高 偉，白祥軍

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)傷成為重大的健康問題。在中國(guó)，每年與創(chuàng)傷相關(guān)的死亡人數(shù)占到了所有死亡人數(shù)的10%，其中45歲(作為社會(huì)勞動(dòng)力主體)以下死者中創(chuàng)傷占2/3，因創(chuàng)傷導(dǎo)致的傷殘人數(shù)更多，給社會(huì)、家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

和平時(shí)期，道路交通傷與高處墜落傷等高能量損傷是創(chuàng)傷的主要致傷因素，造成多發(fā)傷和嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生率高，救治難度大，致死率和致殘率居高不下。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的創(chuàng)傷致死率要高1倍[1]。而缺少一個(gè)完善有效的創(chuàng)傷救治體系是導(dǎo)致這種差距的重要原因之一。高效的創(chuàng)傷救治體系對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響比醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)更重要。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，完善的創(chuàng)傷急救體系使創(chuàng)傷的總體死亡率降低15%[2]。創(chuàng)傷中心是創(chuàng)傷救治體系的核心和基石，不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心與院前急救系統(tǒng)共同構(gòu)成急救體系網(wǎng)絡(luò)。在創(chuàng)傷發(fā)生后第一時(shí)間(黃金1h)，將傷者送至合適的創(chuàng)傷中心，讓傷者能得到及時(shí)、有效的救治，不僅能大幅度減少創(chuàng)傷患者的早期死亡，也能明顯降低創(chuàng)傷后膿毒癥和感染發(fā)生率[3-4]。筆者本文就創(chuàng)傷中心的國(guó)內(nèi)外概況和國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀作一簡(jiǎn)單綜述，展望創(chuàng)傷中心在國(guó)內(nèi)的發(fā)展。

1 國(guó)內(nèi)外發(fā)展概況

全球第一家創(chuàng)傷中心于1941年在英國(guó)伯明翰建立，隨后的60年代，Cowley在馬里蘭大學(xué)建立了美國(guó)的第一個(gè)創(chuàng)傷中心，命名為休克創(chuàng)傷中心。1971年，美國(guó)伊利諾伊州率先成立了區(qū)域創(chuàng)傷救治體系。之后，德國(guó)、法國(guó)、澳大利亞也紛紛建立了各自的以創(chuàng)傷中心為基礎(chǔ)的救治體系。

一項(xiàng)發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究[5]表明，相較于非創(chuàng)傷中心醫(yī)院，在創(chuàng)傷中心救治的創(chuàng)傷患者病死率可降低25%。此外，另有研究[6-8]指出，在創(chuàng)傷中心治療的傷者，ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間縮短，傷后急性呼吸窘迫綜合征、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥相應(yīng)減少，傷后再次入院率降低。創(chuàng)傷患者恢復(fù)加快，也降低了費(fèi)用，具有良好的社會(huì)成本效益比。

