廣東省東莞市虎門中醫(yī)院（523900）梁偉玲

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016年1月～2017年6月在我院行剖宮產(chǎn)分娩的396例患者的臨床資料進行回顧性分析，其中10例患者發(fā)生術(shù)后切口愈合不良，發(fā)生率約為2.5%。年齡20～38歲，妊娠35～41+周，其中急診手術(shù)6例，擇期手術(shù)4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 在10例切口愈合不良的患者中，有4例患者術(shù)后發(fā)生體溫升高情況，術(shù)后一周內(nèi)切口表現(xiàn)出紅腫、硬結(jié)，伴有灼熱感和疼痛感，有膿性分泌物，將4例患者的分泌物進行細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)其中2例患者的分泌物中有細菌生長，另2例雖無生長的細菌，但其切口有紅腫，硬結(jié)，因此可初步判定4例患者均發(fā)生了切口感染；6例患者術(shù)后體位正常，但是切口處有淡紅色、黃色滲出液出現(xiàn)，取分泌物做細菌培養(yǎng)無細菌生長，內(nèi)見漂浮脂肪滴，考慮為切口脂肪液化，予消毒后鑷子探查，可見皮下空腔，淡紅色滲液或黃色滲液淤積，將皮膚擴開后發(fā)現(xiàn)皮下脂肪已經(jīng)失去新鮮度，且局部已達腹直肌前鞘層。

1.3 診斷標準 愈合不良診斷標準需以衛(wèi)生部門頒發(fā)的試行《醫(yī)院感染診斷標準》相關(guān)內(nèi)容為依據(jù)，其中乙級、丙級均可視為愈合不良。乙級表現(xiàn)為切口部分紅腫和硬結(jié)，局部有滲液及血腫情況，丙級表現(xiàn)為切口化膿，依據(jù)院感最新診斷標準：即使細菌培養(yǎng)無細菌生長，但有發(fā)熱，切口有紅腫，硬結(jié)，均診斷為切口感染。

2 結(jié)果

對本組10例術(shù)后切口愈合不良患者進行體溫檢測，其中4例體溫超過38℃，另6例體溫正常。經(jīng)檢測，Hb水平未超過90g/L的患者有3例，胎膜早破2例，妊娠合并糖尿病1例（伴肥胖癥），重度子癇前期并雙胎妊娠1例（伴低蛋白血癥），試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)并手術(shù)時間大于1小時3例。處理方式需以傷口大小為依據(jù)進行不同處理，以在最短的時間內(nèi)促進患者切口愈合。小傷口患者處理過程中首先需要拆線，將非新鮮組織切除，并使用雙氧水及甲硝唑、慶大霉素等沖洗，堅持每天換藥，使用紗條引流，創(chuàng)面新鮮后，在其切口中填塞白糖，使用蝶形膠帶實施拉合處理，在進行微波照射治療。大傷口患者拆線后處理壞死組織并引流，直至切口內(nèi)無其他異常分泌物，等待肉芽長出后進行二次縫合，定期換藥，術(shù)后8～9d拆線，徹底清除切口內(nèi)的線頭。最后縫合，拆線后均獲滿意效果。

3 討論

3.1 與剖宮產(chǎn)腹部切口愈合不良的相關(guān)因素 術(shù)前相關(guān)因素，為潛在的高危因素，包括：糖尿病血糖控制不佳、肥胖癥腹壁脂肪過厚、嚴重貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、產(chǎn)程延長、全身感染、激素治療等。有報道稱與剖宮術(shù)后腹部切口愈合不良有關(guān)的因素中肥胖居首位，可能因為肥胖者單位組織供血少，脂肪過厚，切割后易出現(xiàn)殘留脂肪島，加之縫合難免出現(xiàn)缺陷，切口張力大，皮膚愈合能力差，導(dǎo)致皮下脂肪液化。如果止血不良，還可出現(xiàn)皮下血腫形成。近幾年來，由于生活水平的提高，妊娠期糖尿病發(fā)生率明顯增高，如血糖控制不佳，容易造成切口感染，遷延不愈，甚至三期縫合。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中相關(guān)因素 手術(shù)時間，手術(shù)醫(yī)師的操作，手術(shù)室的消毒和手術(shù)者的術(shù)前洗手是防止術(shù)口感染的關(guān)鍵因素。①有相關(guān)研究已經(jīng)證實，手術(shù)用時長導(dǎo)致切口感染的風(fēng)險極高，一般來說剖宮產(chǎn)手術(shù)的正常用時在50～63min安全性更高，若用時延長60min可將術(shù)后感染風(fēng)險提升一倍。因手術(shù)時間因素引發(fā)的術(shù)后切口感染原因為，長時間暴露創(chuàng)面增加了與空氣接觸的時間，導(dǎo)致細菌不斷增加，局部抵抗力明顯降低。②術(shù)后出血量大或出血控制效果不佳也會造成術(shù)后切口感染，這是因為在一般情況下筋膜下血腫直接低于5cm時腫塊可被自然吸收，但是粘連風(fēng)險增加，若血腫直徑超過5cm，其極有可能發(fā)展為膿腫，進而引發(fā)感染。因該因素造成的感染特征表現(xiàn)為術(shù)后30d左右時，其筋膜下血腫破爛，膿腫經(jīng)由切口排出。③手術(shù)過程中縫針太淺、縫線拉斷、滑結(jié)、結(jié)扎太緊、止血不徹底、縫線撕裂筋膜容易造成的切口感染。④手術(shù)室環(huán)境及器械消毒不合格，導(dǎo)致細菌殘留，手術(shù)過程中醫(yī)護人員未遵循無菌操作原則等均可致切口感染幾率增加。

