(山西職工醫(yī)學院附屬醫(yī)院 山西省肛腸醫(yī)院，山西 太原 030012)

為減少手術(shù)對肛門直腸周圍肌肉組織的損傷，保護肛門功能及肛周皮膚的完整性[1]，同時能一次性治愈高位復(fù)雜肛瘺，筆者從2015年12月～2016年3月間，采用高位掛線曠置引流療法治療高位復(fù)雜性肛瘺36例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例高位復(fù)雜肛瘺中，男28例，女8例；年齡20～30歲4例，31～40歲9例，41～50歲11例，51～60歲9例，60歲以上3例；內(nèi)口位于肛直環(huán)以上的6例，內(nèi)口位于齒線以上、肛直環(huán)以下的30例；外口有兩個的19例，外口有三個及以上的17例。其中23例為肛周膿腫破潰或行切開排膿術(shù)后所遺留，其余13例為首次發(fā)病入院。所有患者臨床診斷均符合1975年衡水全國肛腸學術(shù)會議制定的診斷標準[2]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前常規(guī)檢查血系列、凝血系列、生化系列、傳染病系列、肛周及直腸腔內(nèi)彩超等，部分患者需做碘油造影檢查。常規(guī)備皮，清潔灌腸。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)腰麻麻妥后，患者取截石位，肛周常規(guī)消毒，鋪單，消毒肛管直腸。用探針探查明確判斷出主管道與支管的走行，同時確定內(nèi)口的位置[3]，必要時可用亞甲藍染色法幫助確定內(nèi)口位置。內(nèi)口位于肛直環(huán)以下的，可用手術(shù)刀沿探針切開部分瘺管，并將低位支管外口一并切除，刮勺徹底清除瘺道內(nèi)腐敗組織，因瘺道與內(nèi)口間所跨肌肉組織較多，可給于橡皮筋掛線，緩慢切割，以保證肛門功能及外觀，對走行位置較高的管腔，可在管腔頂端與直腸腔內(nèi)人為穿通，并用5～10根10號絲線虛掛于此，盡量剔除管道內(nèi)管壁及腐敗組織；內(nèi)口位于肛直環(huán)以上的，則直接用10號絲線自內(nèi)口處與直腸腔內(nèi)虛掛即可，同時對支管道進行切開清創(chuàng)或橡皮筋掛線。修剪創(chuàng)面及創(chuàng)緣，盡量保證引流通暢，嚴密止血，各創(chuàng)面用油紗條填充放置，無菌紗布加壓固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)控制飲食2～3 d，靜點抗菌藥物3～5 d，每日給于甲硝唑注射液創(chuàng)面沖洗及換藥。術(shù)后7～10 d后開始將絲線逐漸抽出，一般每周抽出1～2根，具體視管腔填充程度而定，直至最后全部抽出后，創(chuàng)面已近完全愈合。

1.3 療效標準

痊愈 肛瘺內(nèi)外口完全閉合，開放創(chuàng)面完全修復(fù)，周圍組織無炎性反應(yīng)及分泌物，隨訪半年以上無復(fù)發(fā)。未愈：肛瘺內(nèi)外口處未完全閉合，仍有炎性反應(yīng)及分泌物流出或3個月內(nèi)復(fù)發(fā)的。

2 結(jié)果

36例患者中35例一次性治愈，1例患者在住院期間因外部創(chuàng)面生長過快，影響引流，給于二次擴創(chuàng)手術(shù)后也痊愈出院。療程35～60 d，平均45 d，術(shù)后隨訪0.5～1.5年，均無復(fù)發(fā)，且無肛門外觀明顯變形及肛門失禁等后遺癥。

3 討論

肛瘺是由于肛腺感染引起的一種特定的疾患，是臨床較為常見的一種疾病，一般不能自愈，目前其根本的治療方法仍是手術(shù)[4]。而高位復(fù)雜肛瘺因其感染管腔位置達外括約肌深部以上、內(nèi)口位置較高、外口較多、支管穿行范圍較大等特點，使得高位復(fù)雜肛瘺的手術(shù)治療一直是肛腸科醫(yī)生較為棘手的難題[5]。因為如徹底切除感染管腔及內(nèi)口，肛直環(huán)及肛門部括約肌損傷較大，容易導(dǎo)致肛門完全或不完全性失禁、肛門直腸瘢痕性狹窄、肛門外觀畸形等嚴重后遺癥；而單純處理內(nèi)口及低位的感染管道，位置較高的管腔引流不暢，肉芽無法完全填充，極易長成空腔，容易再次感染復(fù)發(fā)，增加病患的痛苦。高位掛線曠置引流術(shù)是在我國傳統(tǒng)掛線術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來的術(shù)式，利用絲線虛掛起引流的作用，并能刺激局部組織增生，達到肉芽組織完全填充的效果，既解決了高位管腔不易愈合的難題，同時也保證了肛門部肌肉尤其是肛直環(huán)的完整，避免了因損傷較大而導(dǎo)致的肛門失禁等嚴重后遺癥。

本術(shù)式手術(shù)成功的關(guān)鍵取決于對內(nèi)口及高位管腔的處理和術(shù)后創(chuàng)面換藥。內(nèi)口的處理是治愈肛瘺的關(guān)鍵一步。對于內(nèi)口位置較低的，可直接切開低位感染管道或用傳統(tǒng)的橡皮筋掛線方法行慢性切開，高位管腔行高位人為造口絲線曠置引流；內(nèi)口位置較高位于肛直環(huán)以上的，則直接從內(nèi)口處用絲線虛掛的方法來使感染管腔內(nèi)的壞死組織及感染物質(zhì)順利引流排出，同時絲線還可以刺激肉芽組織的增生，促進創(chuàng)面愈合。術(shù)后必須重視創(chuàng)面沖洗換藥，每日便后用中藥坐浴、熏洗完畢后，應(yīng)用甲硝唑注射液反復(fù)沖洗各創(chuàng)面，并用絡(luò)合碘棉球進行擦拭消毒，以防止分泌物聚集于管腔內(nèi)；清潔消毒后，要將涂有祛腐生肌膏的油紗條放入各創(chuàng)面內(nèi)，放置時要避免創(chuàng)面腔內(nèi)填塞過緊過多，以免影響局部血液循環(huán)和肉芽組織的生長。術(shù)后7～10 d左右開始逐漸抽出絲線，隨著管腔內(nèi)肉芽組織的填充，一般1周抽出1～2根，直至痊愈?；謴?fù)過程中，如肉芽組織過高或外部創(chuàng)面皮膚生長過快，應(yīng)行局部修剪，預(yù)防肉芽虛長、橋形愈合等影響創(chuàng)面愈合情況的發(fā)生。

目前國內(nèi)治療高位復(fù)雜肛瘺的方法不少，開展的術(shù)式也都是以盡量保留肛門部肌肉、減少損傷、保證肛門功能為首要目的的。筆者采用高位掛線曠置引流術(shù)治療高位復(fù)雜肛瘺的方法取得了較為滿意的效果，值得在臨床上進行推廣。