在中國(guó)，20世紀(jì)90年代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立的學(xué)科。主要原因是中國(guó)醫(yī)學(xué)的三級(jí)學(xué)科分科創(chuàng)建于20世紀(jì)80年代左右，并一直沿用至今。源于早年我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較慢，汽車工業(yè)發(fā)展較晚，在20世紀(jì)90年代之前，創(chuàng)傷多以低能量損傷為主，臨床表現(xiàn)為單處的損傷，以局部為主，全身反應(yīng)不重，創(chuàng)傷患者由?？剖罩?，包括普外科、神經(jīng)外科和骨科等。而隨著時(shí)代的發(fā)展，至20世紀(jì)80年代改革開放，工業(yè)、建筑業(yè)發(fā)展，汽車逐漸進(jìn)入家庭，高能量創(chuàng)傷患者越來(lái)越多，早期的創(chuàng)傷救治模式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床的需求。創(chuàng)傷外科正是在這樣的情況下萌芽并發(fā)展壯大。1994年，首屆全國(guó)多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議在鄭州召開，可以看到20余年前，對(duì)創(chuàng)傷的救治，在學(xué)術(shù)界尚未達(dá)成共識(shí)，可以說中國(guó)的創(chuàng)傷救治一直在模仿和探索中前行[9]。時(shí)至今日，創(chuàng)傷外科仍尚未形成獨(dú)立的體系，在教育部及衛(wèi)計(jì)委的外科學(xué)三級(jí)學(xué)科中，仍未被列入。幸運(yùn)的是，在王正國(guó)院士、裘法祖院士等指引下[10-11]，經(jīng)過近30年的發(fā)展，我國(guó)的創(chuàng)傷救治水平得到長(zhǎng)足進(jìn)步。但整體上來(lái)說，還存在以下的問題：(1)急救網(wǎng)絡(luò)覆蓋不均衡，大多數(shù)地區(qū)存在不同程度的急救網(wǎng)絡(luò)劃分不合理，急救到達(dá)時(shí)間長(zhǎng)，院前與院內(nèi)急救環(huán)節(jié)斷鏈等。(2)創(chuàng)傷患者的救治在絕大多數(shù)醫(yī)院還是多學(xué)科會(huì)診模式，院內(nèi)救治時(shí)間拖延，重局部輕整體，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，?？凭戎瓮魂P(guān)注了?？魄闆r，而忽視了由創(chuàng)傷造成的全身情況不穩(wěn)定，甚至造成嚴(yán)重的漏診后果，尤其是復(fù)雜創(chuàng)傷患者常常難以決策或決策錯(cuò)誤，喪失了最佳救治時(shí)間。(3)創(chuàng)傷救治的準(zhǔn)入門檻低，不同級(jí)別醫(yī)院創(chuàng)傷診治范圍不明確，基層醫(yī)院創(chuàng)傷患者多，而創(chuàng)傷救治不規(guī)范，常常喪失了最佳救治時(shí)間，尤其對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷救治不利。即使基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，也同樣存在不同級(jí)別醫(yī)院間的轉(zhuǎn)診未形成制度，轉(zhuǎn)診往往建立在醫(yī)生個(gè)人之間聯(lián)系的基礎(chǔ)上或由家屬自行選擇等問題，造成救治脫節(jié)和資源浪費(fèi)。(4)沒有創(chuàng)傷專業(yè)化培訓(xùn)的醫(yī)生，常常依賴于各個(gè)科室的值班人員，而值班人員大多數(shù)是年輕醫(yī)生，創(chuàng)傷救治經(jīng)驗(yàn)不夠，對(duì)單發(fā)傷尚能勝任，對(duì)嚴(yán)重復(fù)雜患者或合并傷患者，就會(huì)能力不夠。

2 中國(guó)創(chuàng)傷中心的現(xiàn)狀

前文提到存在的問題，業(yè)內(nèi)人士在多年前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，“創(chuàng)傷中心”這一概念也隨之被引入國(guó)內(nèi)。筆者檢索的文獻(xiàn)中[12]，最早是1997年的《國(guó)外醫(yī)學(xué)》雜志上的一個(gè)關(guān)于美國(guó)創(chuàng)傷中心的摘要介紹。其后，國(guó)人紛紛撰文介紹了美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)、俄羅斯等國(guó)家創(chuàng)傷中心的情況。

