馬 超，王文波

股骨頸骨折是骨科中常見(jiàn)的損傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)股骨頸骨折近年來(lái)發(fā)病率逐漸上升，發(fā)病偏向老齡化，女性患者人數(shù)明顯高于男性患者[1-2]。外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)特殊的骨折類型及患者的特點(diǎn)采用正確的內(nèi)植物及方法有效地治療這些骨折。有充足的證據(jù)表明對(duì)于老年活動(dòng)要求低的有移位的股骨頸骨折應(yīng)當(dāng)選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)，這樣可以使患者早期負(fù)重活動(dòng)，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。年輕患者由于對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能要求較高，因此保護(hù)髖關(guān)節(jié)的解剖及力學(xué)結(jié)構(gòu)內(nèi)固定治療是首要選擇。股骨頸的力學(xué)特點(diǎn)及股骨頭血供的特點(diǎn)導(dǎo)致了股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥出現(xiàn)的概率增加[4]。目前常用的固定方式有多枚空心螺釘和加壓螺釘與側(cè)方鋼板復(fù)合體，近年來(lái)隨著X線透視技術(shù)的發(fā)展、復(fù)位技術(shù)及固定方式的改良，內(nèi)固定治療股骨頸骨折的手術(shù)效果取得了顯著的進(jìn)步[5]。本文通過(guò)查閱近年來(lái)有關(guān)空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的相關(guān)文獻(xiàn)，分析了股骨頸骨折的解剖特點(diǎn)及骨折分型，介紹了空心螺釘治療股骨頸骨折應(yīng)用的進(jìn)展及存在的問(wèn)題。

1 股骨頸骨折的解剖特點(diǎn)

目前普遍認(rèn)為股骨頭的血管結(jié)構(gòu)是影響骨折愈合和股骨頭壞死的最重要的因素。在Heuck等[6]進(jìn)行的數(shù)字血管造影研究中發(fā)現(xiàn)97%的創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死病例中可以觀察到血管重建，這表明股骨頭供血結(jié)構(gòu)的損傷是股骨頭缺血性壞死的主要病理學(xué)因素，64例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的股骨頸骨折的患者經(jīng)過(guò)最少2年的隨訪結(jié)果支持這一觀點(diǎn)[7]。Gill等[8]通過(guò)研究認(rèn)為術(shù)中復(fù)位時(shí)向股骨頭內(nèi)鉆孔后是否出血是判斷是否會(huì)發(fā)展為股骨頭缺血性壞死的高度敏感的預(yù)測(cè)指標(biāo)，該研究中56例術(shù)中出血的患者均沒(méi)有發(fā)展為股骨頭壞死，而8例沒(méi)有出血的患者均出現(xiàn)了股骨頭壞死。Rego等[9]通過(guò)尸體解剖研究認(rèn)為在股骨頭韌帶周圍的動(dòng)脈孔是股骨頭血運(yùn)的關(guān)鍵區(qū)域，在選擇截骨位置時(shí)起重要作用。Zhao等[10]對(duì)股骨頸血管解剖做了系統(tǒng)的研究發(fā)現(xiàn)骨骺血管網(wǎng)及下支持帶動(dòng)脈系統(tǒng)可能是股骨頸骨折后保持股骨頭血供的重要結(jié)構(gòu)，因此在術(shù)中鉆孔和植入內(nèi)植物時(shí)盡量靠近股骨頭的中心區(qū)域可以有效降低骨內(nèi)血管系統(tǒng)的醫(yī)源性損傷可能。

