張雙，張志文，姚遠(yuǎn)

長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

楊磊，陳世潔，吳明燦

荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北荊州434000

留守兒童顱腦外傷頻發(fā)，已成為其致殘的主要原因。本文總結(jié)2011年3月至2016年3月留守兒童顱腦外傷患者147例，占同期收治兒童顱腦外傷63.7%，現(xiàn)就其特點及救治策略結(jié)合文獻分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的2011年3月至2016年3月兒童顱腦外傷患者147例，其中男性87例，女性60例，男女之比為1.46:1。年齡1月～14歲，平均7.8歲。1月～3歲45例，4～6歲31例，7～10歲32例，11～14歲39例。顱腦損傷分型：輕型31例，中型62例，重型32例，特重型11例。顱腦外傷原因：車禍傷，高處墜落傷，跌倒摔傷，其他外傷原因包括人暴力歐擊或動物攻擊。

臨床表現(xiàn)：意識障礙者病例共116例，其中嗜睡42例，昏睡25例，昏迷38例。并發(fā)癥：癲癇發(fā)作21例，肢體偏癱19例，失語11例，合并有肢體骨折15例。胸腹腔臟器損傷19例，頸部傷8例。

影像學(xué)表現(xiàn)：患兒均在受傷后24h內(nèi)完成頭顱CT檢查，腦挫傷41例，硬膜下血腫38例，硬膜外血腫29例，顱骨骨折24例，顱底骨折9例，頭皮下血腫35例。

1.2 治療

入院后常規(guī)采取脫水降顱壓、消腫、預(yù)防癲癇等治療。本組中非手術(shù)治療病例83例，手術(shù)治療64例，行開顱血腫清除手術(shù)52例，氣管切開29例，行氣管插管13例。后期給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、理療、高壓氧及中藥等綜合治療。

2 結(jié)果與預(yù)后

出院后按GOS[1]分級：Ⅰ級(死亡)10例，Ⅱ級(植物生存)3例，Ⅲ級(重度殘疾)30例，Ⅳ級(中度殘疾)19例，Ⅴ級(良好)85例，隨訪時間3月～1年，平均7月。

3 討論

在我國農(nóng)村地區(qū)，越來越多的父母外出打工，他們中的大多數(shù)孩子交由家中的老人或親戚代為照顧，于是出現(xiàn)了“留守兒童”這個特殊的群體[2]。最近媒體報道顯示，農(nóng)村留守兒童外傷事件頻發(fā)，比例有增多趨勢。外傷事件中以顱腦外傷造成的后果最為嚴(yán)重，是兒童致死致殘的主要原因之一，特別是重型顱腦損傷。眾多外傷機制中，交通事故導(dǎo)致兒童顱腦外傷的比例最高，在這部分受傷兒童中，又以學(xué)齡兒童占比最高?？赡芘c學(xué)齡兒童活動范圍大有關(guān)、兒童的自身安全意識欠缺有關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)交通事故中與摩托車相關(guān)的事件較多，摩托車作為農(nóng)村出行的主要交通工具，駕駛者主動安全意識不強，加上兒童乘坐時沒有相應(yīng)的保護措施，受傷幾率大大增加。高處墜落和跌傷是導(dǎo)致兒童顱腦外傷的另一主要原因，主要發(fā)生于年齡偏小的兒童，主要是由于監(jiān)護人的責(zé)任心不強和照顧不到位[3]。從受傷的時間上看，假期和上學(xué)、放學(xué)途中兒童的顱腦外傷發(fā)生幾率較大，假期和上學(xué)途中兒童的活動范圍增大，農(nóng)村道路改造，機動車輛增加，都增加了兒童顱腦外傷事故的發(fā)生概率。

兒童顱腦外傷的臨床表現(xiàn)與成人相比有自身特點，主要與兒童顱腦結(jié)構(gòu)及受傷機制有關(guān)。兒童的顱骨較薄，彈性大，遭受外力后易變形，可形成凹陷性骨折，破碎的骨折片刺入顱內(nèi)。兒童顱底骨質(zhì)較平整，加上腦脊液對腦組織的緩沖作用，顱內(nèi)血腫多位于受力部位，而腦組織受到外傷后移位導(dǎo)致的對沖性損傷發(fā)生率低。交通事故和高處墜落造成的顱腦外傷多為加速性損傷，常表現(xiàn)為嚴(yán)重腦挫傷、硬膜下或硬膜外血腫、粉碎性顱骨骨折；同時多伴有其他部位損傷，例如頸部外傷、四肢骨折、腹腔臟器損傷、胸部外傷。跌倒造成的顱腦外傷相對較輕，主要臨床表現(xiàn)為頭皮下血腫、顱骨凹陷性骨折、硬膜外血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重的腦挫傷少見。

