀及科學(xué)的判斷，才能保證其有效性?；蛘咭葬t(yī)療衛(wèi)生行業(yè)學(xué)會（協(xié)會）等社會專業(yè)組織團體為依托，組織成立具有獨立法人資質(zhì)的社會評價機構(gòu)。 同時在社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)國家化發(fā)展的大潮下，還應(yīng)積極引入醫(yī)療發(fā)達國家的社會第三方權(quán)威評價機構(gòu)或組織，走多元化、市場化的發(fā)展道路。但要清楚的是公立醫(yī)院評價是專業(yè)性很強、技術(shù)性含量很高、帶有研究性質(zhì)的一項活動。因此，政府要通過相關(guān)政策以提高社會專業(yè)組織第三方評價機構(gòu)的專業(yè)化水準，也要建立第三方評價機構(gòu)的準入準則，從而提高第三方評價機構(gòu)的社會公信力。

3、建設(shè)高績效醫(yī)院文化。醫(yī)院文化作為醫(yī)院的核心價值觀、整體精神及員工追求發(fā)展的高素質(zhì)的體現(xiàn)，對醫(yī)院績效有著至關(guān)重要的影響，而醫(yī)院績效的好壞，又直接或間接地影響著醫(yī)院文化建設(shè)的強度和力度，二者之間是相輔相成，相互促進的關(guān)系。所謂高績效文化就是醫(yī)院管理者及員工認識到績效管理的重要性，并給予醫(yī)院績效管理理解與支持，不斷提高自身的工作效率，實現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。

高績效醫(yī)院文化建設(shè)可以從以下幾個方面著手：一是重新梳理醫(yī)院核心價值觀，加強醫(yī)務(wù)人員高績效理念。排除與高績效理念相沖突的觀念及文化，建立整體的醫(yī)院績效文化體系。譬如醫(yī)院將以患者安全為中心，努力提高醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度作為醫(yī)院追求高績效的核心價值觀；二是將醫(yī)院員工個人目標與醫(yī)院戰(zhàn)略相鏈接。對醫(yī)院而言，其整體績效的衡量指標不是單純的營利，而是醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實施情況、醫(yī)療質(zhì)量改進水平、患者滿意度、員工滿意度及醫(yī)院生產(chǎn)能力等。此外，醫(yī)院管理者要通過宣傳教育提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院戰(zhàn)略目標的理解，將員工個人目標、科室目標以及整個醫(yī)院組織的戰(zhàn)略目標協(xié)同一致。三是進一步完善醫(yī)院績效評價與激勵相結(jié)合機制。激勵機制是提高工作績效的最直接有效手段，通過對醫(yī)務(wù)人員的工作貢獻給予相應(yīng)獎勵，不但肯定了員工價值，還能提高員工的工作積極性，從而有助于整個績效目標的實現(xiàn)。此外，還要注重物質(zhì)激勵和精神激勵相結(jié)合，激勵方式要因人而異。同時，要改變現(xiàn)存的傳統(tǒng)的評價方法，設(shè)計和研究更加客觀、全面的績效評價方式，以加強醫(yī)務(wù)人員對高績效文化的認同。四是醫(yī)院要加強與員工溝通。建立高績效的醫(yī)院文化并非簡單的行政命令就能實現(xiàn)，而是要不斷地與醫(yī)務(wù)人員溝通，了解其存在的困難并予以解決。還要不斷地通過宣傳與培訓(xùn)加強醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院高績效文化的理解與支持。只有如此反復(fù)地實踐，高績效文化才能得以構(gòu)建而成。

4、由公立醫(yī)院績效評價到績效預(yù)算管理。公立醫(yī)院績效評價體系的構(gòu)建是服務(wù)于績效預(yù)算管理。只有單純的公立醫(yī)院績效評價制度稱不上是完整的財政支出管理改革。績效預(yù)算是一個復(fù)雜的大系統(tǒng)，而財政支出績效評價是績效預(yù)算系統(tǒng)中的關(guān)鍵和核心子系統(tǒng)。自二十世紀以來，西方國家在公共財政體制改革進程上的預(yù)算體系大都經(jīng)歷了從投入預(yù)算到產(chǎn)出預(yù)算，再到績效預(yù)算的演變過程。雖然西方國家在推行績效預(yù)算的過程中歷經(jīng)了失敗，但最終獲得成功。從我國目前實施績效預(yù)算的現(xiàn)狀來看，存在著諸多困難之處，如缺乏必要的法律保障、對績效認識不足以及績效文化的缺失、績效評價指標不合理不完善、績效評價方法單一不科學(xué)、績效評價結(jié)果流于形式，等等。因此，只有在以上問題上加以重視和改善，才能有效發(fā)揮績效預(yù)算的應(yīng)有作用。在選擇思路上，在公立醫(yī)院預(yù)算編制中應(yīng)首先將預(yù)算項目的績效管理作為突破口，預(yù)算項目績效管理實際是圍繞項目管理做文章。應(yīng)該說公立醫(yī)院績效評價制度的建立對我國政府的傳統(tǒng)財政觀是一次大的觸動和革命。從政府部門對公立醫(yī)院“花了多少錢”到“辦了多少事”再到“產(chǎn)生了多少效益”的觀念轉(zhuǎn)變，將真正促使我國向追求績效預(yù)算、績效財政、績效政府體制的轉(zhuǎn)變。■

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[4]李清，李巖.第三方醫(yī)院評價體系構(gòu)建探析[J].醫(yī)院管理論壇，2016，（10）.

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