我國(guó)目前的創(chuàng)傷救治模式主要是以下三類：(1)由急診/創(chuàng)傷外科主導(dǎo)的一體化綜合救治；(2)多學(xué)科合作的創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)救治；(3)?？茷橹鞯亩鄬W(xué)科會(huì)診模式。前兩者可以視為一類“創(chuàng)傷中心”的救治模式，其具備“嚴(yán)重創(chuàng)傷集中病房收治”和“實(shí)體化的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)”的特征，與歐美等成熟的創(chuàng)傷中心相比，對(duì)于創(chuàng)傷患者的救治是成功的，不論是救治結(jié)局，還是并發(fā)癥的發(fā)生，在文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)報(bào)告中，與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的救治效率差距不大，但在其他方面仍存在較大的差距，且缺乏統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。而第三種模式是國(guó)內(nèi)沿襲下來(lái)的傳統(tǒng)模式，迄今仍在大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行，在部分醫(yī)院確定下來(lái)是神經(jīng)外科或骨科牽頭，臨床救治效果還不錯(cuò)，但仍存在極大的不足，缺少真正的創(chuàng)傷外科醫(yī)生，醫(yī)生的整體救治理念匱乏，?？崎g會(huì)診拖沓等等屢見不鮮；更有許多醫(yī)院，創(chuàng)傷患者的收治沒有統(tǒng)一、規(guī)范的制度，收治?？埔钥梢姷闹貍麨橐罁?jù)，往往因?yàn)槎鄬W(xué)科的會(huì)診、轉(zhuǎn)科或傷病救治的矛盾而喪失最佳的救治時(shí)機(jī)。更有甚者，因?yàn)閷？频膫椴恢兀骺葡嗷ネ普?，?dǎo)致嚴(yán)重的后果。

創(chuàng)傷救治有其獨(dú)特性，急診醫(yī)療體系不能完全代替，創(chuàng)傷中心的建設(shè)是創(chuàng)傷急救體系的基本組成和重要一環(huán)。創(chuàng)傷中心的建設(shè)是一個(gè)系統(tǒng)工程，涵蓋頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)院、人員的配備，支持與規(guī)劃，各種制度，質(zhì)量保證與可持續(xù)發(fā)展等等。遺憾的是，中國(guó)的創(chuàng)傷中心起步于20世紀(jì)90年代左右，早期發(fā)展緩慢，以武漢同濟(jì)醫(yī)院、重慶大坪醫(yī)院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院為代表的單創(chuàng)傷中心，缺乏創(chuàng)傷救治體系建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)，加之各地醫(yī)療水平參差不齊，創(chuàng)傷中心的建設(shè)僅流于書面。在現(xiàn)階段看來(lái)，中國(guó)創(chuàng)傷中心的建設(shè)還存在以下困境：(1)缺乏頂層的設(shè)計(jì)，創(chuàng)傷中心應(yīng)輻射一定范圍的周邊地區(qū)，是區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系的重要一環(huán)，要杜絕基層醫(yī)院超范圍的收治或不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，醫(yī)療管理部門需要更深層的介入；(2)創(chuàng)傷外科絕不等同于創(chuàng)傷中心。創(chuàng)傷中心的建設(shè)需要醫(yī)院的行政管理部門及全院的醫(yī)療部門共同的參與，其涵蓋有基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)施配備及分布，急診科、檢驗(yàn)科、放射科、輸血科、麻醉科、手術(shù)室、ICU等多科室與創(chuàng)傷外科醫(yī)師的有效協(xié)作；(3)創(chuàng)傷中心的人才梯隊(duì)培養(yǎng)受限于目前的學(xué)科分科制度，醫(yī)護(hù)人員在學(xué)習(xí)、深造、職稱晉升等各方面缺乏依托，且培養(yǎng)周期較其他?？泼黠@延長(zhǎng)。