2 股骨頸骨折的分型

目前常用的股骨頸骨折分型有Garden分型、Pauwels分型及AO分型[11]，以上分型均基于X線根據(jù)骨折的形態(tài)分型。其中AO分型最為復(fù)雜，它根據(jù)骨折的位置、骨折的移位程度及骨折線的角度進(jìn)行分型。AO分型可以指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇，便于研究者對(duì)股骨頸骨折的患者進(jìn)行統(tǒng)一的分類，從而進(jìn)行回顧性的研究總結(jié)治療股骨頸骨折的經(jīng)驗(yàn)。然而由于影像檢查技術(shù)以及不同觀察者對(duì)X線判斷的主觀性，使以上分型在使用時(shí)存在較大差異，所以股骨頸骨折通常分為無(wú)移位骨折和有移位骨折。無(wú)移位骨折包括嵌插骨折，其預(yù)后較好；有移位骨折包括任何存在可以檢測(cè)到移位的骨折[12]。Liu等[13]基于對(duì)骨折端DSA血管造影提出了一種新DSA分型，該分型可以準(zhǔn)確判斷股骨頸骨折患者的預(yù)后，相比其他基于X線來(lái)判斷分型的方法，DSA分型更加客觀準(zhǔn)確，根據(jù)股骨頭保留的血運(yùn)情況可以準(zhǔn)確判斷是否需行關(guān)節(jié)置換術(shù)，但該分型也存在檢查費(fèi)用高、有創(chuàng)檢查風(fēng)險(xiǎn)等缺點(diǎn)。Aggarwal等[14]認(rèn)為股骨側(cè)位X線片對(duì)制定股骨頸骨折的治療方案有重要作用，應(yīng)作為所有的股骨頸骨折患者的常規(guī)檢查。Magu及楊廣杰等[15-16]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)CT掃描技術(shù)相比X線檢查更能反映骨折的形態(tài)，從而使分型更準(zhǔn)確。

3 空心螺釘治療股骨頸骨折的應(yīng)用

應(yīng)用空心螺釘固定股骨頸骨折是目前廣泛應(yīng)用的固定方法之一，早期的解剖復(fù)位并固定是減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵[17]。通常選擇直徑6.5mm或7.0mm的螺釘用于固定，空心螺釘?shù)臉?biāo)準(zhǔn)分布位置是3枚螺釘分別靠近股骨頸皮質(zhì)骨的下方、前上方、后上方，3枚螺釘呈倒置的等邊三角形平行分布。Mei等[18]通過(guò)有限元分析空心釘分布對(duì)固定股骨頸骨折的影響發(fā)現(xiàn)倒三角形分布是固定最牢固的方式，螺釘?shù)奈恢?、Pauwels角、鉆孔的頻率均能影響股骨頸骨折固定的效果，對(duì)于股骨頸基底部不必追求絕對(duì)的螺釘?shù)谷切畏植家部梢垣@得良好的固定。樓宇梁等[19]對(duì)比分析了6.5mm和8.0mm空心釘治療股骨頸骨折的臨床效果，認(rèn)為應(yīng)用兩種不同直徑空心釘治療股骨頸骨折時(shí)不會(huì)影響骨折的愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但在相關(guān)細(xì)節(jié)方面8.0mm組優(yōu)于6.5mm組，這可能是因?yàn)?.0mm空心釘?shù)膶?dǎo)針直徑較粗，從而更容易控制方向；并且8.0mm空心釘?shù)穆菁y較深，從而對(duì)骨的把持力更強(qiáng)。Baumgaertner等[20]提出了頂尖距的概念用來(lái)預(yù)測(cè)髖部骨折空心釘或髓內(nèi)釘固定螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)頂尖距<25mm時(shí)很少發(fā)生螺釘切出。Kane等[21]采用尸體標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示頂尖距<25mm時(shí)螺釘切出的最大載荷可達(dá)(2018±886)N。Panteli等[22]對(duì)比了倒三角形空心釘固定與滑動(dòng)髖螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?，認(rèn)為二者在頭下型及經(jīng)頸型股骨頸骨折的固定效果相當(dāng)。徐斌等[23]對(duì)空心釘內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換術(shù)治療移位型股骨頸骨折的成本效用進(jìn)行了對(duì)比分析，認(rèn)為空心釘內(nèi)固定和人工股骨頭置換術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折短期內(nèi)療效相當(dāng)，但空心釘內(nèi)固定的成本較低，更有助于節(jié)省醫(yī)療資源。

