(鶴壁煤業(yè)集團(tuán)有限公司總醫(yī)院 ，河南 鶴壁 453000)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是因多種原因所致子宮內(nèi)膜基底層損傷，并導(dǎo)致宮腔部分或全部粘連的癥狀。IUA臨床上通常表現(xiàn)出腹痛、閉經(jīng)和月經(jīng)過少等，是導(dǎo)致繼發(fā)性不孕的重要誘因[1，2]。近年來其發(fā)病率逐漸升高，且發(fā)病年齡減小，也越來越影響患者的生活質(zhì)量。人們對(duì) IUA 診斷和認(rèn)識(shí)隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及也日益深刻。但腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡粘連分離術(shù)治療宮腔粘連的療效鮮有報(bào)道。本研究以312例重度 IUA患者為研究對(duì)象，并在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡粘連分離術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011 年11 月 ～ 2014 年 11 月期間鶴壁煤業(yè)集團(tuán)有限公司總醫(yī)院收治的312 例經(jīng)確診為重度IUA患者為研究對(duì)象，在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡粘連分離術(shù)。其中290例患者術(shù)后隨訪資料完整，年齡22～42歲，平均(27.7±6.5)歲，病程 6個(gè)月 ～ 8 年。

1.2 手術(shù)方式

于月經(jīng)干凈后 3～6 d進(jìn)行手術(shù)，閉經(jīng)者擇期手術(shù)。術(shù)前灌腸 4 次、陰道沖洗 3 次。術(shù)前 3 h ，將400 μg的米索前列醇放置于陰道后穹隆?；颊呗樽砗笕“螂捉厥?。分別置入腹腔鏡、宮腔鏡，觀察子宮及雙側(cè)附件周圍組織粘連情況。在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下實(shí)施宮腔粘連分離手術(shù)，采用可連續(xù)灌注手術(shù)宮腔鏡，置鏡后用針狀電極劃開宮頸及宮腔粘連，宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)為分離完全標(biāo)志，可見雙側(cè)輸卵管開口，減少宮腔內(nèi)膜的損傷。環(huán)狀電極切除及切取粘連組織。將腹腔鏡的物鏡貼于子宮一側(cè)角漿膜上，取下光源，若可見宮腔鏡光亮，則說明宮底已薄，可終止手術(shù)。根據(jù)粘連部位不同選用不同形狀的節(jié)育器，兩側(cè)宮角粘連為主或中央型IUA者放置T形節(jié)育器，子宮兩側(cè)壁粘連為主的放置O形節(jié)育器。術(shù)后取相關(guān)組織送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療 48 h。術(shù)后第 1 天開始持續(xù)服用戊酸雌二醇 3 mg，tid。術(shù)后每月定時(shí)隨訪，囑患者行陰道B 超檢查以了解子宮內(nèi)膜厚度。根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況可酌情給于補(bǔ)佳樂、黃體酮膠丸等對(duì)癥治療，促使子宮內(nèi)膜增生、修復(fù)。在 3 個(gè)月內(nèi)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到 8 mm 及以上時(shí)且撤退出血量正常者即可停藥，患者3 個(gè)月后取出節(jié)育器，并同時(shí)行宮腔鏡檢查了解宮腔恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)術(shù)后患者月經(jīng)量變化及妊娠情況。術(shù)后每月行陰道超聲檢查以觀察子宮內(nèi)膜厚度，術(shù)后 3 個(gè)月行宮腔鏡檢查，對(duì)宮腔粘連者再次行粘連分離術(shù)。隨訪患者臨床癥狀及妊娠情況。根據(jù)患者經(jīng)期時(shí)所使用衛(wèi)生巾數(shù)量估算月經(jīng)量：若使用衛(wèi)生巾8～16片，則可視為月經(jīng)量恢復(fù)正?；蜉^術(shù)前明顯增多。術(shù)后隨訪 1 ～ 4 年，了解患者妊娠意愿、次數(shù)及結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)數(shù)資料均已百分比的形式表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果

290例宮腔鏡手術(shù)分離一次成功，術(shù)后宮腔再粘連10例，再次分離一次均成功，再粘連率3.4%(10/290)。

2.2 月經(jīng)變化及妊娠情況

290例患者中，月經(jīng)過少者183例，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常者173例(94.5%)，無變化者10例(5.5%)。290例患者中，繼發(fā)性閉經(jīng)者107例，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常者75例(70.1%)，月經(jīng)過少者13例(12.1%)，無變化者19例(17.8%)。290例患者術(shù)后妊娠210例(72.4%)。兩組患者在手術(shù)治療后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 IUA 形成的原因

生理情況下，宮腔前后壁緊貼，子宮內(nèi)膜保持完整。月經(jīng)時(shí)，子宮內(nèi)膜功能層剝脫，基底層仍保持完整，不會(huì)發(fā)生粘連。當(dāng)子宮內(nèi)膜受到外界因素?fù)p傷時(shí)則可能導(dǎo)致IUA的發(fā)生。人工流產(chǎn)或不適當(dāng)?shù)墓螌m等宮腔手術(shù)會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜基底層造成不可逆損傷，子宮難以恢復(fù)正常解剖和生理功能，繼而導(dǎo)致 IUA 發(fā)生，本研究中有248例(85.5%) 的IUA患者均有既往人工流產(chǎn)和刮宮術(shù)史。

3.2 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的意義

近年來，隨著宮腔鏡臨床應(yīng)用的廣泛普及，其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)也越來越凸出，并引起廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注。比如，子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切綜合征、出血和感染等均是臨床常見的宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥[3]。夏恩蘭等[4]學(xué)者研究顯示，宮腔鏡手術(shù)時(shí)發(fā)生子宮穿孔概率為0.5%～4%，特別對(duì)于IUA患者，行宮腔鏡粘連分離術(shù)時(shí)更容易發(fā)生子宮穿孔，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，會(huì)引起相當(dāng)嚴(yán)重的后果。既往多采用B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡粘連分離術(shù)，然而B超無法同時(shí)處理盆腔異常等情況，假如術(shù)中一旦發(fā)生子宮穿孔及其他周圍臟器損傷的情況，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。與此相比，腹腔鏡能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，從而盡早停止手術(shù)，減少創(chuàng)傷，若穿孔，還可行鏡下縫合[5]。本研究312例患者，術(shù)后獲得完整隨訪資料者 290 例，術(shù)后宮腔再粘連率3.4%。183例月經(jīng)過少者，術(shù)后月經(jīng)正常173例(94.5%)，無變化者10例(5.5%)。107例繼發(fā)性閉經(jīng)者，術(shù)后月經(jīng)正常75例(70.1%)，月經(jīng)過少13例(12.1%)，無變化19例(17.8%)。290例患者術(shù)后妊娠154例(53.1%)。說明宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療IUA的成功率高，術(shù)后再發(fā)粘連率很低，大部分患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，且能正常受孕。

綜上所述，腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡粘連分離術(shù)治療宮腔粘連成功率高，術(shù)后再發(fā)粘連率低，是一個(gè)有價(jià)值的、值得推廣的治療IUA的方法。