3 展望

中國(guó)地域遼闊，各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差別很大，伴隨的醫(yī)療救治水平也是參差不齊，加之地形多樣，人口密度不一，地方政府決策與參與程度不同，中央政府設(shè)計(jì)與管理缺失等，造成創(chuàng)傷中心的建設(shè)相較于我國(guó)的創(chuàng)傷救治水平，明顯滯后。美國(guó)模式與德國(guó)模式也存在較大的區(qū)別，怎樣建設(shè)中國(guó)自己的創(chuàng)傷中心，建立中國(guó)的創(chuàng)傷中心評(píng)價(jià)體系，是擺在我們這代創(chuàng)傷醫(yī)師面前的問題，也是挑戰(zhàn)與機(jī)遇。筆者認(rèn)為，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，吸取歐美國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，中國(guó)的創(chuàng)傷中心建設(shè)，核心是創(chuàng)傷急救，對(duì)多發(fā)傷和創(chuàng)傷危重癥的一體化綜合救治。一體化救治模式最適合多發(fā)傷患者，其應(yīng)該涵蓋院前、急診科、手術(shù)室、創(chuàng)傷ICU(TICU)、普通病房、康復(fù)中心等創(chuàng)傷救治的全過程，由一支構(gòu)成穩(wěn)定的專業(yè)化創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)傷員救治的每一個(gè)環(huán)節(jié)[13]。大的方針是依托現(xiàn)存的醫(yī)院分級(jí)體系，結(jié)合地域特點(diǎn)，仿效歐美，建設(shè)中國(guó)創(chuàng)傷中心三級(jí)分級(jí)制度[14]，統(tǒng)一創(chuàng)傷中心評(píng)審及指標(biāo)體系[15]，對(duì)各級(jí)創(chuàng)傷中心的職責(zé)和它們之間的關(guān)系作出制度性的規(guī)定。總體原則：對(duì)不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心必須具備的救治能力、醫(yī)療設(shè)施和人員條件，制定非常詳細(xì)的規(guī)定；強(qiáng)調(diào)高等級(jí)的創(chuàng)傷中心不僅要進(jìn)行創(chuàng)傷救治，還要承擔(dān)創(chuàng)傷相關(guān)的臨床與基礎(chǔ)研究、創(chuàng)傷外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)、在所在地區(qū)展開衛(wèi)生宣教任務(wù)；強(qiáng)調(diào)不同等級(jí)的創(chuàng)傷中心之間應(yīng)建立制度化聯(lián)系，以利于患者的轉(zhuǎn)運(yùn)。創(chuàng)傷中心的建立與建設(shè)是基于現(xiàn)有的醫(yī)療條件與水平，結(jié)合人口地域分布，甄選出合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以承擔(dān)所在地區(qū)的創(chuàng)傷救治，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷和群體創(chuàng)傷的醫(yī)療任務(wù)。創(chuàng)傷中心不是每個(gè)醫(yī)院都需要成立，但一個(gè)合格的創(chuàng)傷中心，有著特定的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制。不同級(jí)別的創(chuàng)傷中心，具備的條件可以有差距，但仍應(yīng)該包含以下幾大要素：基本條件與資質(zhì)；院前急救與院內(nèi)綠色通道的整合；對(duì)創(chuàng)傷患者的評(píng)估與救治；持續(xù)改進(jìn)；培訓(xùn)與教育。

創(chuàng)傷一體化已是發(fā)展的主流趨勢(shì)，但全國(guó)普及創(chuàng)傷一體化救治模式也不現(xiàn)實(shí)。因?yàn)閯?chuàng)傷一體化救治需要大規(guī)模的場(chǎng)地、設(shè)備和高水平的人員和技術(shù)。基層醫(yī)院承受如此大投入有實(shí)際困難，也是對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)；另外還需要協(xié)調(diào)創(chuàng)傷外科與各?？崎g的專業(yè)配合和利益矛盾，特別是創(chuàng)傷作為基層醫(yī)院外科住院患者的主要病種，該問題可能更為嚴(yán)峻，有影響醫(yī)院正常運(yùn)作的風(fēng)險(xiǎn)。單個(gè)的創(chuàng)傷中心水平不足以提升整個(gè)區(qū)域的救治能力。創(chuàng)傷中心應(yīng)該是系統(tǒng)性統(tǒng)籌建設(shè)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域性分級(jí)救治[16]，形成一個(gè)覆蓋大中城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治網(wǎng)絡(luò)。上下級(jí)協(xié)作、轉(zhuǎn)診與指導(dǎo)達(dá)成協(xié)議。創(chuàng)傷中心的建設(shè)絕不是一蹴而就，暫時(shí)也很難一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)推行，各地可以結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，建設(shè)相應(yīng)級(jí)別的創(chuàng)傷中心。貴州省興義市人民醫(yī)院已經(jīng)做出了進(jìn)一步的工作成果[17]。