4 切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位

復(fù)位股骨頸骨折首先要決定切開(kāi)復(fù)位還是閉合復(fù)位，對(duì)于青壯年股骨頸移位骨折的復(fù)位方法仍是一個(gè)爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。復(fù)位不良是股骨頭壞死及骨折不愈合的主要危險(xiǎn)因素，因此解剖復(fù)位是治療股骨頸骨折的首要目標(biāo)。閉合復(fù)位可以通過(guò)術(shù)中透視達(dá)到解剖復(fù)位從而減少手術(shù)創(chuàng)傷；切開(kāi)復(fù)位可以在直視下獲得解剖復(fù)位，并且達(dá)到關(guān)節(jié)囊內(nèi)減壓從而降低股骨頭壞死的可能。只要可以達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)于采取切開(kāi)復(fù)位還是閉合復(fù)位沒(méi)有固定標(biāo)準(zhǔn)。劉福堯等[24]分析了102例中青年股骨頸骨折患者的臨床資料認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位置釘內(nèi)固定治療中青年股骨頸骨折的股骨頭壞死率更低，復(fù)位質(zhì)量更好。Ghayoumi等[25]總結(jié)以往比較切開(kāi)復(fù)位與閉合復(fù)位的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在股骨頭壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率方面兩種方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但切開(kāi)復(fù)位有更高的概率出現(xiàn)深部組織感染，但感染例數(shù)對(duì)于得出切開(kāi)復(fù)位感染率高的結(jié)論過(guò)少，比較兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)還需要大量長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，兩種方法的術(shù)后效果仍需要更精確的比較。股骨頸骨折常用的復(fù)位方法有Leadbetter法、Whitman法等，但部分骨折難以通過(guò)手法或機(jī)械方法滿意復(fù)位，因此李智勇等[26]提出了難復(fù)性股骨頸骨折的概念，并根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)分為3型，Ⅰ型：骨折線為斜行，近端骨折片呈鷹嘴狀嵌插入遠(yuǎn)端骨折片；Ⅱ型：骨折線不規(guī)則，骨折遠(yuǎn)端外旋并嵌插入近端；Ⅲ型：骨折端完全移位，股骨頭與股骨干分離，股骨頭呈漂浮狀態(tài)。對(duì)于難復(fù)性股骨頸骨折可采用股骨頭、干三維互動(dòng)復(fù)位技術(shù)，該技術(shù)適用于所有GardenⅢ、Ⅳ型骨折，其操作要點(diǎn)為：在股動(dòng)脈外側(cè)1.5～3cm處置入直徑3mm的克氏針1～3枚，使克氏針輕度向外側(cè)傾斜鉆入股骨頭，克氏針置入股骨頭中間1/2～2/3范圍內(nèi)，距離股骨頭近端軟骨下骨1cm以上，置入深度達(dá)到股骨頭直徑的1/2～2/3。對(duì)于緊密嵌插的股骨頸骨折，術(shù)者把持克氏針，助手握下肢向外下方牽引并輕度內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)，觀察復(fù)位情況。對(duì)于移位型股骨頸骨折，在C型臂X線機(jī)透視下，術(shù)者旋轉(zhuǎn)克氏針復(fù)位股骨頸骨折近端并維持，助手通過(guò)牽拉并旋轉(zhuǎn)下肢復(fù)位骨折遠(yuǎn)端，使股骨頸骨折兩端解剖對(duì)位[27]。

5 應(yīng)用空心螺釘存在的問(wèn)題

空心螺釘固定股骨頸骨折的主要并發(fā)癥是股骨頭缺血性壞死及骨折不愈合。顧小明和黃立新[28]回顧性分析了185例采用空心加壓螺釘治療的股骨頸骨折患者，認(rèn)為骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始部分負(fù)重的時(shí)間是發(fā)生股骨頭壞死的主要危險(xiǎn)因素，其中復(fù)位質(zhì)量、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始部分負(fù)重的時(shí)間是可控的因素，盡早手術(shù)復(fù)位骨折內(nèi)固定、提高骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定3個(gè)月后開(kāi)始部分負(fù)重等均能降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。

