(太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009 )

尿路結石是泌尿外科常見的疾病之一，近年來隨著人們飲食習慣的變化，尿路結石的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。尿路結石臨床上表現(xiàn)為腰腹部疼痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，可導致感染、腎積水、腎功能下降，嚴重時甚至威脅患者生命。近年來隨著科學技術的進步以及內(nèi)鏡技術在臨床的廣泛應用，泌尿外科對于上尿路結石的治療已由開放手術轉變?yōu)槲?chuàng)治療，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(MPCNL)作為一種治療腎結石及輸尿管上段結石療效不錯的治療方法，其具有通道小，創(chuàng)傷小，出血少，操作簡單，病人恢復快的優(yōu)點。但該方法存在術后感染、出血、腹腔積液等并發(fā)癥的風險[2]。本研究對太原市中心醫(yī)院2016年12月～2017年6月MPCNL治療腎臟結石 24例患者臨床資料及無縫隙護理方法進行回顧性分析、總結，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料

本組 24例患者均經(jīng)檢查確診為腎結石，其中男16例，女8例，年齡17～88歲，平均(39.2±7.6)歲。全部患者中左腎結石16例，右腎結石7例，雙側腎結石1例。

2 方法

根據(jù)科室護理人員的專業(yè)護理技術水平、護理年齡等成立專業(yè)的無縫隙護理小組，樹立無縫隙護理理念。明確職責范疇，實行責任包干。細化護理交接內(nèi)容，完善護理安全保障。組長監(jiān)督工作并按時反饋，強化護士工作流程的執(zhí)行。

2.1 術前無縫隙護理

患者入院時同患者詳細交流，對患者的學歷、社會關系、病情等進行全方位的評估，制定個體化的護理方案，確?；颊咴谧≡浩陂g各個環(huán)節(jié)的護理無縫隙連接，首先對患者進行住院的健康宣教工作，其次指導患者完善好各項術前常規(guī)檢查與準備工作，如各項化驗、超聲、心電圖、胸片、靜脈腎盂造影等檢查，第三指導患者做好手術前準備，手術前進行側臥或者俯臥的體位訓練，增強患者耐受時間，防止患者因不能耐受體位而終止手術。

心理護理是無縫隙護理工作的重要一環(huán)，針對不同患者的心理特征進行具有針對性的心理輔導。a)住院時護士以熱情態(tài)度接待患者，詳細了解患者的學歷、職業(yè)、社會關系等，評估患者的心理狀況，耐心同患者交流，詳細解答患者提出的各種疑問，通過交談舒緩患者情緒，消除患者緊張心理。b)手術前對患者進行耐心疏導，配以圖片或文字等，向患者介紹成功病例、講解手術過程，使患者了解手術創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，舒緩患者緊張、恐懼情緒，提升患者自信心。指導患者注意保持充足睡眠，必要時對于情緒過于緊張患者可使用藥物進行干預。

2.2 術后無縫隙護理

2.2.1 術后常規(guī)護理 手術后在患者返回病房時，護理人員應提前做好手術后患者所需護理服務的各項工作，給予患者常規(guī)的術后護理。觀察患者各項生命體征穩(wěn)定后向患者及家屬進行手術后的健康教育，如教育患者臥床休息，可適當行床上活動，引流管無明顯出血時可下地活動。指導患者手術后增加飲水量，保證每天至少2 000 mL，增加尿量以減輕血尿以及感染機會。飲食上指導患者多進食富含纖維素的蔬菜、水果等，可以適量攝入蜂蜜，減少患者因便秘或咳嗽出現(xiàn)腹壓增高，導致出血。

2.2.2 術后相關管路的無縫隙護理

2.2.2.1 造瘺管護理[3]從術后到引流管拔除確保無縫隙觀察護理，手術完畢后注意對患者留置的腎造瘺管進行固定，防止造瘺管脫出，引流袋放置位置應低于床面，患者下地活動時注意保持引流袋低于造瘺口平面，術后第一天夾閉腎造瘺管，利于止血，無特殊情況第二天開放，并嚴密觀察造瘺管引流液的顏色、性質及多少，24 h內(nèi)引流液一般由淡紅色轉為清亮，如引流液顏色持續(xù)鮮紅且引流量逐漸增加，應及時夾閉造瘺管，使得出血在腎內(nèi)凝固，增加腎內(nèi)壓力，對損傷血管形成壓迫止血，造瘺管夾閉期間注意嚴密觀察患者是否出現(xiàn)腰部脹痛或者造瘺口滲血等情況，發(fā)現(xiàn)后及時上報醫(yī)生進行處置。注意觀察造瘺管是否引流通暢，注意定時擠壓引流管防止結石及血凝塊引起堵塞，如發(fā)生堵塞經(jīng)擠壓無效時，可使用生理鹽水進行沖洗，沖洗時注意壓力不能過大，速度不能過快。腎造瘺管的留置時間一般為5～7 d，拔管前應夾閉引流管并觀察48 h，詢問患者是否有腰部脹痛并觀察造瘺口有無滲液等情況，如無上述情況為膀胱引流通暢，可予以拔除造瘺管。爆出造瘺管后以無菌輔料覆蓋， 無菌敷料如出現(xiàn)潮濕等情況為尿液滲出，叮囑患者行健側臥位并對造瘺口進行加壓包扎，防止造瘺口滲尿。