創(chuàng)傷中心人才培養(yǎng)和培訓(xùn)也是未來(lái)的重點(diǎn)工作。創(chuàng)傷中心建設(shè)與創(chuàng)傷一體化救治都要求有專職的創(chuàng)傷外科醫(yī)師。但現(xiàn)狀是創(chuàng)傷學(xué)科和醫(yī)師的發(fā)展面臨諸多困難，比如學(xué)科定位尷尬.人才流失嚴(yán)重、培養(yǎng)周期長(zhǎng)且難度大，醫(yī)師從業(yè)因培養(yǎng)周期長(zhǎng)而收益不如其他?？漆t(yī)師等。筆者的建議：(1)明確創(chuàng)傷專業(yè)學(xué)科地位，為人才培養(yǎng)提供平臺(tái)。醫(yī)院管理層應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策給予扶持，完善激勵(lì)機(jī)制，穩(wěn)定學(xué)科隊(duì)伍。(2)規(guī)范創(chuàng)傷救治體系，有利于創(chuàng)傷學(xué)人才的系統(tǒng)化、規(guī)范化培養(yǎng)。依據(jù)地區(qū)創(chuàng)傷救治需求和醫(yī)院軟硬件條件建立分級(jí)救治制度，使人才培養(yǎng)更具針對(duì)性。(3)建立培訓(xùn)和考核機(jī)制，提高創(chuàng)傷救治人員的專業(yè)能力。制定我國(guó)創(chuàng)傷救治指南，推行類似美國(guó)高級(jí)生命支持訓(xùn)練課程(ATLS)的培訓(xùn)項(xiàng)目，設(shè)立創(chuàng)傷救治技術(shù)等級(jí)考試等評(píng)價(jià)體系。由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)倡導(dǎo)的“中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)” (China trauma care training,CTCT)于2016年下半年啟動(dòng)，至今1年半的時(shí)間，在全國(guó)近20個(gè)省、自治區(qū)和直轄市舉辦了30余站，成為一些地區(qū)創(chuàng)傷中心從業(yè)人員的標(biāo)準(zhǔn)化課程，得到廣泛認(rèn)可，并將繼續(xù)推行下去，最終創(chuàng)建創(chuàng)傷救治體系的“中國(guó)模式”[18]。

4 結(jié)語(yǔ)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《突發(fā)事件緊急醫(yī)學(xué)救援十三五規(guī)劃(2016-2020年)》，以及《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020)》，都明確提出了建設(shè)創(chuàng)傷中心已成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的重要內(nèi)容之一。借著政策的東風(fēng)，借鑒國(guó)際先進(jìn)的創(chuàng)傷救治體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，構(gòu)建具有法律效應(yīng)的創(chuàng)傷分級(jí)救治體系，嚴(yán)格規(guī)范各級(jí)創(chuàng)傷中心的準(zhǔn)入制度、硬件要求、院內(nèi)創(chuàng)傷救治運(yùn)行模式，并根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重度制定分級(jí)救治規(guī)范，是現(xiàn)階段提高創(chuàng)傷救治水平的有效途徑和方法?？梢钥吹?，創(chuàng)傷中心的建設(shè)在我國(guó)各地正在蓬勃發(fā)展，建立創(chuàng)傷中心及其規(guī)范化管理制度，將有助于推動(dòng)我國(guó)各級(jí)醫(yī)院創(chuàng)傷救治工作的進(jìn)一步發(fā)展，提高創(chuàng)傷救治水平，為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供更好的衛(wèi)生服務(wù)保障。

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