Riaz等[29]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前的血清白蛋白水平可以預(yù)測(cè)無(wú)移位股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的失敗可能，因此在選擇手術(shù)方案時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。Weil等[30]分析了149例行內(nèi)固定治療的股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)年齡>75歲的患者固定失敗的概率高達(dá)44%，認(rèn)為治療方案的選擇應(yīng)考慮患者的年齡并盡量取得解剖復(fù)位。Zielinski等[31]比較了骨折愈合后取出和不取出內(nèi)固定物的患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)取出內(nèi)固定物的患者術(shù)后功能恢復(fù)更好，因此建議如骨折愈合或固定不滿意可積極取出內(nèi)固定物。

由于空心螺釘固定股骨頸骨折在患者負(fù)重活動(dòng)時(shí)可以對(duì)骨折端產(chǎn)生動(dòng)力加壓的作用，因此可能出現(xiàn)股骨頸的短縮，有文獻(xiàn)報(bào)道1/3的股骨頸骨折年輕患者會(huì)出現(xiàn)>10mm的股骨頸短縮[32]。Slobogean等[33]研究了142例股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的患者，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的股骨頸短縮會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的功能，但股骨頸的短縮對(duì)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、力量、股骨對(duì)髖臼撞擊的影響仍不明確，也沒(méi)有證據(jù)能表明理療和功能鍛煉能克服股骨頸骨折對(duì)髖關(guān)節(jié)的影響。股骨頸短縮主要影響因素是骨密度，其次是骨折的類型和復(fù)位的質(zhì)量，最后是患者的年齡及性別。在選擇治療方法時(shí)應(yīng)當(dāng)充分考慮上述因素，雖然空心螺釘治療股骨頸骨折十分有效，但仍存在改進(jìn)的空間[34]。

6 空心螺釘技術(shù)的進(jìn)展

Yuenyongviwat等[35]設(shè)計(jì)了一種新型可調(diào)節(jié)平行鉆孔導(dǎo)向器用于內(nèi)固定治療股骨頸骨折時(shí)置入空心螺釘，通過(guò)與傳統(tǒng)方法的對(duì)比發(fā)現(xiàn)這種新型導(dǎo)向器可以減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視的次數(shù)，從而取得滿意的手術(shù)效果。Filipov等[36]設(shè)計(jì)了一種可以具有雙面雙重支撐的螺釘固定方式(biplane double-supported screw fixation，BDSF)，BDSF方式的3枚空心螺釘入釘點(diǎn)位于股骨干近端皮質(zhì)較厚的區(qū)域，3枚螺釘平均地偏向股骨頭的周邊，由此構(gòu)成兩個(gè)平面，這種固定方式可以獲得雙重皮質(zhì)支撐，從而在活動(dòng)時(shí)可以提供充足的固定強(qiáng)度。但Ni等[37]對(duì)這種新的固定方式的固定強(qiáng)度提出了質(zhì)疑。Filipov等[36]采用尸體標(biāo)本進(jìn)行了生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明BDSF固定方式比傳統(tǒng)的倒三角形固定方式具有更好的固定效果。白正發(fā)等[38]應(yīng)用磷酸鈣骨水泥強(qiáng)化空心螺釘固定股骨頸骨折，并采用尸體標(biāo)本進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明磷酸鈣骨水泥強(qiáng)化能明顯提高空心螺釘固定股骨頸骨折的穩(wěn)定性，增強(qiáng)股骨頸部的抗壓縮能力，并提高扭轉(zhuǎn)剛度，具有重要的臨床價(jià)值。