2.2.2.2 導尿管護理 術后首先應注意妥善固定尿管，防止尿管脫落，保證引流通暢?；颊吲P床、活動時均要保證引流袋低于尿道口，避免尿液逆流引發(fā)感染。其次每日更換引流袋并做好尿道口護理工作囑患者多飲水，每日飲水達2 000 mL以上，增加尿液沖洗減少感染。第三在巡視病房時注意觀察導尿管有無受壓、折疊、血凝塊堵塞等情況發(fā)生，及時處理，以保持引流通暢。

2.2.2.3 “雙J管”護理 “雙J管”的留置主要為支撐與引流，有助于腎功能的恢復與保護，但是“雙J管”盤曲的結構可能會刺激輸尿管及膀胱黏膜，從而引起血尿，因此應注意指導患者改變體位時動作輕柔，避免劇烈活動，減少“雙J管”對黏膜的刺激及避免“雙J管”出現(xiàn)異位。另一方面，因“雙J管”的留置使得患者膀胱、輸尿管的抗返流機制消失，容易發(fā)生尿液逆流引起感染，應當一方面注意保持引流通暢，指導患者手術后盡早改為半臥位，同時注意防止血塊、結石等引起的堵塞 ；另一方面指導患者多飲水，注意飲食，防止便秘、咳嗽等增大腹壓的情況發(fā)生。

2.2.3 并發(fā)癥的護理 a)出血：應注意觀察引流液顏色、性質及多少，如引流液顏色持續(xù)鮮紅且引流量逐漸增加，應及時夾閉造瘺管，造瘺管夾閉期間注意嚴密觀察患者是否出現(xiàn)腰部脹痛或者造瘺口滲血等情況，發(fā)現(xiàn)后及時上報醫(yī)生進行處置。b)感染：為防止感染發(fā)生術后應使用敏感抗生素，指導患者多飲水，增加尿量以達到?jīng)_洗目的，注意保持引流管引流通暢并防止出現(xiàn)引流液倒流情況發(fā)生。c)漏尿：漏尿多為尿管或引流管引流不暢所致，手術后護理人員注意觀察引流管引流情況及造瘺口覆蓋的紗布情況，防止引流管扭曲、折疊，防止血凝塊、結石等堵塞引流管，詢問患者有無腰部脹痛，引流不暢時應及時進行擠壓或沖洗，必要時通知醫(yī)生。d)周圍器官的損傷：多由術中穿刺不當所致，護理人員在手術后觀察患者的呼吸情況，注意有無呼吸困難、胸痛等癥發(fā)生，同時注意觀察患者腹部體征，觀察患者有無腹肌緊張、腹痛等情況發(fā)生，如有上述癥狀發(fā)生及時通知醫(yī)生處置。

2.3 出院護理

出院時為患者準備聯(lián)系卡片，記錄好患者主管意識、責任護士、手術時間、拔管時間、聯(lián)系電話等，并建立患者隨訪等級，以便進行隨訪及提醒患者拔管時間。對患者的疾病預防及處理知識進行評估，指導患者多飲水，避免憋尿，保證每日尿量約2 000 mL，可以減少感染并降低尿內(nèi)溶質濃度，減少結石再次形成，多食蔬菜、水果，避免發(fā)生便秘，防止尿液逆流引發(fā)感染。指導患者避免劇烈活動以防止“雙J管”滑落。指導患者每日注意觀察尿液的顏色、性質，如發(fā)生異常及時來醫(yī)院就診。告知患者出院后1月，拔除“雙J管”。對患者的滿意度及護理工作的不足之處進行調(diào)查，以便日后的改進。

2.4 觀察指標

觀察患者經(jīng)無縫隙護理干預后，患者滿意度情況，采用本院自制的護理滿意度調(diào)查表對患者進行調(diào)查，以>90分為非常滿意，81～90分為滿意，71～80分為基本滿意，<70分為不滿意，護理滿意率=非常滿意率+滿意率+基本滿意率。

3 結果

本組患者經(jīng)無縫隙護理后均治愈出院，全部術后并發(fā)癥均得到及時觀察處理，采用護理滿意度調(diào)查表調(diào)查，非常滿意患者18例，滿意患者6例，護理滿意度100%。

4 討論

目前的護理模式由于面臨不同單元的配合， 不同空間的轉換， 可能會引發(fā)一系列由于交接不當或人員轉換而導致的問題。無縫隙護理是近年來所倡導的一種護理服務理念，相比于普通護理方法來說，可以從入院就為患者提供一系列整體性、連續(xù)性的護理服務，以患者為中心，從患者生理、心理、術后的管路、并發(fā)癥等各方面提供無縫隙的護理服務，盡可能的消除導致護理出現(xiàn)疏漏的因素以及影響患者手術治療效果的因素，并通過不斷查找護理服務過程中所出現(xiàn)的漏洞來及時消除服務不足問題，以提高服務質量[4，5]。無縫隙護理強調(diào)以患者為中心，不僅集合了傳統(tǒng)護理的技術優(yōu)勢， 還保證了患者在診療中護理的完整性和連續(xù)性，大大降低了由于醫(yī)護交接引起的并發(fā)癥， 以及由于空間轉換引起的不良情緒。本次研究也證實了無縫隙護理的優(yōu)越性。本次研究作為回顧性總結，初步總結了無縫隙護理在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結石治療中的作用，下一步應對無縫隙護理在治療中的具體作用進行分析，并開展進一步的機制研究。