3.3 感染因素 剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的原因多為各種因素共同作用所致，妊娠晚期階段以及臨產(chǎn)后，孕婦生殖道自身具備的防御、自凈等功能受到損壞，因此產(chǎn)程時間長、頻繁檢查、貧血、陰道炎癥等情況會加重患者陰道內(nèi)的細菌繁殖，導(dǎo)致產(chǎn)婦極易發(fā)生院內(nèi)感染，造成切口愈合不良。這是由于剖宮產(chǎn)切口屬于清潔-污染型切口，再加上孕期身體素質(zhì)較差，增加了院內(nèi)感染的發(fā)生率，造成切口愈合不良。實踐證明剖宮產(chǎn)術(shù)后感染高于陰道分娩，試產(chǎn)過程中避免不必要的陰道檢查和肛門指診。手術(shù)中嚴格無菌操作，預(yù)防性使用抗生素，提倡圍術(shù)期使用抗生素，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。因此經(jīng)過研究后我們提倡，患者剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)在術(shù)前半小時內(nèi)或術(shù)中胎兒臍帶斷離后即刻合理應(yīng)用抗生素，這對于感染預(yù)防效果顯著。

經(jīng)過研究和調(diào)查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良的影響因素較多，但是掌握該手術(shù)指征，減少剖宮產(chǎn)率是降低術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率的基礎(chǔ)，此外，針對如何有效降低患者的切口愈合不良率需要做好下述工作：①孕期健康保健工作不能被忽視。②術(shù)前對患者存在的營養(yǎng)不良、貧血等癥狀進行及時糾正。③有陰道炎的孕婦應(yīng)及時局部用藥，產(chǎn)程中陰道檢查根據(jù)需要慎重選擇，對于難產(chǎn)的孕婦應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)，避免產(chǎn)程延長；胎膜早破者要嚴密觀察，及時處理，對體能消耗較大的孕婦，需要及時進行能量補充。④應(yīng)嚴格遵循無菌原則；手術(shù)操作技術(shù)應(yīng)精細，縫合嚴密，嚴禁反復(fù)縫合或縫合密度過高造成的局部血供異常以及組織壞死，但是也需要防止縫合密度過低造成無法有效止血。術(shù)中操作需要溫柔有效，以免粗暴操作對傷口造成不良影響。若患者是肥胖患者，存在傷口裂開風(fēng)險應(yīng)使用減張縫合術(shù)進行預(yù)防。⑤將手術(shù)時間盡量控制在可信區(qū)間內(nèi)。術(shù)后做好切口及周圍皮膚護理，保持敷料干燥，及時發(fā)現(xiàn)切口愈合不良征象，盡早拆除縫線，擴開切口，局部徹底清創(chuàng)、引流，二期縫合切口，可有效預(yù)防并使切口早期愈合。⑥關(guān)好手術(shù)室的門，保證室內(nèi)正壓通氣，室內(nèi)干凈整潔，醫(yī)護人員盡量不要多走動，嚴格控制手術(shù)室內(nèi)人數(shù)，并做好手術(shù)室、手術(shù)器械的消毒滅菌工作。手術(shù)者應(yīng)嚴格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行手消毒。⑦圍術(shù)期合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素可對預(yù)防切口感染具有重大意義。剖宮產(chǎn)術(shù)屬于類手術(shù)，手術(shù)感染主要是厭氧菌和需氧菌，G陽性球菌，G陰性桿菌。文獻報道，剖宮產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，可用必要的短療程，術(shù)前及術(shù)中用藥的方案具有更強的優(yōu)勢。

綜上所述，造成剖宮產(chǎn)術(shù)后切口感染的因素很多，故術(shù)前的保健，術(shù)中的精細操作，加強院感知識的培訓(xùn)和醫(yī)務(wù)人員的無菌操作，術(shù)后使用抗生素藥物是降低剖宮產(chǎn)術(shù)切中感染的重要方法。