7 降低股骨頭壞死可能的方法

由于空心釘固定治療股骨頸骨折術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死可能性較高，因此不斷有學(xué)者采用其他方法輔助空心釘內(nèi)固定減少股骨頭壞死等并發(fā)癥。股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的根本原因是股骨頭喪失血運(yùn)，因此治療的重點(diǎn)是如何改善血運(yùn)。輔助使用帶血供的骨膜移植為股骨頭重建供血系統(tǒng)可以改善股骨頭血運(yùn)，引入帶血供的骨膜移植至股骨頭壞死區(qū)，生發(fā)層向外填充殘腔，既利于移植骨膜分化成骨細(xì)胞，也利于血管發(fā)芽再生，具有成骨和血管重建雙重作用[39]。程根熙[40]采用空心釘內(nèi)固定加縫匠肌髂骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折患者113例，術(shù)后23例出現(xiàn)了股骨頭壞死，通過(guò)對(duì)性別、年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、骨折Garden分型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)復(fù)位情況、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間以及內(nèi)固定是否取出等因素進(jìn)行分析，表明手術(shù)復(fù)位情況是股骨頭壞死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吳敏等[41]采用帶旋髂深血管蒂骨膜瓣植入治療未成年股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死9例，平均隨訪52個(gè)月患者功能均得到明顯改善，治療成功率為 88.89%。輔助自體干細(xì)胞移植治療股骨頸骨折也可降低術(shù)后股骨頭壞死的可能，骨折的愈合主要是骨髓中的骨髓基質(zhì)干細(xì)胞起主要作用，但是在骨髓中骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的含量極低，需要大量的骨髓才能獲得足夠細(xì)胞量。而干細(xì)胞是存在于骨髓內(nèi)的一類成體干細(xì)胞，具有很強(qiáng)的增殖能力，在特定環(huán)境下可以分化為各種組織細(xì)胞。靳嘉昌等[42]采用干細(xì)胞移植治療股骨頸骨折30例，無(wú)一例出現(xiàn)股骨頭壞死。王佰亮等[43]研究也認(rèn)為骨髓基質(zhì)干細(xì)胞移植可以改善股骨頭血供，緩解股骨頭壞死癥狀。骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的移植主要采用經(jīng)動(dòng)脈注入和局部直接注入兩種方法，局部直接注入操作簡(jiǎn)單，但是骨髓干細(xì)胞在局部的數(shù)量和密度受外界的因素影響較大，使局部干細(xì)胞無(wú)法達(dá)到一定的數(shù)量，往往不能滿足組織生長(zhǎng)需要。因此對(duì)骨髓血進(jìn)行分離濃縮后注射在骨折端可以降低股骨頭壞死的發(fā)生率。王進(jìn)和徐志斌[44]進(jìn)行干細(xì)胞移植時(shí)將骨髓血分選出有核細(xì)胞，提高骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的密度后注射于骨折端治療股骨頸骨折取得了滿意的結(jié)果。Verma等[45]將自體骨髓注射至骨折端治療股骨頸骨折，但經(jīng)過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用自體骨髓治療新鮮的股骨頸囊內(nèi)骨折無(wú)明顯作用，這可能是由于未將骨髓濃縮處理而直接注射造成局部骨髓基質(zhì)干細(xì)胞數(shù)量不足。張福田等[46]采用富血小板血漿與空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折，術(shù)前采自體血制作富血小板血漿，術(shù)中將富血小板血漿注射至骨折端，術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，在完全負(fù)重所需時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分等方面實(shí)驗(yàn)組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明富血小板血漿可促進(jìn)骨折愈合。自體骨髓可以促進(jìn)長(zhǎng)骨骨干骨折的愈合并且可以用于骨折的延遲愈合或不愈合[47]。

8 小結(jié)

空心螺釘固定治療股骨頸骨折是一種十分有效的固定方法，這種方法具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、固定可靠、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但由于股骨頸骨折的解剖特點(diǎn)，內(nèi)固定治療股骨頸骨折可能出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死、骨折不愈合的并發(fā)癥仍無(wú)法完全避免。因此使用前需明確這種固定方法的適應(yīng)證，老年股骨頸骨折移位嚴(yán)重、一般狀態(tài)較差需早期活動(dòng)的患者應(yīng)盡量避免使用內(nèi)固定治療股骨頸骨折。同時(shí)充分考慮影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，如骨折的類型、骨密度、患者的功能狀態(tài)等，以此來(lái)減少術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，從而提高股骨頸骨折的治療效果。通過(guò)總結(jié)分析近幾年有關(guān)空心螺釘固定技術(shù)的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)仍有改進(jìn)提升的空間，如空心螺釘?shù)姆植夹螤睢⒂绊懝晒穷i骨折預(yù)后的因素、肌骨瓣的移植、自體骨髓及血漿對(duì)骨折愈合的影響等，因此空心螺釘技術(shù)治療股骨頸骨折是值得廣大骨科醫(yī)生應(yīng)用并深入研究的。

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