兒童血容量有限，受傷后傷口失血、頭皮下血腫，加上嘔吐等造成體液丟失，可出現(xiàn)不同程度的貧血和血容量不足，臨床上常表現(xiàn)為臉色蒼白，血壓低、脈搏、心率快、呼吸急等，血氣分析可快速了解血液中的血紅蛋白情況，還可判斷有無呼吸困難。血常規(guī)檢查如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白值明顯降低，達到輸血指征，應(yīng)積極輸血，糾正貧血。兒童的血容量和機體代償能力有限，輸液時應(yīng)注意膠體和晶體相結(jié)合，計算好總輸液量，控制輸液速度，以免引起心功能衰竭和肺水腫。兒童外傷后患兒外傷后意識不清，嘔吐頻繁，搶救過程中注意清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，呼吸道的血及分泌物可造成呼吸道梗阻，引起腦組織缺血缺氧，進一步加重腦組織損傷。由于小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完美，意識障礙可能與腦損傷不成正比，在決定是否采取手術(shù)治療時，不應(yīng)單純以意識障礙作為標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)結(jié)合頭顱CT檢查，明確顱內(nèi)有無血腫及血腫量、腦挫傷及水腫程度、中線移位、腦室腦池受壓等情況，必要時頭顱CT動態(tài)監(jiān)測，減少盲目手術(shù)探查帶給患兒的二次傷害。開顱手術(shù)指征：顱內(nèi)血腫有明顯的占位效應(yīng)，壓迫引起了神經(jīng)功能障礙；幕上血腫血腫量超過30mL；中線移位超過5mm，環(huán)池結(jié)構(gòu)顯示不清楚，應(yīng)積極性開顱手術(shù)，避免發(fā)生腦疝發(fā)生后引起的嚴(yán)重后果。

手術(shù)中的處理原則對于減少術(shù)后并發(fā)癥尤為重要。術(shù)前有貧血，應(yīng)積極備血，保證手術(shù)的安全；手術(shù)中切皮、銑下骨瓣等操作估計可能有明顯出血時，在排除開放性損傷的情況下可采取自體血回輸。手術(shù)中對于挫傷腦組織在減壓充分的情況下盡量予以保留，血腫清除后，是否去除骨瓣應(yīng)采取更為謹(jǐn)慎的態(tài)度?？紤]到患兒一旦去除骨瓣，術(shù)后長時間的顱骨缺失可能對患者身體康復(fù)及心理狀態(tài)會有影響。手術(shù)清除血腫，腦波動良好，腦壓稍高，可行骨瓣復(fù)位并采用浮動骨瓣；如腦壓高，腦組織平顱骨外板水平，則可采取帽狀腱膜下埋藏，待1～2月腦水腫消退后再行骨瓣復(fù)位，該方法簡單易行，縮短顱骨缺損時間，減少人工材料修補的不良反應(yīng)，且外觀滿意，有利于兒童的身心健康[4]。如手術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛腦挫傷、腦腫脹明顯，甚至有腦膨出表現(xiàn)，則需要及時去除骨瓣減壓。

兒童外傷后可能不同程度的意識障礙，或者意識清楚但無法準(zhǔn)確表達自己的不適，診療過程容易忽視其他部位的合并性損傷。這就要求醫(yī)生查體時除了觀察瞳孔、神經(jīng)功能是否正常外，還應(yīng)仔細(xì)觀察其他部位的體征，如有無頸椎損傷、肢體骨折、胸腔和腹部內(nèi)臟損傷等可能。肢體骨折后應(yīng)對受傷肢體進行固定制動，防止煩躁后肢體活動造成骨折斷端進一步位移引起二次血管和神經(jīng)的損傷，造成不可挽回的后果。胸腔和和腹部可行CT或床邊彩超檢查明確，必要可聯(lián)合骨科、普外科聯(lián)合處理。兒童神經(jīng)組織處于生長發(fā)育階段，腦組織周圍有較為豐富的側(cè)枝循環(huán)，血供代償能力好，部分損傷的神經(jīng)可以再生，神經(jīng)功能恢復(fù)迅速，后遺癥較成人少[5]。臨床治療中患者腦水腫消退后應(yīng)盡早行開展康復(fù)治療，包括促神經(jīng)再生藥物的合理使用，并可采取高壓氧、康復(fù)理療、針灸、肢體被動訓(xùn)練等措施，最大可能促進神經(jīng)功能恢復(fù)，因兒童后期身體繼續(xù)發(fā)育，往往最終恢復(fù)較成人要好[6]。

根據(jù)2005年全國人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全國留守兒童約5800萬人，其中14周歲以下的留守兒童約為4000萬左右。如何讓他們健康成長，如何完善兒童的安全教育，已經(jīng)成為一個社會問題，需要全社會的共同關(guān)注。本地區(qū)作為農(nóng)業(yè)大市，留守兒童安全問題尤為突出。監(jiān)護人的觀念和能力是影響兒童的關(guān)鍵因素，留守兒童的暫時監(jiān)護人多為老年人，觀念及文化水平低下，難以完成對兒童的臨時監(jiān)護工作。這時政府因積極作為，加強對于農(nóng)村學(xué)校基礎(chǔ)設(shè)施的投入，如校車等配備。學(xué)校在留守兒童的安全教育問題上發(fā)揮積極主導(dǎo)作用，應(yīng)承擔(dān)學(xué)校與家庭教育的雙重責(zé)任，利用現(xiàn)有的通訊條件，加強與家長的聯(lián)系和合作；只有全社會通力合作，家庭、學(xué)校、社會三位一體，為留守兒童構(gòu)筑一個良好的環(huán)境，減少相關(guān)外傷事件的發(fā)生。